2025年护理病历书写考试题目及答案

2025年护理病历书写考试题目及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.某患者因“急性阑尾炎”于2025年3月10日14:00入院，责任护士完成首次护理记录的最晚时间应为（）A.当日16:00B.当日18:00C.当日20:00D.次日8:00答案：B解析：根据《2025年护理文书书写规范》第三章第五条规定，首次护理记录应在患者入院后4小时内完成。患者14:00入院，4小时后为18:00，故最晚应于当日18:00完成。2.电子护理病历中，护士修改已归档的体温单数据时，需在修改处标注（）A.修改人姓名+修改时间B.修改原因+修改人姓名C.修改时间+修改原因+修改人电子签名D.修改原因+修改人电子签名答案：C解析：《电子病历应用管理规范（2025年修订版）》第二十一条明确要求，已归档电子病历原则上不得修改；确需修改时，应保留原记录内容，标注修改时间、修改原因，并由修改人进行电子签名。3.某昏迷患者入院时双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。6小时后护士观察到左侧瞳孔4mm，右侧3mm，对光反射左侧消失、右侧迟钝。护理记录中应重点描述（）A.“瞳孔变化”B.“左侧瞳孔较前散大1mm，对光反射消失；右侧瞳孔同前，对光反射迟钝”C.“瞳孔异常”D.“双侧瞳孔不等大”答案：B解析：护理记录需遵循“客观、真实、准确、及时、完整”原则，应具体描述变化的量化指标（如直径变化）及关键体征（对光反射），避免模糊表述。4.患者术后首次排便记录中，“患者诉今日排便1次，黄色软便，量约150g”的书写缺陷是（）A.未记录排便时间B.未描述排便通畅度C.未使用规范量词D.未记录伴随症状答案：A解析：《护理病历书写基本要求》第四章第八条规定，症状及体征记录需包含时间要素（如“10:30排便1次”），以体现病情动态变化。5.新生儿科护士为出生2小时的新生儿绘制体温单时，体温测量方式应选择（）A.腋温B.肛温C.口温D.额温答案：B解析：《儿科护理文书书写细则》第二十二条规定，新生儿因腋窝汗腺未发育完全，腋温测量不准确，应首选肛温（深度2cm），测量时间3分钟。6.某糖尿病患者使用胰岛素泵治疗，护理记录中“胰岛素泵运行正常”的表述不符合（）原则A.及时B.完整C.准确D.客观答案：C解析：“运行正常”属于模糊表述，应具体记录参数（如“基础量0.8U/h，大剂量1.5U于餐前10分钟输注，报警次数0次”），确保信息可追溯。7.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，动脉血气分析结果：pH7.32，PaCO₂58mmHg，PaO₂52mmHg，HCO₃⁻28mmol/L。护理记录中应重点体现的评估内容是（）A.意识状态B.痰液性状C.呼吸频率及深度D.下肢水肿程度答案：C解析：该患者存在Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞50mmHg），需重点观察呼吸频率（正常12-20次/分）、深度（是否浅快或深大）及节律（是否规则），以判断病情进展。8.护士为压疮高危患者填写《Braden压疮风险评估量表》时，“移动能力”项评分依据是（）A.患者自行变换体位的能力B.护士协助变换体位的难度C.患者卧床时间D.床单平整程度答案：A解析：Braden量表“移动能力”维度评估患者独立改变或控制体位的能力（0-3分），1分表示“严重受限，无法自主变换体位”。9.某患者因“上消化道出血”入院，主诉“呕血3次，总量约400ml”，护理记录中“呕血”的正确描述应为（）A.“呕吐血性胃内容物”B.“呕鲜红色血液”C.“呕血3次”D.“呕吐物为血性”答案：B解析：需描述呕血的颜色（鲜红、暗红、咖啡样）、性状（是否含血凝块），以辅助判断出血部位及速度（鲜红色多为食管或胃底动脉出血）。10.电子护理病历中，“护理措施”栏填写“按医嘱执行”的主要缺陷是（）A.未体现护士主观能动性B.未记录具体执行内容C.违反保密原则D.不符合电子签名要求答案：B解析：护理措施需具体记录操作内容（如“15:00遵医嘱予奥美拉唑40mg静脉注射”）、时间、剂量及患者反应（如“注射后30分钟诉上腹痛缓解”），避免笼统表述。11.新生儿黄疸蓝光治疗时，护理记录中“皮肤黄染程度”的量化评估应使用（）A.经皮胆红素测量值（TCB）B.肉眼观察分度（轻/中/重）C.血清总胆红素（TSB）D.黄疸波及范围（头面/躯干/四肢）答案：A解析：《新生儿护理常规（2025年版）》规定，蓝光治疗期间需每4小时测量经皮胆红素值（单位μmol/L），并记录于护理记录，作为调整治疗方案的依据。12.患者行PICC置管后，护理记录中“穿刺点无渗血渗液”的缺陷是（）A.