《国家心力衰竭指南2023(精简版)》要点

《国家心力衰竭指南2023（精简版）》要点一、心力衰竭的定义与分类心力衰竭（简称心衰）是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，核心表现为呼吸困难、乏力及液体潴留（肺淤血、体循环淤血、外周水肿）。根据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为三类：射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF＜40%，病理生理核心为心室收缩功能障碍，是经典的收缩性心衰类型，预后相对较差，需强化神经内分泌抑制治疗。射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，伴随心脏结构/功能异常及利钠肽水平升高，病理生理以心室舒张功能障碍、顺应性降低为主，多见于老年、女性及合并高血压、房颤的患者。射血分数中间值的心衰（HFmrEF）：LVEF40%~49%，兼具HFrEF和HFpEF的病理生理特征，治疗需结合患者症状、合并症及LVEF动态调整。按发病急缓可分为急性心衰（起病急骤，症状严重，需紧急干预）和慢性心衰（呈慢性迁延过程，可反复急性加重），急性心衰是慢性心衰的急性发作或新发急性心脏损伤所致。二、心力衰竭的诊断流程与评估（一）初始诊断心衰诊断需整合症状体征、实验室检查、影像学检查三方证据，明确病因及分型：症状与体征：典型症状包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、乏力、活动耐量下降；体征涵盖颈静脉怒张、肺部湿性啰音、第三心音奔马律、肝大、外周凹陷性水肿等，部分慢性心衰患者可无明显体征，仅表现为利钠肽升高。实验室检查：利钠肽（BNP/NT-proBNP）是排除/确诊心衰的核心生物标志物：急性心衰中BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜300ng/L可基本排除；慢性心衰中BNP＜35ng/L或NT-proBNP＜125ng/L可排除诊断。需同步完善血常规、肝肾功能、电解质、心肌损伤标志物（cTn）、甲状腺功能、血脂等检查，明确病因（如缺血性心肌病、扩张型心肌病）及合并症。影像学检查：超声心动图是首选评估工具，可测定LVEF、心室大小、室壁厚度、瓣膜功能及心包情况；胸部X线可显示肺淤血、心脏扩大、KerleyB线等征象；心脏磁共振（CMR）适用于疑似心肌病、心肌纤维化的患者；冠状动脉造影（CAG）可明确冠心病心衰的病因。（二）病情评估确诊后需从多维度评估病情严重程度及预后：严重程度评估：采用NYHA心功能分级（Ⅰ~Ⅳ级），Ⅰ级为日常活动无心衰症状，Ⅳ级为休息时即出现心衰症状；6分钟步行试验可量化运动耐量，＜150m为重度心衰，150~450m为中度，＞450m为轻度；急性心衰需采用Killip分级（Ⅰ~Ⅳ级）评估院内病情严重程度。预后评估：结合利钠肽水平、LVEF、肾功能（eGFR）、合并症（如糖尿病、慢性肾病）、年龄等因素，利钠肽持续升高、eGFR＜60ml/min/1.73㎡提示预后不良。三、心力衰竭的药物治疗（一）射血分数降低的心衰（HFrEF）以“新四联”药物为核心，强调早期联合、足量达标，覆盖神经内分泌抑制、代谢调节多靶点：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：优先推荐用于NYHAⅡ~Ⅳ级患者，替代ACEI/ARB，可同时抑制RAAS系统及脑啡肽酶，显著降低心衰住院率及死亡率。起始剂量为沙库巴曲缬沙坦50mgbid，逐步滴定至200mgbid（体重≥85kg）或100mgbid（体重＜85kg），需监测血压、肾功能及血钾。β受体阻滞剂：适用于所有NYHAⅡ~Ⅳ级、病情稳定的HFrEF患者，需在无液体潴留时起始，选用美托洛尔缓释片、比索洛尔或卡维地洛，从小剂量递增至目标剂量（如美托洛尔缓释片190mgqd），可减慢心率、降低心肌耗氧、改善心室重构。盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：推荐用于NYHAⅡ~Ⅳ级、LVEF＜35%的患者，选用螺内酯（20mgqd）或依普利酮（50mgqd），可抑制醛固酮的不良作用，降低心血管死亡率，需监测血钾（目标4.0~5.0mmol/L），避免高钾血症。