美国卒中学会急性缺血性 卒中患者早期管理指南

汇报人:XXXX2026.03.22美国卒中学会急性缺血性卒中患者早期管理指南CONTENTS目录01

指南概述与发布背景02

院前管理与急救体系03

静脉溶栓治疗决策与药物选择04

血管内取栓治疗新进展CONTENTS目录05

特殊人群卒中管理06

血压与血糖管理策略07

并发症处理与二级预防08

总结与未来展望指南概述与发布背景01指南制定背景与意义指南发布主体与时间2026年1月26日，美国心脏协会（AHA）与美国卒中协会（ASA）联合发布《2026年急性缺血性卒中患者早期管理指南》，该指南全文发表于《Stroke》期刊。指南更新的核心目的本指南旨在取代2018年版及其2019年更新版，以反映急性缺血性卒中（AIS）领域最新的循证医学进展，为从院前评估到急性期治疗、院内并发症管理及早期二级预防提供全面指导。指南的目标受众目标受众广泛，包括院前急救人员、医生、其他医疗专业人员及医院管理人员，旨在规范各环节诊疗行为，提升整体救治水平。指南的核心价值与意义代表了当前AIS治疗领域最前沿、最全面的证据，不仅纳入溶栓药物选择、血管内取栓适应证等关键更新，还首次关注儿科人群，为优化治疗策略、改善患者预后提供重要依据。指南核心更新要点概览

静脉溶栓药物选择扩展发病4.5小时内，推荐阿替普酶或替奈普酶（0.25mg/kg，最大25mg）作为静脉溶栓药物，替奈普酶具有单次推注、给药简便的优势，且与阿替普酶非劣效。

血管内取栓适应证拓宽前循环大血管闭塞患者，发病6-24小时且ASPECTS评分3-5分（大核心梗死）符合筛选标准者推荐取栓；发病24小时内、NIHSS≥10分的基底动脉闭塞患者强推荐取栓。

移动卒中单元获最高推荐在有条件地区，推荐使用移动卒中单元（MSU）转运和治疗溶栓候选患者，可显著缩短发病至治疗时间，改善功能结局，MSU需配备诊断和溶栓能力。

血压与血糖管理策略调整不推荐静脉溶栓或血管内取栓后强化降压（收缩压<140mmHg）；不推荐血糖严格控制在80-130mg/dL，建议控制在140-180mg/dL以避免严重低血糖风险。

儿科卒中管理首次纳入28天至18岁、症状发作4.5小时内且有致残性缺损的儿科患者，可考虑阿替普酶溶栓（2b级推荐）；≥6岁大血管闭塞患者发病24小时内，由经验丰富医生实施取栓可能获益。证据等级与推荐级别说明证据等级的定义与分类指南中的证据等级基于研究类型和质量划分，包括A（高质量随机对照试验或荟萃分析）、B-R（随机对照试验中等质量证据）、B-NR（非随机研究中等质量证据）、C-EO（专家意见）等，用于反映证据的可靠性。推荐级别的划分标准推荐级别分为1级（强推荐，获益显著大于风险）、2a级（中等推荐，获益可能大于风险）、2b级（弱推荐，获益与风险平衡或证据不足）、3级（无获益或有害），指导临床决策的强度。证据等级与推荐级别的关联应用例如，移动卒中单元的推荐基于A级证据（高质量随机对照试验）被列为1级推荐；儿童静脉溶栓则基于B-NR证据列为2b级推荐，体现证据质量对推荐强度的直接影响。院前管理与急救体系02移动卒中单元（MSU）的应用推荐

MSU的核心推荐地位在有条件的地区，推荐使用移动卒中单元（MSU）而非传统急救服务转运和治疗疑似急性缺血性卒中患者，以实现最短发病至治疗时间并改善功能结局（推荐级别1，证据等级A）。