未记录敷料类型B.未描述穿刺点周围皮肤情况（红/肿/热/痛）C.未记录导管外露长度D.未记录维护时间答案：B解析：PICC置管后需观察穿刺点周围皮肤是否有红肿（直径＞2cm为异常）、皮温（是否高于对侧）、疼痛（VAS评分），仅记录“无渗血渗液”不完整。13.某临终患者主诉“全身疼痛，难以忍受”，数字评分法（NRS）评分为8分，护理记录中“疼痛护理措施”应首先记录（）A.“予心理安慰”B.“遵医嘱予吗啡缓释片10mg口服”C.“协助取舒适体位”D.“评估疼痛部位及性质”答案：D解析：疼痛护理遵循“评估-干预-评价”流程，需先记录疼痛评估内容（部位、性质、持续时间、影响因素），再记录干预措施及效果。14.护士在书写手术患者转运交接记录时，“生命体征”栏应填写（）A.入手术室前最后一次测量值B.出手术室后首次测量值C.入手术室前及出手术室后的测量值D.转运途中测量值答案：C解析：《手术患者安全转运规范》要求交接记录需体现连续性，应包含转运前（入手术室）及转运后（出手术室）的生命体征，以明确责任节点。15.护理病历中“护理目标”的书写应符合（）原则A.具体、可衡量、可实现、相关性、时限性（SMART）B.全面覆盖患者所有问题C.由医生制定D.仅记录短期目标答案：A解析：护理目标需符合SMART原则（如“3日内患者可独立完成床旁坐起，无头晕、心悸”），避免模糊表述（如“改善活动能力”）。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.下列符合护理记录“客观”原则的表述有（）A.“患者诉咳嗽时胸痛，评分5分（NRS）”B.“患者情绪低落”C.“听诊双肺底可闻及细湿啰音”D.“患者焦虑”答案：AC解析：“诉”“听诊”为客观描述；“情绪低落”“焦虑”为护士主观判断，应改为“患者流泪，说‘担心治不好’”等客观记录。2.体温单绘制中，需用红笔标注的内容包括（）A.手术日期及时间B.物理降温后复测体温（符号“○”）C.大便失禁（符号“※”）D.出院时间答案：ABD解析：体温单中，手术日期（红笔填写）、物理降温后体温（红圈“○”）、出院时间（红笔竖写）用红笔；大便失禁（蓝笔“※”）用蓝笔。3.危重患者护理记录需重点记录的内容有（）A.生命体征（每小时1次）B.输入性液体（种类、剂量、时间）C.输出性液体（尿量、引流液量、性状）D.特殊治疗护理措施（如吸痰、翻身）答案：ABCD解析：《危重患者护理记录书写标准》规定，需动态记录生命体征（根据病情每15-60分钟1次）、出入量（每小时小结，24小时总结）、特殊操作及患者反应。4.下列属于护理病历“完整性”缺陷的有（）A.首次护理记录未记录过敏史B.手术患者未记录术前备皮情况C.出院指导未记录患者掌握程度D.发热患者未记录降温措施效果答案：ABCD解析：完整性要求涵盖患者基本信息（过敏史）、护理操作（备皮）、健康指导效果（掌握程度）及措施评价（降温效果）。5.电子护理病历与纸质护理病历的共同要求包括（）A.内容需经核对无误后归档B.修改时保留原记录C.由具备资质的护士书写D.有完整的签名（电子或手写）答案：ACD解析：电子病历修改需保留原记录并标注修改信息，纸质病历修改需划双线并签名，故B为电子病历特有要求；A、C、D为共同要求。三、案例分析题（共55分）案例一（20分）患者张某，男，68岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”于2025年5月8日9:00急诊入院。既往有“高血压病史10年，血压最高180/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg”；“2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L”。入院查体：T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP160/95mmHg，SpO₂92%（未吸氧）。神志清，痛苦面容，大汗，诉“胸痛评分9分（NRS）”，无恶心呕吐，无放射痛。心电图示：V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV。初步诊断：“急性广泛前壁心肌梗死”。责任护士于9:15完成首次护理记录，部分内容如下：>“患者因‘胸痛’入院，生命体征平稳，给予吸氧、心电监护。通知医生，遵医嘱予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服。患者情绪稳定，已做好心理护理。”问题1：请指出上述护理记录中的5处缺陷，并说明依据。（10分）问题2：请根据规范重新书写该部分护理记录。（10分）案例二（35分）患者李某，女，42岁，因“反复腹痛、腹泻3个月，加重1周”于2025年7月15日14:00入院。