《中国心力衰竭诊断与治疗指南（2024版）》

中国心力衰竭诊断与治疗指南（2024版）一、前言心力衰竭（以下简称心衰）是各种心血管疾病的严重和终末阶段，具有高发病率、高死亡率和高医疗负担的特点。近年来，我国心衰患病率呈持续上升趋势，已成为严重威胁居民健康的公共卫生问题。本指南在2018版基础上，结合国内外最新循证医学证据，尤其是中国人群的研究数据，对心衰的定义、分类、诊断、治疗及管理进行全面更新，旨在为临床医师提供规范、实用的诊疗依据，提升我国心衰的整体防治水平。二、心力衰竭的定义与分类（一）定义心衰是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等症状，常伴有心脏结构和功能的异常，以及利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平升高。（二）分类按左心室射血分数（LVEF）分类：分为射血分数降低型心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数中间值型心衰（HFmrEF，LVEF40%~49%）、射血分数保留型心衰（HFpEF，LVEF≥50%），以及射血分数改善型心衰（HFimpEF，既往HFrEF患者经治疗后LVEF较基线升高≥10%且绝对值≥40%）。按起病及病程分类：分为急性心衰（症状和体征急性发作或急性加重的临床综合征）和慢性心衰（症状持续存在或反复出现，需长期管理的临床状态），慢性心衰可急性加重。按累及心室分类：分为左心衰、右心衰和全心衰。三、心力衰竭的诊断方法（一）初始评估病史采集：重点询问心衰相关症状（如劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、乏力、水肿等）、症状诱因（感染、心律失常、高血压、药物不当等）、心血管疾病史（冠心病、高血压、心肌病、瓣膜病等）、非心血管疾病史（糖尿病、慢性肾病、慢阻肺等）、家族史及用药史。体格检查：关注生命体征（血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度）、颈静脉充盈程度、肺部啰音、心脏杂音、奔马律、肝脾肿大、外周水肿等体征，评估体重变化。（二）实验室检查利钠肽检测：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜300ng/L可排除急性心衰；慢性心衰患者BNP＞35ng/L或NT-proBNP＞125ng/L需考虑心衰诊断，其水平可用于评估病情严重程度及预后。心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTn）用于识别急性心梗或心肌损伤，慢性心衰患者cTn升高提示预后不良。常规生化检查：包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能等，评估合并症及药物治疗耐受性。（三）影像学检查超声心动图：是心衰诊断的首选影像学检查，可评估LVEF、心室大小、室壁厚度、瓣膜功能、心包情况，明确心衰病因。心脏磁共振（CMR）：适用于超声心动图无法明确诊断的患者，可准确评估心肌结构、功能、纤维化程度及心肌活性。冠脉造影：用于怀疑冠心病为心衰病因的患者，明确冠脉病变情况，指导血运重建治疗。胸部X线：可显示肺淤血、肺水肿、心脏增大等征象，用于初步评估心肺情况。（四）功能评估6分钟步行试验：评估心衰患者运动耐量，步行距离＜150m提示重度心衰，150~450m为中度，＞450m为轻度。心肺运动试验：通过测定最大摄氧量（VO2max）评估心功能，VO2max＜14ml/kg·四、心力衰竭的治疗策略（一）一般治疗生活方式管理：限制钠盐摄入（慢性心衰患者＜3g/d，急性心衰患者＜2g/d）；限制液体摄入（严重心衰患者＜1.5~2.0L/d）；每日监测体重，若3天内体重增加≥2kg需警惕液体潴留；鼓励适度运动康复（如散步、太极拳等），避免剧烈运动；戒烟限酒，肥胖患者控制体重。诱因控制：积极控制感染（尤其是肺部感染）、纠正心律失常（房颤、室速等）、控制高血压、治疗贫血及甲状腺功能异常，避免使用心脏毒性药物（如非甾体抗炎药、某些抗肿瘤药物）。（二）药物治疗1.射血分数降低型心衰（HFrEF）基础四联药物：所有HFrEF患者若无禁忌均需使用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA及SGLT2抑制剂，这四类药物可显著降低心血管死亡和心衰住院风险。ARNI：优先推荐，替代ACEI/ARB，如沙库巴曲缬沙坦，起始剂量为200mgbid（体重＜60kg）或400mgbid（体重≥60kg），逐步滴定至目标剂量。