2026AHA急性缺血性卒中患者早期管理指南静脉溶栓要点与解读

2026美国心脏学会/美国卒中学会急性缺血性卒中患者早期管理指南静脉溶栓要点与解读【摘要】2026美国心脏学会/美国卒中学会急性缺血性卒中患者早期管理指南于2026年1月发布，其在静脉溶栓方面的推荐有大量更新，内容涵盖药物选择、儿童患者筛选、时间窗延长、禁忌证减少，以及轻型非致残性卒中不建议静脉溶栓等。本文对2026版指南静脉溶栓方面的更新要点进行总结和解读，以期为国内急性缺血性卒中静脉溶栓临床实践提供参考。【关键词】卒中；静脉溶栓；替奈普酶；儿童；时间窗2026美国心脏学会/美国卒中学会急性缺血性卒中患者早期管理指南（以下简称2026版指南）于2026年1月发布[1]，用于取代2018美国心脏学会/美国卒中学会急性缺血性卒中患者早期管理指南及其2019年更新版[2]。2026版指南沿用与既往版本相同的推荐类别与证据等级定义（表1），在原有版本的基础上，纳入了近些年最新的研究证据，为急性缺血性卒中患者的急性期评估和治疗提供了一套全面、基于循证的更新建议，内容涵盖院前评估、急性期治疗、院内早期并发症管理到早期二级预防措施启动的全过程。2026版指南主要针对美国医疗实践，但整体上也适用于全球急性缺血性卒中患者。本文对2026版指南静脉溶栓方面的更新要点进行总结和解读，以期为国内静脉溶栓临床实践提供参考。2026版指南中有关静脉溶栓的建议较既往版本进行了大量更新，主要体现在5个方面：替奈普酶成为静脉溶栓的首选药物，儿童纳入静脉溶栓筛选范围，静脉溶栓时间窗延长，静脉溶栓禁忌证减少，以及轻型非致残性卒中不建议静脉溶栓。表1推荐类别与证据等级注：R——随机试验；NR——非随机试验；LD——有限数据；EO——专家观点。1、静脉溶栓药物选择增多，替奈普酶成为首选药物ATTEST-2、AcT、TRACE-2、TASTE、ORIGINAL等多项大型Ⅲ期随机对照试验证实，在症状出现或末次正常后4.5h内就诊的急性缺血性卒中患者中，在预设的主要有效性结局方面，替奈普酶（0.25mg/kg）不劣于阿替普酶（0.9mg/kg），且两者安全性相似[3-7]。由于替奈普酶具有明显的用药便利性优势，因此可以替代阿替普酶作为首选的静脉溶栓药物。另外，RAISE研究比较了瑞替普酶与阿替普酶静脉溶栓的疗效，结果显示，瑞替普酶在实现良好功能结局方面优于阿替普酶[8]。PROST-2则比较了尿激酶原与阿替普酶静脉溶栓的疗效，结果显示，尿激酶原的有效性不劣于阿替普酶，且安全性优于阿替普酶[9]。因此，瑞替普酶和尿激酶原也可作为发病4.5h内急性缺血性卒中患者的治疗选择（表2）。表2急性缺血性卒中静脉溶栓药物选择推荐意见1A注：R——随机试验。2、儿童纳入静脉溶栓筛选范围MRI在鉴别儿童急性缺血性卒中与卒中模拟病方面更为可靠，且无电离辐射，但可能造成诊断延误[10]。在疑似卒中的儿童患者评估中，为尽可能避免诊断延误，若无法及时（25min内）完成MRI检查或患者存在MRI检查禁忌证，采用CT/CTA检查筛选适合再灌注治疗的患者是合理的。但为了降低辐射风险，CT/CTA检查必须遵循儿科专用的剂量标准[11]。TIPS研究旨在探讨静脉溶栓后儿童患者的功能结局，因招募患者不足而被提前终止。对该研究纳入的26例儿童患者进行回顾性分析证实，对于年龄在28d～18岁、儿童NIHSS评分≥4分的患者，在症状出现后0～4.5h内予以0.9mg/kg剂量阿替普酶静脉溶栓是安全的（表3）[12]。表3儿童急性缺血性卒中静脉溶栓推荐意见注：LD——有限数据。3、静脉溶栓时间窗延长基于NINDStPA和ECASS-3结果，对于距末次正常时间4.5h内的患者，静脉溶栓已被确立为标准治疗方案[13-14]。此后，多项随机对照试验基于不同的影像学标准，在静脉溶栓时间窗延长方面进行了探索（表4）。WAKE-UP研究表明，对于发病时间未知但距症状识别时间4.5h内，且MRI参数提示生物学发病时间在4.5h内的患者，静脉溶栓具有获益[15]。THAWS在 WAKE-UP研究发表之后被提前终止[16]。EPITHET探索了发病3～6h急性缺血性卒中静脉溶栓的疗效，但在主要终点方面的差异未达到统计学意义[17]。ECASS-4旨在探究发病4.5～9h（含醒后卒中）急性缺血性卒中静脉溶栓的疗效，但因患者入组缓慢被提前终止[18]。EXTEND和TRACE-3研究纳入了大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，结果显示，在发病4.5～9h和4.5～24h时间窗内，未接受血管内治疗的患者进行静脉溶栓仍具有一定获益[19-20]。TIMELESS研究纳入了发病4.5～24h的大血管闭塞性缺血性卒中患者，且大部分患者接受了快速血管内治疗，结果显示替奈普酶静脉溶栓并未改善功能结局[21]（表5）。