MSU的必备能力要求移动卒中单元（MSU）必须配备诊断和实施静脉溶栓（IVT）的设备和能力，确保在转运途中即可开展关键救治措施（推荐级别1，证据等级A）。

MSU的诊疗服务优势MSU的诊疗服务（包括简化流程、借助现场或远程医疗咨询获取神经科专业意见）有助于对患者症状进行紧急评估和治疗，且无安全顾虑（推荐级别1，证据等级B-R）。

MSU在取栓患者分诊中的作用对于符合血管内取栓术（EVT）条件的患者，使用MSU有助于识别患者并将其分诊至合适的取栓能力医疗机构，同时提前通知接收卒中团队（推荐级别2a，证据等级B-NR）。患者转运目的地选择策略

一般转运原则对于疑似急性卒中患者，EMS专业人员应优先将其转运至最近的合适医疗机构（如急性卒中急救医院、初级卒中中心等），以缩短治疗时间。

疑似大血管闭塞患者的转运当地有取栓卒中中心的区域，将疑似大血管闭塞卒中患者直接转运至取栓卒中中心，可提高血管内取栓术使用率并缩短治疗时间。

缺乏高效院间转运体系时的处理在卒中医疗服务体系协调不佳、当地医院溶栓治疗水平及院间转运能力有限的区域，若转运不会使患者失去静脉溶栓资格，可考虑将疑似大血管闭塞患者直接转运至最近的合适取栓卒中中心。

院间转运的优先安排医院与EMS专业人员应制定方案及流程，优先转运需要更高级别护理的急性卒中患者，以缩短入院至转出时间。院前评估与处理要点卒中识别与快速评估

院前人员应使用简易卒中评估工具识别疑似卒中患者，包括大血管闭塞性卒中，以提升早期识别率。调度人员可使用电话卒中评估工具，有助于早期识别和缩短现场停留时间。院前血压管理调整

对于院前疑似卒中患者，不建议将收缩压强化降至130-140mmHg，缺血性卒中患者接受强化降压可能增加不良预后风险。不推荐的院前干预措施

院前使用硝酸甘油透皮贴无法改善卒中患者功能预后，且在出血性卒中患者中可能带来潜在风险；通过手臂血压袖带充气实施的远程缺血预适应亦未被证实有效。转运前沟通与准备

院前人员应提前通知接收医院有疑似卒中患者即将送达，以缩短院内评估时间、提高溶栓药物使用率并降低死亡率。卒中医疗服务体系建设要求01区域性卒中医疗服务体系构建卫生保健政策制定者应建立区域性卒中医疗服务体系，明确能提供初始急救服务（包括静脉溶栓治疗）的医疗机构，以及具备血管内卒中治疗能力及完善围术期护理的中心，并在必要时为患者安排快速转运至此类中心。02院前分诊方案制定EMS负责人应联合当地专家、区域或州级机构及医疗主管部门制定院前分诊方案，确保疑似卒中患者得到快速识别、通过验证有效的卒中筛查工具评估，并优先转运至最适合的卒中中心。03医院卒中救治能力认证接收急性缺血性卒中患者的医院，应获得由外部卫生保健认证机构依据国家循证标准认证的卒中专科医院资质。04取栓中心关键时间节点追踪与人员认证收治急性卒中患者并提供血管内取栓治疗的医院，应建立系统全面追踪取栓治疗相关关键时间节点（如入院至穿刺时间、成功再灌注）和其他救治流程及患者长期结局，并依据既定和公认的培训及认证标准对神经介入医生进行资格认证。静脉溶栓治疗决策与药物选择03静脉溶栓的一般原则及时评估与快速治疗静脉溶栓治疗效果高度依赖时间，需及时评估以确定致残性功能缺损，随后对符合条件患者实施快速治疗。共同决策与血糖评估在可行情况下与患者或其代表共同决策；IVT开始前评估血糖水平，纠正低血糖或高血糖后仍存在致残性功能缺损者仍符合IVT条件。并发症处理与标准化方案采用现成的标准化临床方案处理脑出血（sICH）和口舌水肿等并发症。特殊人群与合并症考量对于存在轻度至中度早期缺血改变，且曾接受单药抗血小板或DAPT治疗的患者，可考虑IVT治疗；但轻度、非致残性缺血性卒中的高危急性期患者不建议溶栓。脑微出血与儿科人群评估脑微出血（CMB）后不应延迟治疗，若已知存在多达10处CMB，治疗是合理的；对于CMB高负荷患者及儿科人群，溶栓治疗的应用尚不明确。替奈普酶与阿替普酶的应用推荐

