临床华法林药物适应症及用法用量

临床华法林药物适应症及用法用量适应症与用法用量常规用药华法林属于香豆素类口服抗凝药，主要机制为竞争性拮抗维生素K的作用，抑制肝细胞中凝血因子的合成。其主要用于抗凝的治疗，适用于需长期持续抗凝的成人患者，如防止血栓的形成及发展，治疗血栓栓塞性疾病；治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成，可作心肌梗塞的辅助用药；对曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症危险者，可予预防性用药；并可降低心肌梗死后死亡、复发和血栓栓塞事件（如卒中或体循环栓塞）的风险。（一）抗凝成人常规剂量华法林的常用剂型为普通片剂，具体用法用量如下：避免冲击治疗，口服，第1～3天3～4mg（年老体弱及糖尿病患者半量即可），3天后可给维持量一日2.5～5mg（可参考凝血时间调整剂量使

INR

值达2～3）。

因本品起效缓慢，治疗初3天因为血浆抗凝蛋白细胞被抑制可以存在短暂高凝状态，如须马上产生抗凝作用，可在开始同时应用肝素，待本品充分发挥抗凝效果后再停用肝素。北京协和医学《处方手册》第4版中成人患者具体用量有些许差异：口服，第一日5~20mg，次日维持剂量2.5~7.5mg，根据PT（凝血酶原时间）和APTT（活化部分凝血激酶时间）调整到合适的剂量。个体化用药：华法林的用量必须根据每个患者用药后的国际标准化比率（INR）水平和临床情况，对华法林钠片的给药剂量和疗程进行个体化调整。

根据患者的INR和所治疗的疾病调整剂量。请参考最新的以证据为基础的临床实践指南，了解指定病情的抗凝时间和强度。

初始和维持剂量：不同患者的华法林初始剂量差异很大，影响初始剂量的因素包括年龄、种族、体重、性别、伴随用药和伴随疾病等临床因素，以及CYP2C9和VKORC1基因型等遗传因素。在考虑到上述因素的基础上，根据预期的维持剂量选择初始剂量。在考虑到病人特定的临床因素的基础上修改这一剂量。

不建议常规使用负荷剂量，因为这种做法可能会增加出血和其他并发症，并且不能为防止血栓形成提供更快速的保护。对每个病人的治疗时间进行个性化处理。一般来说，抗凝治疗应持续到血栓形成和栓塞的危险过去为止。不考虑基因型的推荐剂量：如患者的CYP2C9和VKORC1基因型未知，通常初始剂量为2~5mg，每日一次。通过密切监测INR水平，结合具体适应症，确定每位患者的所需剂量。常见维持剂量是每日2~10mg。考虑到基因型的推荐剂量：下表给出了在不同CYP2C9和VKORC1变异基因组合的患者亚组中观察到的3个预期维持剂量范围。

如已知患者的CYP2C9和/或VKORC1基因型，在选择初始剂量时应参考下表携带CYP2C9＊1/＊3、＊2/＊2、＊2/＊3和＊3/＊3基因的患者与不携带这些CYP变异体的患者相比，在相同剂量方案下，可能需要更长时间（2~4周）来达到最大INR效果。下表所述剂量范围来自于多个已发表的临床研究。

表中使用了VKORC1-1639G＞A（rs9923231）变异。其他共同遗传的VKORC1变异也可能是华法林剂量的重要决定因素。监测INR以实现最佳抗凝：华法林的治疗窗较窄，其活性可能受多种因素影响，例如药物和膳食维生素K等。所以，使用华法林治疗过程中必须对抗凝效果进行严密监测。给予初始剂量后，必须每日测定INR，直到INR稳定在目标范围内。INR稳定后，应定期测定INR，维持剂量在治疗范围内。应基于临床情况确定INR的检测频率，但一般可接受的INR测定间隔为1~4周。当使用其他的华法林产品代替本品，以及使用、停用或不定期服用其他药物时，均需进行额外的INR检测。此外，肝素是一种常见的伴随用药，其会使INR增加。全血的凝血时间和出血时间并不是监测华法林治疗效果的有效指标。漏服：华法林的抗凝效果持续24小时以上。如果病人在某天的规定服药时间未服用规定剂量的华法林，应该在同一天尽快服用该剂量，而不应该在第二天剂量加倍来弥补漏服的剂量。（二）剂量调整肝功能不全者剂量调整国内说明书建议：肝功能障碍者禁用华法林。国外说明书建议：肝脏损伤可通过凝血因子合成受损和华法林代谢降低而增强对华法林的反应。对这些患者使用华法林时，应更频繁地监测出血情况。肾功能不全者剂量调整国内说明书建议：肾功能障碍者禁用华法林。国外说明书建议：肾脏清除率被认为是华法林抗凝反应的次要因素。肾脏损害患者无需调整剂量。指导服用华法林的肾损害患者更频繁地监测其INR，以将INR维持在治疗范围内。

老年患者剂量调整

国内说明书建议：老年患者慎用，剂量减半。

国外说明书建议：考虑降低老年患者华法林钠的起始和维持剂量。

其他情况剂量调整

对于身体虚弱的患者以及亚洲患者，可考虑降低初始剂量和维持剂量。给药相关说明1、华法林的剂量和给药必须根据患者对药物的国际标准化比（INR）反应为每位患