《咳嗽的诊断与治疗指南(2021)》

咳嗽的诊断与治疗指南(2021)1.前言咳嗽是临床最常见的呼吸道症状之一，可由多种病因引起，涉及呼吸、消化、耳鼻喉等多个系统。为规范咳嗽的诊断与治疗流程，提高临床诊疗水平，减少误诊误治，基于国内外循证医学证据及临床实践经验，制定本指南，为临床医师提供规范化的诊疗依据。2.咳嗽的定义与分类咳嗽是机体的重要防御反射，有助于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁、剧烈的咳嗽会严重影响患者的生活质量，甚至引起呼吸肌疲劳、肋骨骨折、尿失禁等并发症。2.1按病程分类急性咳嗽：病程<3周，常见病因包括普通感冒、急性气管-支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、肺炎、环境因素刺激等，其中普通感冒是急性咳嗽最常见的病因。亚急性咳嗽：病程3~8周，常见病因包括感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）等，感染后咳嗽是亚急性咳嗽最常见的病因。慢性咳嗽：病程>8周，常见病因包括CVA、UACS、胃食管反流性咳嗽（GERC）、EB、变应性咳嗽（AC）等，上述四种病因占慢性咳嗽病因的70%~95%，少见病因包括支气管扩张、肺结核、肺癌、间质性肺疾病等。2.2按性质分类干咳：指无痰或痰量<10ml/天的咳嗽，常见于CVA、UACS、EB、AC、ACEI类药物相关性咳嗽等。湿咳：指痰量≥10ml/天的咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、GERC合并反流性食管炎等。3.咳嗽的病因诊断3.1诊断原则遵循“先常见后少见、先无创后有创、先经验性治疗后针对性治疗”的原则，结合患者的病史、症状、体格检查及辅助检查结果，逐步明确病因。对于病因不明的慢性咳嗽患者，可先进行经验性治疗，根据治疗反应调整诊断思路。3.2病史采集咳嗽特征：详细询问咳嗽的病程、发作时间（白天/夜间、晨起/睡前）、性质（干咳/湿咳）、程度（轻度/中度/重度）、诱发及加重因素（冷空气、油烟、运动、进食等）、缓解因素（饮水、体位改变等）。伴随症状：关注是否伴随鼻塞、流涕、打喷嚏、咽痒、反酸、烧心、胸骨后烧灼感、胸闷、喘息、发热、体重下降等症状，有助于缩小病因范围。既往史：了解患者是否有哮喘、过敏性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流病、慢性支气管炎、支气管扩张等病史，以及高血压、冠心病等慢性疾病史。用药史：重点询问是否使用ACEI类降压药（如卡托普利、依那普利）、β受体阻滞剂、糖皮质激素等药物，ACEI类药物相关性咳嗽发生率约为10%~30%。生活环境与职业史：询问患者是否吸烟、接触过敏原（花粉、尘螨、动物毛发）、职业性粉尘或化学物质（如水泥、油漆、化工原料）等。3.3体格检查肺部检查：听诊肺部是否有哮鸣音、湿啰音、velcro啰音等，哮鸣音提示气道痉挛，湿啰音提示气道分泌物增多，velcro啰音提示间质性肺疾病。耳鼻喉检查：观察鼻腔黏膜是否充血、水肿，有无流涕、息肉，咽部是否有充血、淋巴滤泡增生等，有助于UACS的诊断。消化系统检查：查看是否有上腹部压痛、胃型、振水音等，有助于GERC的诊断。其他检查：测量血压、心率，观察是否有杵状指、颈静脉怒张等，排查心血管系统疾病。3.4辅助检查3.4.1肺功能检查是慢性咳嗽病因诊断的重要手段，包括通气功能检查、支气管激发试验、支气管舒张试验。支气管激发试验阳性是CVA的核心诊断依据，通气功能检查异常提示可能存在慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等疾病。3.4.2诱导痰细胞学检查通过高渗盐水诱导痰液，分析痰液中细胞分类及计数。痰嗜酸粒细胞比例≥3%支持EB、CVA的诊断，痰中性粒细胞比例升高提示细菌感染或慢性支气管炎。3.4.3呼出气一氧化氮（FeNO）检测FeNO水平升高（≥25ppb）提示气道嗜酸粒细胞炎症，支持CVA、EB、AC的诊断，可作为预测吸入糖皮质激素（ICS）治疗反应的指标。3.4.4影像学检查胸部X线片是慢性咳嗽患者的首诊必查项目，可排查肺炎、肺结核、肺癌、支气管扩张、间质性肺疾病等器质性疾病；胸部CT检查分辨率更高，可发现X线片不易察觉的病变，如纵隔肿瘤、支气管内膜结核、肺间质性病变等，适用于胸部X线片异常或病因不明的慢性咳嗽患者。3.4.5食管反流相关检查24小时食管pH-阻抗监测是诊断GERC的金标准，可明确反流事件与咳嗽症状的相关性；食管钡餐造影、胃镜检查可辅助诊断胃食管反流病的严重程度及并发症。