ACEI：不能耐受ARNI者使用，如依那普利起始2.5mgbid，滴定至10~20mgbid；需注意干咳、低血压、肾功能恶化等不良反应。ARB：替代ACEI用于不能耐受ACEI咳嗽的患者，如缬沙坦起始40mgbid，滴定至160mgbid。β受体阻滞剂：需从小剂量起始缓慢滴定，如美托洛尔缓释片12.5mgqd，滴定至190mgqd；比索洛尔1.25mgqd，滴定至10mgqd；目标心率控制在55~60次/分。MRA：适用于NYHAII-IV级患者，如螺内酯20mgqd，或依普利酮25mgqd滴定至50mgqd；需监测血钾（目标＜5.0mmol/L）和肾功能（eGFR≥30ml/min/1.73m²）。SGLT2抑制剂：无论是否合并糖尿病均推荐使用，如达格列净10mgqd，恩格列净25mgqd；注意监测血糖、泌尿系感染及酮症酸中毒。其他药物：伊伐布雷定用于窦性心律、心率≥70次/分的HFrEF患者，与β受体阻滞剂联合或替代；地高辛用于有症状的HFrEF患者（尤其是合并房颤者），维持血清浓度0.5~0.9ng/ml；血管扩张剂用于合并高血压或肺淤血的患者，如硝酸酯类。2.射血分数中间值型心衰（HFmrEF）推荐使用SGLT2抑制剂降低心衰住院风险；根据患者合并症及LVEF动态变化，可考虑使用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂及MRA；针对病因及合并症进行治疗。3.射血分数保留型心衰（HFpEF）推荐SGLT2抑制剂用于所有HFpEF患者，降低心血管死亡和心衰住院风险；积极控制合并症，如高血压患者目标血压＜130/80mmHg，优先选用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂；房颤患者控制心率或节律；冠心病患者行血运重建；不推荐常规使用ACEI/ARB/MRA，除非有其他适应症。4.急性心衰利尿剂：首选袢利尿剂，如呋塞米20~40mgiv，根据尿量和症状调整剂量，必要时联合噻嗪类或MRA，注意监测电解质。血管扩张剂：适用于高血压、肺淤血患者，如硝酸甘油起始5μg/miniv泵入，根据血压调整，收缩压＜90mmHg禁用。正性肌力药物：用于低血压（收缩压＜90mmHg）、低灌注患者，如多巴酚丁胺2~20μg/kg/min，米力农0.375~0.75μg/kg/min；注意心律失常风险。其他：吸氧维持血氧饱和度＞95%，必要时无创或有创机械通气；合并呼吸衰竭或代谢性酸中毒时给予纠酸治疗。（三）非药物治疗心脏再同步化治疗（CRT）：适用于NYHAII-IV级、窦性心律、LVEF≤35%、QRS波宽度≥130ms的HFrEF患者，可改善症状及预后。植入型心律转复除颤器（ICD）：用于猝死风险高的HFrEF患者（如LVEF≤35%、NYHAII-III级，经药物治疗后病情稳定），预防心脏性猝死。机械循环支持：如主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、左心室辅助装置（LVAD），用于难治性急性心衰或终末期心衰患者。心脏移植：是终末期心衰的唯一根治方法，适用于经规范治疗无效、预期寿命＜1年的患者。四、特殊人群心力衰竭的管理（一）老年心衰患者老年患者生理储备功能下降，肝肾功能减退，需根据体重、肝肾功能调整药物剂量，优先选择耐受性好的药物（如SGLT2抑制剂、β受体阻滞剂等）；加强多重用药管理，避免药物相互作用；注重营养支持，预防肌少症；定期评估认知功能及跌倒风险。（二）女性心衰患者女性HFpEF患病率更高，症状更不典型；妊娠期间禁用ACEI/ARB/ARNI/MRA/SGLT2抑制剂，可选用拉贝洛尔、美托洛尔、利尿剂及地高辛；绝经后女性心衰患者需评估激素替代治疗的风险与获益。（三）合并糖尿病的心衰患者优先选用SGLT2抑制剂，同时控制血糖（目标HbA1c＜7%）；避免使用噻唑烷二酮类药物；定期监测肾功能及血糖，调整药物剂量。（四）肿瘤相关心衰患者早期监测心脏毒性（如BNP、cTn、超声心动图），预防心衰发生；出现心衰后，调整抗肿瘤治疗方案，按指南进行心衰药物治疗；选用心脏毒性小的抗肿瘤药物，必要时联合心脏保护药物（如ACEI/ARB、β受体阻滞剂）。五、心力衰竭的随访与康复（一）定期随访随访频率：出院后1~2周首次随访，病情稳定后每3~6个月随访1次；病情变化时及时就诊。随访内容：评估症状（呼吸困难、乏力、水肿等）、体重变化、生命体征；复查BNP/NT-proBNP、肝肾功能、电解质；定期复查超声心动图评估心脏结构与功能；调整药物治疗方案。（二）康复管理运动康复：根据患者病情制定个体化运动计划，包括有氧运动（如散步、慢跑、骑自行车）、阻力运动及柔韧性训练；起始运动强度为最大心率的50%~70%，逐步增加运动时间及强度。心理支持：关注患者焦虑、抑郁情绪，必要时给予心理干预