替奈普酶的一线推荐地位2026AHA/ASA指南正式推荐替奈普酶（TNK）作为阿替普酶（tPA）的合理替代方案，对于发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，推荐使用0.25mg/kg的TNK（最大剂量25mg），以改善功能预后（推荐等级1，证据水平A）。

替奈普酶的剂量警示指南明确不推荐使用0.4mg/kg的替奈普酶剂量，因为未见获益且可能增加风险。

阿替普酶的持续推荐阿替普酶仍是急性缺血性卒中静脉溶栓的重要选择，在发病4.5小时内，对于符合静脉溶栓条件、存在致残性神经功能缺损的患者，阿替普酶与替奈普酶地位均等，均为推荐用药。

替奈普酶的潜在优势与阿替普酶相比，替奈普酶可能具有实际优势，包括单次推注给药和减少给药复杂性，符合急性卒中治疗中“及时、有效再灌注”的核心原则。重组人尿激酶原的适应症与证据

01明确推荐用药的适用人群2026年AHA/ASA指南明确将重组人尿激酶原列为发病4.5小时内、不计划接受血管内取栓(EVT)成人急性缺血性脑卒中患者的推荐用药。

02与传统溶栓药物的优势对比与传统溶栓药物阿替普酶相比，重组人尿激酶原具有出血风险更低、90天功能结局非劣效的优势。

03核心证据来源：PROST-2研究推荐的核心证据来源于中国团队牵头开展的PROST-2研究，这是一项在中国61家研究中心开展的Ⅲ期、开放标签、非劣效、随机对照试验。

04PROST-2研究的关键结果结果证实重组人尿激酶原治疗90天后，72.0%的患者达到主要疗效终点，疗效非劣于对照组阿替普酶（68.7%），且症状性颅内出血、大出血事件及全因死亡率均低于阿替普酶组。溶栓时间窗与延长时间窗治疗

标准时间窗（0-4.5小时）溶栓推荐对于发病4.5小时内、存在致残性神经功能缺损的成人急性缺血性脑卒中患者，无论美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分如何，均推荐尽快实施静脉溶栓治疗，无需进行高级影像学筛选。

延长时间窗（4.5-9小时）溶栓条件对于起病时间不明或发病4.5至9小时的患者，在采用高级影像学标准（例如：弥散加权成像-液体衰减反转恢复序列错配或基于灌注不匹配）筛选后，可进行延长时间窗的溶栓治疗。

非致残性缺损患者的溶栓建议对于发病4.5小时内为非致残性功能缺损（例如仅有感觉异常综合征）的患者，临床试验未能证明溶栓治疗的益处，优先推荐使用双联抗血小板治疗。溶栓禁忌症与特殊情况处理非致残性缺损患者的处理对于发病4.5小时内、存在非致残性神经功能缺损（如单纯感觉综合征）的患者，临床试验未证实溶栓治疗可使其获益，指南推荐此类患者首选并采用双联抗血小板治疗。脑微出血患者的溶栓考量评估脑微出血（CMB）后不应延迟治疗，若已知存在多达10处CMB，则治疗是合理的。少量微出血（1~10处）不会显著增加症状性出血风险，患者仍可从IVT中获益，需权衡出血风险与溶栓获益，结合微出血分布进行个体化决策。辅助抗栓药物的使用建议最新研究探讨了在静脉溶栓同时使用辅助抗栓药物（如阿加曲班和依替巴肽）的作用，这些研究未显示出获益，因此，不推荐使用辅助抗栓药物来改善溶栓治疗的结局。血糖异常患者的溶栓前提严重低血糖（<50mg/dL）和高血糖（>400mg/dL）需先予药物纠正，恢复正常血糖后重新评估临床缺陷，再确定是否符合溶栓适应症。纠正血糖紊乱后仍存在卒中样致残性缺损者，建议行IVT以改善预后。血管内取栓治疗新进展04大血管闭塞取栓适应症扩展