表4延长时间窗静脉溶栓试验采用的影像学标准试验名称成像标准WAKE-UP[15]DWI/FLAIR不匹配：急性卒中区域DWI上出现异常信号，而FLAIR上无可见信号改变THAWS[16]DWI/FLAIR不匹配：急性卒中区域DWI上出现异常信号，而FLAIR上无明显信号改变EPITHET[17]PWI/DWI不匹配：PWI/DWI病灶体积比>1.2，且PWI-DWI病灶体积≥10mL（PWI病灶体积定义为Tmax>2s）ECASS-4[18]PWI/DWI不匹配：PWI/DWI病灶体积比≥1.2，且PWI病灶体积≥20mLEXTEND[19]CTP或DWI/PWI不匹配：低灌注区①与梗死核心体积比>1.2，低灌注区①-梗死核心体积>10mL，且梗死核心体积<70mL（低灌注区①定义：CTP或PWI上Tmax>6s；梗死核心定义：CTP上rCBF<30%②或DWI上高信号）CTP或DWI/PWI不匹配：低灌注区①与梗死核心体积比>1.8，低灌注区-梗死核心体积③>15mL，且梗死TRACE-3[20]核心体积<70mL（低灌注区①定义：使用iStroke软件分析的CTP或PWI上Tmax>6s；梗死核心定义：CTP上rCBF<30%②或DWI上高信号）TIMELESS[21]CTP或DWI/PWI不匹配：低灌注区①与梗死核心体积比>1.8，低灌注区-梗死核心体积③>15mL，且梗死核心体积<70mL（低灌注区①定义：使用RAPID自动后处理软件分析的CTP或PWI上Tmax>6s；梗死核心定义：CTP上rCBF<30%②或DWI上高信号）注：①2026版指南原文为“ischemicpenumbra”或“penumbra”，笔者查阅原始文献后，认为此处应为“低灌注区”；②2026版指南原文为“<30%ofnorma丨regions”，笔者查阅原始文献后，认为此处应为“rCBF<30%”；③2026版指南原文为“penumbravo丨ume”，为方便读者理解，并与上文保持一致，译为“低灌注区-梗死核心体积”。rCBF——相对脑血流量。表5延长时间窗静脉溶栓推荐意见4、静脉溶栓禁忌证减少急性缺血性卒中患者可能存在多种合并症。关于这些合并症如何影响患者的获益-风险评估，目前高质量的研究数据较少。随着观察性数据的累积，既往认为静脉溶栓治疗获益-风险比不确定的多种特定患者群体，在接受静脉溶栓治疗后未出现额外的安全性问题。因此，相较于既往版本，2026版指南列出的静脉溶栓绝对禁忌证明显减少，更多情况下建议对患者进行个体化决策（表6）。表6合并症对静脉溶栓决策的影响5、轻型非致残性卒中不建议静脉溶栓PRISMS研究比较了阿替普酶静脉溶栓与阿司匹林治疗轻型急性缺血性卒中且存在非致残性神经功能缺损患者的疗效。研究结果显示，两组患者90d良好功能结局的校正比例差异无统计学意义[22]。另有回顾性观察性研究纳入了发病4.5h内非致残性神经功能缺损的卒中患者，结果显示，尽管阿替普酶安全性良好，但与更好的功能结局无相关性[23]。后续ARAMIS、TEMPO-2研究也未显示静脉溶栓对轻型卒中患者有益[24-25]。2024年，1项荟萃分析发现，对于轻型缺血性卒中患者，双联抗血小板治疗与阿替普酶静脉溶栓在功能结局方面的差异无统计学意义，且双联抗血小板治疗组症状性颅内出血的发生率更低[26]。因此，对于发病4.5h内的轻型非致残性缺血性卒中患者，不推荐静脉溶栓（表7）。表7轻型非致残性卒中推荐意见注：R——随机试验。表8判定就诊时神经功能缺损具有明显致残性的指导原则以下神经功能缺损通常被认为是明显致残的： 以下神经功能缺损可能不被认为是明显致残：•完全性偏盲（NIHSS视野项目评分≥2分）•孤立性轻度失语（但仍能有效沟通）•严重失语（NIHSS最佳语言项目评分≥2分）•孤立性面瘫•严重偏侧忽视或多种感觉模态消退•轻度皮质性手部无力（尤其是非优势侧，（NIHSS感觉和忽视项目评分≥2分）NIHSS评分为0分）•不能持续抗重力的无力（NIHSS运动•轻度偏侧运动功能丧失项目评分≥2分）•偏侧感觉丧失•轻度偏侧感觉运动功能丧失•轻度偏侧共济失调（但仍能行走）为评估患者具体神经功能缺损的性质，PRISMS研究制定了明显致残性神经功能缺损的操作定义，以指导患者的筛选（表8）[27]。2026版指南建议将该定义作为临床实践中评估患者是否适合静脉溶栓的参考标准。6、总结综上所述，2026版指南在静脉溶栓药物选择、儿童患者的筛选纳入、时间窗延长、禁忌证减少，以及轻型非致残性卒中静脉溶栓等方面进行了更新，拓宽了静脉溶栓获益人群的范围，有助于改善急性缺血性卒中患者的临床结局。最后需要指出的是，指南不能替代临床判断，其内容仅面向临床常见而非全部的应用场景。2026版指南更新收录的文献截至2025年3月，并非到指南发表时。因此，在临床决策中，还应结合当地医疗资源和专业水平、患者的具体临床情况与价值观，以及不断出现的新证据，以制订个体化的治疗方案。附录：本文涉及研究的中英文全称ATTEST-2AcTTRACE-2TASTEORIGINAL