主诉：“3个月前无明显诱因出现脐周隐痛，伴腹泻，3-4次/日，黄色稀便，无脓血；1周前腹痛加重（评分6分，NRS），腹泻6-7次/日，含少量黏液，自服‘黄连素’无效”。既往体健，无过敏史。入院查体：T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，体重52kg（较3个月前下降4kg）。腹软，脐周压痛（+），无反跳痛，肠鸣音8次/分。辅助检查：血常规WBC10.2×10⁹/L，中性粒细胞78%；粪便常规：白细胞（+），红细胞（±），隐血（+）。初步诊断：“炎症性肠病？”。责任护士于14:30完成首次护理记录，16:00患者诉“腹痛加重，评分8分”，护士予热敷腹部后，16:30患者诉“腹痛稍缓解，评分5分”。18:00患者排便1次，为黄色黏液便，量约150g。20:00体温38.2℃，予物理降温（温水擦浴），20:30复测T37.9℃。问题1：请按照《2025年护理病历书写规范》要求，完成该患者7月15日9:00-21:00的护理记录（含首次护理记录、病情变化记录、护理措施及效果评价）。（25分）问题2：该患者存在“营养失调：低于机体需要量”的护理问题，需在护理记录中体现的评估内容有哪些？（10分）参考答案案例一问题1缺陷及依据（每点2分，共10分）：1.未记录胸痛的具体描述：仅写“胸痛”，未记录性质（压榨性）、部位（胸骨后）、评分（9分NRS）、持续时间（2小时），违反“客观、准确”原则（《护理记录书写基本要求》第四条）。2.生命体征描述不完整：仅写“生命体征平稳”，未记录具体数值（P105次/分，BP160/95mmHg，SpO₂92%）及异常点（心率偏快、血压升高、氧饱和度低），违反“完整”原则（第三章第七条）。3.护理措施未具体化：“吸氧”未记录流量（如“鼻导管吸氧3L/min”）；“心电监护”未记录监测指标（如“持续监测心率、心律、血压、SpO₂”），违反“准确”原则（第四章第九条）。4.未记录患者症状体征变化：未描述“大汗、痛苦面容”等客观表现，违反“客观”原则（第二章第三条）。5.“情绪稳定”为主观判断：未记录患者具体表现（如“呻吟不止，反复说‘疼得受不了’”），违反“客观”原则（第二章第三条）。问题2重新书写（10分）：>“2025年5月8日9:15患者张某，男，68岁，因‘突发胸骨后压榨性疼痛2小时’由急诊平车推入病房。主诉：‘胸痛评分9分（NRS），持续不缓解’。查体：T36.5℃，P105次/分（律齐），R22次/分（呼吸急促），BP160/95mmHg，SpO₂92%（未吸氧）。神志清，痛苦面容，全身大汗，皮肤湿冷，未诉恶心、呕吐及放射痛。心电图示V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV。>护理措施：9:15予鼻导管吸氧3L/min（SpO₂升至95%），持续心电监护（监测心率、心律、血压、SpO₂）；9:16通知医生；9:18遵医嘱予阿司匹林300mg嚼服（已执行，患者配合），氯吡格雷600mg口服（已执行）；9:20评估患者疼痛：仍诉胸骨后压榨性疼痛，评分8分（NRS），大汗减少，皮肤转温。患者情绪焦虑，反复询问‘会不会死’，已予心理安抚：‘我们正在积极治疗，您配合用药会慢慢缓解’，患者点头表示理解。”案例二问题1护理记录书写（25分，按时间顺序，重点内容缺失每处扣2分）：>“2025年7月15日14:30首次护理记录>患者李某，女，42岁，因‘反复腹痛、腹泻3个月，加重1周’于14:00步行入院。主诉：‘3个月前无诱因出现脐周隐痛，伴腹泻3-4次/日，黄色稀便，无脓血；1周前腹痛加重（评分6分，NRS），腹泻6-7次/日，黄色黏液便，自服黄连素无效’。既往体健，无食物/药物过敏史。>查体：T37.8℃，P88次/分（律齐），R18次/分，BP110/70mmHg，体重52kg（自述3个月前60kg，下降8kg）。神志清，精神萎靡，皮肤弹性稍差，巩膜无黄染。腹软，脐周压痛（+），无反跳痛、肌紧张，肠鸣音8次/分（活跃）。>辅助检查：血常规WBC10.2×10⁹/L（中性粒细胞78%）；粪便常规：白细胞（+），红细胞（±），隐血（+）。>护理问题：①疼痛：与肠道炎症有关；②腹泻：与肠道功能紊乱有关；③营养失调：低于机体需要量与腹泻导致营养吸收障碍有关；④体温过高：与肠道感染有关（待观察）。>护理措施：14:30予二级护理，普食（暂禁生冷、油腻）；14:35监测生命体征（同入院）；14:40留取粪便标本送检（已执行）；14:45向患者解释病情及检查目的，患者表示配合。>16:00患者诉：“脐周腹痛加重，现在评分8分（NRS）”。查体：面色苍白，蜷缩体位，腹软，脐周压痛（++），肠鸣音10次/分。>护理措施：16:00报告医