大核心梗死患者取栓推荐基于SELECT2、ANGEL-ASPECT等研究，指南扩展取栓指征，发病6-24小时、前循环大血管闭塞、ASPECTS评分3-5分（大核心梗死）且符合筛选标准的患者，推荐进行EVT（推荐等级1）。

基底动脉闭塞患者取栓推荐多项试验显示EVT改善功能结局，指南强推荐发病24小时内入院、NIHSS评分≥10分的基底动脉闭塞患者实施EVT治疗（推荐等级1）。

儿童患者取栓推荐指南首次纳入儿童介入治疗推荐，≥6岁儿童发病24小时内大血管闭塞EVT有效（推荐等级2a）；28天至6岁儿童发病24小时内且有可挽救脑组织，由经验丰富医生实施EVT可能合理（推荐等级2b）。基底动脉闭塞取栓推荐

推荐适用人群对于症状发作24小时内且美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥10分的基底动脉闭塞患者，推荐进行血管内取栓治疗。

治疗优势证据多项临床试验证实，与单纯药物治疗相比，血管内取栓治疗可显著改善基底动脉闭塞患者的功能结局。缺血核心区评估与患者选择大核心梗死患者取栓适应证扩展基于SELECT2、ANGEL-ASPECT等研究，指南扩展取栓指征，发病6-24小时、前循环大血管闭塞、ASPECTS评分3-5分（大核心梗死）且符合筛选标准的患者，推荐进行EVT（推荐等级1）。基底动脉闭塞患者取栓推荐多项试验显示，与单纯药物治疗相比，EVT可显著改善功能结局。对于发病24小时内入院、NIHSS评分≥10分的基底动脉闭塞患者，推荐实施EVT治疗（推荐等级1）。缺血核心区评估的影像学标准对于起病时间不明或发病4.5–9小时的部分卒中患者，指南支持依据高级影像学检查标准（如弥散加权成像-液体衰减反转恢复序列不匹配或灌注成像不匹配）实施延长时间窗溶栓治疗。取栓术后管理要点血压管理策略对于前循环大血管闭塞并成功再通（mTICI2b-3级）的患者，术后72小时内将收缩压强化降至<140mmHg是有害的，不推荐这样做。血糖管理调整强化血糖控制（目标80-130mg/dL）会增加严重低血糖风险且不改善预后，因此不推荐。合理的做法是将血糖控制在140-180mg/dL。辅助抗栓药物使用对于大血管闭塞患者，术前使用替罗非班并不能改善90天功能预后，指南不推荐使用。特殊人群卒中管理05儿童急性缺血性卒中评估与治疗

儿童卒中的早期识别与评估对于突发并持续存在局灶性神经功能缺损（包括首次癫痫发作）的儿童患者，应怀疑急性卒中以进行及时诊断。

儿童卒中的影像学检查推荐对于疑似急性缺血性卒中的儿科患者，进行紧急脑部和血管成像检查（包括颈段和颅内血管MRI/MRA）是合理的；若无法在25分钟内进行MRI/MRA，通过颈段和颅内血管CT/CTA进行检查是合理的。

儿童静脉溶栓治疗建议对于年龄在28天至18岁、症状发作4.5小时内且存在致残性缺损的确诊急性缺血性卒中的儿科患者，可以考虑使用阿替普酶进行静脉溶栓，其安全性良好，但疗效尚不确定。