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：无论是否合并糖尿病，均推荐用于NYHAⅡ~Ⅳ级的HFrEF患者，选用达格列净（10mgqd）或恩格列净（10mgqd），可减少心衰住院率、降低心血管死亡率，同时具有肾保护作用，无需依赖胰岛素，低血糖风险低。辅助治疗：利尿剂（呋塞米、托拉塞米）用于缓解液体潴留，起始剂量根据体重调整，维持干体重；伊伐布雷定适用于窦性心律、心率≥70次/分、已达“新四联”最大耐受剂量的患者，起始剂量2.5mgbid，滴定至5mgbid，可减慢心率、改善症状；地高辛适用于合并房颤或症状难以控制的患者，维持剂量0.125mgqd/qod，监测血药浓度（0.5~0.9ng/ml）。（二）射血分数保留的心衰（HFpEF）以控制基础疾病、缓解症状、改善预后为核心，治疗策略如下：基础疾病管理：严格控制高血压（目标血压＜130/80mmHg），优先选用ACEI/ARB/ARNI；控制房颤心室率（静息心率＜80次/分），必要时行导管消融；积极治疗冠心病，改善心肌缺血；控制血糖、血脂，减少心血管事件风险。症状缓解：使用利尿剂减轻液体潴留，缓解呼吸困难等症状，避免过度利尿导致低血压。预后改善：推荐SGLT2i用于NYHAⅡ~Ⅳ级的HFpEF患者，可降低心衰住院率；MRA适用于合并左心室肥厚、蛋白尿的患者，需监测血钾；ARNI可考虑用于合并高血压、利钠肽升高的患者。（三）射血分数中间值的心衰（HFmrEF）治疗策略参考HFrEF，优先启用“新四联”药物（ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i），根据患者LVEF动态变化、症状及合并症调整方案，若LVEF降至＜40%，按HFrEF强化治疗；若LVEF升至≥50%，参考HFpEF管理。四、心力衰竭的非药物治疗心脏再同步化治疗（CRT）：适用于NYHAⅡ~Ⅳ级、LVEF＜35%、窦性心律、QRS时限≥130ms且呈左束支传导阻滞（LBBB）的HFrEF患者，可改善心室同步性，提高运动耐量，降低死亡率。对于非LBBB、QRS时限≥150ms的患者，可个体化考虑。植入型心律转复除颤器（ICD）：用于二级预防（既往发生心脏骤停、室性心动过速导致晕厥）和一级预防（NYHAⅡ~Ⅲ级、LVEF＜35%、预期生存＞1年的HFrEF患者），预防心源性猝死。左心室辅助装置（LVAD）：作为终末期心衰患者的过渡治疗（等待心脏移植）或DestinationTherapy，适用于药物治疗无效、预期生存＜1年的患者，可显著改善生活质量。心脏移植：是终末期心衰的最有效治疗手段，适用于无其他治疗选择、预期生存＜1年且符合移植指征（无严重合并症、精神状态良好）的患者，术后需长期免疫抑制治疗。五、特殊人群心力衰竭的管理（一）老年心衰患者老年患者常合并多病共存、肝肾功能减退，药物不良反应风险高，需个体化调整方案：药物治疗从小剂量起始，缓慢滴定，优先选用经肾/肝双通道排泄的药物（如比索洛尔、达格列净），减少肾毒性。密切监测肝肾功能、电解质、血压，避免低血压、高钾血症及急性肾损伤。加强综合管理，预防跌倒、肺部感染等并发症，优化营养状态。（二）妊娠合并心衰患者需心内科与妇产科多学科协作，兼顾母胎安全：禁用ACEI/ARB/ARNI、MRA、SGLT2i等致畸药物，可选用β受体阻滞剂（美托洛尔、拉贝洛尔）、利尿剂、地高辛等控制心衰症状。密切监测心功能，妊娠晚期每周评估1次，若出现严重心衰，需及时终止妊娠。（三）合并慢性肾病（CKD）的心衰患者需平衡心肾获益，调整药物剂量：SGLT2i可延缓CKD进展，优先推荐用于eGFR≥20ml/min/1.73㎡的患者；ARNI/ACEI/ARB需根据eGFR调整剂量，eGFR＜30ml/min/1.73㎡时慎用，避免肾损伤。监测血钾、血肌酐水平，eGFR＜30ml/min/1.73㎡时避免使用MRA，必要时行肾脏替代治疗。六、心力衰竭的长期随访与患者教育（一）长期随访随访频率：病情稳定患者每3~6个月随访1次；调整药物或病情不稳定时每1~2个月随访1次；急性加重出院后1~2周内需首次随访，评估干体重、药物耐受性及症状改善情况。随访内容：评估症状体征、NYHA分级、6分钟步行试验，复查BNP/NT-proBNP、肝肾功能/电解质、心电图，每年复查1次超声心动图，根据结果调整治疗方案。（二）患者教育饮食管理：限制钠盐摄入（每日＜5g，避免腌制品、加工食品），液体摄入量根据病情调整（严重心衰患者每日＜1.5~2L），适度补充优质蛋白，避免高脂、高糖饮食。运动管理：病情稳定时进行适度有氧运动（如散步、太极拳），每周3~5次，