3.4.6其他检查包括鼻咽喉镜检查（排查UACS病因）、过敏原皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测（排查过敏性疾病）、结核菌素试验（排查肺结核）、肿瘤标志物检测（排查肺癌）等，可根据患者的具体情况选择。3.5常见咳嗽病因的诊断标准CVA：慢性咳嗽，常伴夜间或晨起发作，无明显喘息、气促；支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性且FEV1改善率≥12%；抗哮喘治疗有效。UACS：慢性咳嗽，伴鼻塞、流涕、咽痒、异物感等上气道症状，或有咽后壁黏液附着感；检查发现鼻腔、咽部病变；针对上气道疾病治疗后咳嗽缓解。GERC：慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；伴反酸、烧心、胸骨后烧灼感等症状，或无明显消化道症状；24小时食管pH-阻抗监测提示反流事件与咳嗽症状相关；抗反流治疗有效。EB：慢性干咳或伴少量黏痰；诱导痰嗜酸粒细胞比例≥3%；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；ICS治疗有效。4.咳嗽的治疗原则咳嗽治疗的核心是针对病因治疗，对症治疗仅作为补充，避免盲目使用抗生素、镇咳药。当病因明确时，应立即启动针对性治疗；病因不明时，可根据临床经验进行诊断性治疗，观察治疗反应以调整方案。4.1急性咳嗽治疗4.1.1普通感冒以对症治疗为主，首选第一代抗组胺药+减充血剂复方制剂（如复方伪麻黄碱缓释胶囊），可有效缓解鼻塞、流涕、咳嗽等症状；剧烈咳嗽者可短期使用中枢性镇咳药（如右美沙芬、喷托维林），避免使用抗生素，除非合并细菌感染（如咳黄脓痰、白细胞计数升高）。4.1.2急性气管-支气管炎以镇咳、祛痰治疗为主，干咳者选用右美沙芬、苯丙哌林，湿咳者选用氨溴索、溴己新等祛痰药；有明确细菌感染证据（如咳黄脓痰、发热、白细胞计数及中性粒细胞比例升高）时，可选用青霉素类、头孢菌素类或喹诺酮类抗生素。4.2亚急性咳嗽治疗4.2.1感染后咳嗽多为自限性，一般无需特殊治疗，症状严重者可选用第一代抗组胺药+减充血剂复方制剂，或中枢性镇咳药；迁延不愈者可短期吸入ICS（如布地奈德），疗程2~4周。4.2.2其他病因若怀疑为CVA、UACS、EB等慢性咳嗽病因，应按照慢性咳嗽的治疗方案进行针对性治疗。4.3慢性咳嗽治疗4.3.1CVA首选ICS+长效β₂受体激动剂（LABA）复方制剂（如布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂），疗程至少8周，部分患者需长期维持治疗；不能耐受ICS者，可选用白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特钠），疗程8~12周。4.3.2UACS根据病因选择治疗方案：过敏性鼻炎患者选用鼻用ICS（如糠酸莫米松鼻喷雾剂）+口服第二代抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪）；鼻窦炎患者选用抗生素（疗程2~4周）+鼻用ICS+黏液溶解剂（如桉柠蒎肠溶软胶囊）；鼻息肉患者可能需要手术治疗。4.3.3GERC首选质子泵抑制剂（PPI）+促胃动力药联合治疗，PPI如奥美拉唑、兰索拉唑，疗程至少8周；治疗有效者需维持治疗3~6个月，避免进食辛辣刺激食物、咖啡、浓茶，睡前2~3小时避免进食。4.3.4EB首选ICS治疗，如布地奈德福莫特罗粉吸入剂，疗程至少8周，部分患者需长期维持治疗，无需使用支气管舒张剂。4.3.5其他少见病因变应性咳嗽患者可选用ICS或第二代抗组胺药，疗程4~8周；ACEI类药物相关性咳嗽患者需停用ACEI类药物，更换为ARB类降压药（如缬沙坦、氯沙坦），停药后咳嗽多在4周内缓解；肺癌、肺结核等器质性疾病患者需针对原发病进行治疗。5.特殊人群咳嗽的处理5.1儿童咳嗽儿童急性咳嗽多由普通感冒引起，<6岁儿童禁用中枢性镇咳药，可选用蜂蜜（1岁以上）、温盐水漱口等对症处理；CVA患儿首选ICS+LABA复方制剂或孟鲁司特钠，疗程8周以上；UACS患儿根据病因选用鼻用ICS、抗组胺药或抗生素；避免滥用抗生素，仅在明确细菌感染时使用。5.2老年人咳嗽老年人咳嗽病因复杂，常合并多种慢性疾病，用药需谨慎。CVA患者可选用ICS+LABA复方制剂，注意监测药物不良反应；GERC患者选用PPI时需警惕骨质疏松、胃肠道感染等风险；ACEI类药物相关性咳嗽患者需评估停药风险，必要时更换降压药；避免使用可引起嗜睡的镇咳药（如右美沙芬），防止跌倒。5.3妊娠女性咳嗽优先采用非药物治疗，如多饮水、蜂蜜水、蒸汽吸入