医疗文书的法律价值与规范书写 彭兰雅老师

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HOSPITAL医疗文书的法律价值与规范书写四川大学华西医院彭兰雅2025年12月20日目录CONTENTS厚德精业

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求实创新病历的重要性相关法律规定病历书写基本规范常见的法律风险华西管理实践病历的重要性01医疗服务面临的困难与挑战医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价、社会效益、医疗安全、医患关系……医疗纠纷形式多样（暴力/威胁/缠访/舆论）；冷暴力现象（不交费/不出院/不走正当程序）；个别地区患者医疗纠纷处理难度大；二元的鉴定体系、法院判决难息诉……医疗安全的现状不容乐观有实质影响（76.19%）无实质影响（23.81%）全国法院系统2024年审理的医疗损害责任纠纷二审案件诉讼现状政策指引加强病历质量管理1.以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。2.以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。3.医疗机构每季度自查不少于2%的出院病历，并将自查结果报同级病案质量控制中心。病案管理质量控制指标1.病历书写及时性：入院/出院记录，手术记录，病案首页2.重要辅助检查记录：CT/MRI，病理，细菌培养等3.重要治疗记录：抗菌药物、抗肿瘤药物，手术，输血，抢救等4.不合理复制、知情同意不规范等强化重点病历上报每月上报死亡和非医嘱离院病历所有病历资料与费用清单政策指引（六)医疗文书书写、管理不规范问题。重点整治医疗机构病历质量控制制度不健全，日常管理不到位，病历书写不及时、不完整、不规范的问题，电子病历复制粘贴导致记录错误的问题，伪造篡改病历问题，以及未经亲自诊查开具医学证明文件等医疗文书问题。(九)电子病历系统管理不到位问题。重点整治医疗机构电子病历系统管理制度不健全，信息查阅权限授予管理机制不完善，导致无关人员随意查阅患者病历信息的问题；医务人员对电子病历系统登录秘钥、口令管理不到位，随意授权他人使用，影响医疗质量安全和患者隐私安全的问题。疾病诊断的基础、治疗方案的动态追踪、医疗连续性的保障

临床诊疗的核心依据-01-病历的意义与价值医疗纠纷的关键证据、医保审核与保险理赔依据、医疗质量监控工具法律证据

法律与医疗安全的凭证-02-患者查阅病历，了解自身病情和治疗方案；为慢性病患者提供长期追踪记录报销凭据患者权益的保障-03-帮助医院分析病种分布、床位使用率；疫情监测、慢性病防控、健康政策制定

医院管理与公共卫生价值-04-科研数据的重要来源、临床教学的生动案例、医学技术发展的推动力

医学研究与教学的资源-05-诊疗依据“打官司就是打病历”病历质量与医疗纠纷——病历是法律证据！做得正确，记录正确——不承担法律责任做得正确，记录错——承担法律责任做错，记录错——承担法律责任做得正确，未记录=没做……承担法律责任注：正确指符合诊疗常规、操作规范（教科书）

医疗行为与记录关系打官司找证据分析病历！严格遵守病历书写基本规范！！！相关法律规定02病历管理相关法律法规1994年，《医疗机构管理条例》1995年，《中华人民共和国执业医师法》2002年，《最高人民法院关于民事诉讼的若干规定》2002年，《医疗事故处理条例》2002年，《病历书写基本规范（试行）》2002年，《医疗机构病历管理规定》2009年，《医院投诉管理办法（试行）》2010年，《病历书写基本规范》2010年，《中医病历书写基本规范》2010年，《电子病历基本规范（试行）》2010年，《中医电子病历基本规范（试行）》2010年，《中华人民共和国侵权责任法》2011年，《卫生部关于修订住院病案首页的通知》2012年，《医疗机构临床用血管理办法》2013年，《医疗机构病历管理规定（2013年版）》2016年，《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）

和住院病案首页数据质量管理与控制指标

（2016年版）》2017年，《关于印发电子病历应用管理规范（试行）》2017年，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适

用法律若干问题的解释》2018年，《医疗纠纷预防和处理条例》2020年，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》2021年，《民法典》2022年，《中华人民共和国医师法》2025年，《关于进一步加强医疗机构电子病历信息使用管理的通知》

《电子病历应用管理规范(试行)》《医疗纠纷预防和处理条例》重点法律法规的规定--病历书写第十五条

医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。第四十七条

医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，……对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。第十条

有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。可靠电子签名与传统手写签名同等法律效力。第十二条

医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。《民法典》《医师法》重点法律法规的规定--病历书写第一千二百二十二条

患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。解读：

《电子病历真实性的专家共识》

“伪造”：是指故意编造或虚构数据、事实。“篡改”：是指故意修改数据和事实使其失去真实性。第二十四条

医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。第五十六条

违反本法规定，医师在执业活动中有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书：……（三）隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。重点法律法规的规定--医患沟通《民法典》第一千二百一十九条：

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其明确同意;不能或者不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其明确同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《医疗机构管理条例》（2022年修订）第三十二条

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施重点法律法规的规定--医患沟通《中华人民共和国医师法》第二十五条医师在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施和其他需要告知的事项；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条法律责任民事责任行政责任违反病历书写与管理规范

确保病历客观、真实、准确、及时、

完整；篡改、伪造、隐匿、销毁

病历属违法行为行政后果：医疗机构：警告、罚款、降低医院等级或吊销执业许可证医务人员：警告、暂停执业、吊销执业证书刑事责任侵犯患者知情权与隐私权

未妥善保管病历，泄露患者隐

私或敏感个人信息病历缺陷导致医疗纠纷败诉

伪造、篡改、隐匿、违法销毁

病历民事后果：承担赔偿责任医疗事故罪若病历篡改掩盖医疗过失（如未记录关键抢救步骤），可能被认定为“严重不负责任”伪造、销毁证据罪故意销毁或篡改病历以逃避医疗纠纷责任侵犯公民个人信息罪非法出售或提供患者病历信息，情节严重（如超500条）刑事后果：有期徒刑或拘役，并处或单处罚金病历书写基本规范03病历书写人员资质实习医务人员未取得医师资格证的住院医生上级医务