医院病历管理规范范文

医院病历管理规范范文第一章总则第一条为规范医院病历管理工作，保障病历资料客观、真实、完整、安全，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据国家有关法律法规及卫生行政部门相关规定，结合本院实际，制定本规范。第二条本规范所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第三条本院各科室、所有医务人员以及涉及病历管理的相关部门和人员，均应遵守本规范。第四条病历管理遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，实行统一领导、分级负责、专人管理的制度。第二章管理组织与职责第五条医院成立病历质量管理委员会，由院领导、医务管理、质控、病案管理、护理管理及相关临床、医技科室负责人组成，负责全院病历管理工作的组织领导、制度制定、监督检查和质量评估。第六条医务管理部门是病历管理的职能部门，负责协调、指导、监督全院病历管理工作，组织病历书写规范的培训与考核，处理与病历管理相关的投诉和争议。第七条临床科室主任是本科室病历质量管理的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习和执行本规范，定期开展病历质量自查自纠工作，确保病历书写及时、规范、完整。科室应指定专人（通常为质控医师或护士长）负责本科室病历的日常质量管理和检查。第八条病案管理部门（或档案室）负责病历的回收、整理、编码、归档、保管、统计、借阅、复印及销毁等工作，确保病历资料的安全与完整。第九条全体医务人员应严格遵守病历书写规范和管理制度，认真、及时、准确、完整地书写病历，对病历的真实性、完整性负责。第三章病历的建立与书写要求第十条门（急）诊病历应在患者就诊时及时建立。初诊病历应记录患者基本情况、主诉、现病史、既往史、体格检查（主要阳性体征和有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果、诊断及处理意见、医师签名等。复诊病历应重点记录病情变化、治疗反应、新的检查结果及调整后的诊疗方案。第十一条住院病历应在患者入院后24小时内由经治医师完成。内容应包括入院记录、病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、护理记录、辅助检查报告单、医嘱单、体温单、出院记录（或死亡记录）、病理资料等。第十二条病历书写应符合以下基本要求：（一）使用蓝黑墨水、碳素墨水或符合规定的电子病历系统进行书写。（二）内容真实、客观、准确、完整，重点突出，条理清晰。（三）文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点正确。使用规范的医学术语、中文和数字。（四）记录及时，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。（五）各项记录应按规定格式书写，项目填写齐全，无遗漏。（六）签名规范，各级医师、护士均应在其记录或执行的医嘱、护理记录上签署全名，字迹清晰可辨。（七）对需修改的内容，应采用规范的修改方法，注明修改日期、修改人，并保持原记录清晰可辨。不得随意涂改、刮擦、挖补或剪贴。第十三条电子病历的建立与书写应符合国家及地方关于电子病历应用与管理的相关规定，确保数据真实、完整、安全，并具有可追溯性。电子签名应符合《电子签名法》的要求。第四章病历质量控制第十四条病历质量控制实行三级质控体系：（一）一级质控：由经治医师、主治医师在病历书写过程中及完成后进行自查自纠。（二）二级质控：由科室质控小组（或指定人员）对本科室运行病历和出院病历进行定期和不定期检查。（三）三级质控：由医院质控部门或病案管理部门组织专家对出院病历进行终末质量检查，并对运行病历进行抽查。第十五条病历质量检查的重点包括：（一）完整性：各项记录是否齐全，项目填写是否完整。（二）规范性：书写格式、术语使用、签名等是否符合要求。（三）及时性：各项记录完成时间是否符合规定。（四）真实性与准确性：记录内容是否真实反映病情和诊疗过程，数据是否准确。（五）逻辑性与科学性：诊疗计划、病情分析是否合理。第十六条对检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室和个人，并督促其限期整改。病历质量检查结果应纳入科室和个人的绩效考核。第五章病历的回收、整理与归档第十七条患者出院（或死亡）后，主管医师应在规定时间内（通常为24-48小时）完成出院记录、死亡记录等所有病历资料的整理、完善，并由上级医师审核签字后，交病案管理部门。第十八条病案管理部门应在规定时间内回收出院病历，核对病历资料是否齐全，发现问题及时与相关科室联系解决。第十九条病案管理人员应对回收的病历进行整理、排序、编目、编码（ICD编码），并按照规定的归档顺序装订成册。第二十条病历应按照年度、科室、住院号等顺序进行分类、排列、存放，做到整齐有序，便于查阅。归档后的病历不得随意抽取、涂改、增删。第六章病历的保管与利用第二十一条病案管理部门应建立健全病历保管制度，配备必要的设施设备，做好防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等工作，确保病历的安全与完好。第二十二条病历的保存期限按照国家有关规定执行。住院病历一般保存不少于三十年，门诊病历保存年限参照相关规定执行。第二十三条因医疗、教学、科研需要查阅病历者，须持有效证明文件，经医务管理部门或病案管理部门批准后，在指定地点查阅，并遵守相关规定。查阅者应爱护病历，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历资料。第二十四条公安、司法机关因办案需要查阅、复制病历资料时，应出具单位介绍信和办案人员有效证件，经医务管理部门批准后，由病案管理部门协助办理。第二十五条患者本人或其授权的代理人（需提供有效身份证明及授权委托书）有权查阅、复制其本人的病历资料。复制病历资料应按照规定的程序和范围进行，并由病案管理部门加盖证明印记。第二十六条严禁任何人私自携带、复制、拍摄、摘抄、销毁病历资料。严禁泄露患者隐私信息。第七章电子病历管理第二十七条电子病历系统应符合国家相关标准和规范，具备身份识别、权限控制、痕迹保留、日志管理、数据备份与恢复等功能。第二十八条电子病历的书写、修改、审核、签名等应符合电子病历应用管理规范，其法律效力等同于纸质病历。第二十九条电子病历数据应定期备份，确保数据安全和完整性。备份介质应妥善保管，并定期进行恢复测试。第三十条电子病历的查阅、复制、打印等管理要求参照纸质病历执行。第八章附则第三十一条本规范未尽事宜，参照国家及地方卫生行政部门相关法规、规章和标准执行。第三十二条对在病历管理工作中做出显著成绩的科室和个人，医院