儿童血管内取栓治疗推荐年龄≥6岁、症状发作后6小时内（或6至24小时内存在可挽救脑组织）因大血管闭塞导致缺血性卒中的儿科患者，由经验丰富的神经介入医生进行血管内取栓治疗可有效改善功能结局；28天至6岁患者在症状发作后24小时内且存在可挽救脑组织时，由具有儿科经验的神经介入医生进行血管内治疗可能是合理的。儿童静脉溶栓与取栓推荐儿童静脉溶栓适用人群与推荐对于年龄在28天至18岁、症状发作4.5小时内且存在致残性缺损的确诊急性缺血性卒中的儿科患者，可以考虑使用阿替普酶进行静脉溶栓，其安全性良好，但疗效尚不确定（推荐级别2b）。≥6岁儿童血管内取栓推荐对于年龄≥6岁、出现急性神经系统症状、因大血管闭塞导致缺血性卒中的儿科患者，如果在症状发作后6小时内，由经验丰富的神经介入医生进行血管内取栓治疗，可有效改善功能结局（推荐级别2a）。症状发作后6至24小时内，且存在可能挽救的脑组织，血管内治疗也可有效改善功能结局（推荐级别2a）。28天至6岁儿童血管内取栓建议对于年龄在28天至6岁、出现急性神经系统症状（包括首次癫痫发作）、因大血管闭塞导致缺血性卒中的儿科患者，如果在症状发作后24小时内，且存在可能挽救的脑组织，由具有儿科经验的神经介入医生进行血管内治疗以改善功能结局，可能是合理的（推荐级别2b）。儿童卒中影像学评估推荐对于疑似急性缺血性卒中的儿科患者，进行紧急脑部和血管成像检查（包括颈段和颅内血管MRI/MRA）是合理的；若无法立即（25分钟内）进行MRI/MRA，通过颈段和颅内血管CT/CTA进行紧急检查也是合理的，用以识别大血管闭塞患者（推荐级别2a）。老年患者卒中管理特殊考量年龄相关生理机能衰退对治疗的影响

老年患者常存在多器官功能减退、合并症多（如高血压、糖尿病、冠心病等），可能影响药物代谢、增加治疗风险，需个体化评估溶栓及取栓的获益与风险。症状不典型与诊断延迟风险

老年患者卒中症状可能不典型，如表现为意识模糊、淡漠或非特异性乏力，易被忽视或误诊，导致延误治疗时机，需提高警惕并快速评估。溶栓与取栓治疗的获益-风险平衡

尽管老年患者出血风险可能较高，但符合适应证者仍可从静脉溶栓（如阿替普酶、替奈普酶）和血管内取栓中获益，需结合患者整体状况、预期寿命等综合决策。合并用药与抗凝管理的复杂性

老年患者常服用多种药物（如抗血小板药、抗凝药），增加出血风险，需仔细评估用药史，必要时调整治疗方案，平衡卒中再发与出血风险。康复与长期护理需求

老年卒中患者功能恢复较慢，易出现压疮、感染、深静脉血栓等并发症，需早期介入康复治疗，并关注营养支持、心理护理及家庭照护需求。血压与血糖管理策略06溶栓后血压管理新推荐

静脉溶栓后强化降压不推荐对于接受静脉溶栓治疗的轻中度急性缺血性卒中患者，不推荐进行强化降低收缩压（目标值<140mmHgvs.<180mmHg），因为并未证实能改善临床结局。

血管内取栓后强化降压可能有害多项新试验评估显示，更积极的降压在血管内取栓治疗后甚至可能造成损害。即使是在实现了完全再灌注（如脑梗死溶栓血流分级为3级）的情况下，也不推荐将收缩压强化降至<140mmHg。取栓术后血压控制目标强化降压对取栓术后的影响多项新试验证据表明，血管内取栓治疗后进行强化降压可能对患者造成不良影响。完全再灌注患者的血压控制即使患者实现完全再灌注（如脑梗死溶栓血流分级为3级），也不推荐将收缩压强化降至<140mmHg。取栓术后血压管理原则指南指出，取栓术后过度强化的降压方案不仅无法改善功能预后，反而可能带来损害，需避免将收缩压严格控制在较低水平。血糖管理策略更新

强化血糖控制方案的调整指南不再推荐将血糖严格控制在80-130mg/dL范围，该方案无法改善患者临床结