全科医疗中的预防服务培训教程

第五章全科医疗中预防服务

第1页圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。----《皇帝内经》第一节预防医学内涵演变第2页预防医学定义：

预防医学是从医学中分化出来一个独立学科群，它以人类群体为研究对象，应用生物医学、环境医学和社会医学理论，宏观与微观相结合方法，研究疾病发生和分布规律，以及影响健康各种原因，制订预防办法和对策，到达预防疾病，促进健康和提升生存质量目标。第3页

个人行为原因

环境原因生物学原因卫生保健原因

第4页

三级预防策略公共卫生办法经过不一样级别预防在全体居民中实施，称为三级预防

第5页三级预防第二级预防第一级预防第三级预防病因预防临床前期预防临床预防第6页一级预防—病因预防是预防医学最终奋斗目标。

主要针对无病期。对疾病发生生物、物理、化学、心理、社会原因，提出综合性预防办法，改进生产、生活环境，消除致病原因，预防各种致病原因对人体有害作用是一级预防主要任务。第7页二级预防—临床前期预防

主要针对发病早期。在疾病尚处于临床前期时做好早期诊疗和早期治疗预防办法。以预防疾病发展和恶化，预防复发或变为慢性疾病等。第8页三级预防—临床预防

主要针对发病期和康复期。着眼于康复，力争减轻疾病不良后果。对患者及时有效地采取治疗办法，预防病情恶化，预防并发症、后遗症，预防伤残。第9页

三级预防标准是预防医学关键，它表达对个体及群体在疾病发生前后各个阶段全方位预防，是实现人人健康这一最高医学目标主要条件。

第10页全科医生预防医学优势1.在专业性质上2.在服务时间和地理位置上3.在服务内容和服务方式上4.在服务特点上第11页定义

是经过在临床医疗卫生服务过程中对造成健康损害主要危险原因进行评价基础上，对病人、无症状“患者”和健康者实施详细预防办法，是在临床环境下第一级预防和二级预防结合。

第12页特征

①以临床医务工作者为主体②防治相结合医疗卫生服务③主要针对慢性病④综合性预防一级+二级个人+家庭+小区生物+心理+社会⑤个人与群体相结合个人主动负责

第13页指导标准

①选择有效临床预防方法②扩大医生责任③强调患者作用④不局限于诊所和医院

第14页内容

健康教育与咨询筛检病例发觉免疫预防化学预防周期性健康检验临床营养指导

第15页临床预防优势①临床医务人员占整个卫生队伍大多数，大约8０％人每年最少要去看医生一次。在健康促进和疾病预防中发挥作用效果将很大。②临床医生比其它卫生工作者直接接触更多个体病人；并能经过随访了解病人健康情况和行为改变情况，及时有针对性地提出提议。第16页③病人对医生提议或忠言有较大依从性比如病人决定戒烟、进行乳腺检验和儿童免疫经常是在医生勉励下作出。许多预防服务如宫颈脱落细胞涂片、乙状结肠镜检验、雌激素替换疗法（estrogenreplacementtherapy）只有医生才能进行。临床医生从事个体化预防工作最适宜。第17页第二节

临床预防服务实施方法第18页临床预防医学方法第19页

病人教育

目标：为病人提供健康信息，使病人采取有益健康行为。

第20页目标1.知,信,行统一2.唤起病人/家庭对本身健康责任第21页健康信念模型对就医/遵医作用一个人健康信念模型决定了他对本身健康价值观念，反应他对本身健康关心程度。

第22页①人们对疾病危害严重性和个人对疾病易感性认识。（对疾病威胁看法）②对保健行为所带来利益认识

修正原因他人行动提醒

人口学变量社会心理学变量结构变量

医生、家人、同 事告诫宣传媒体诱导第23页健康相关行为改变理论.知信行模式（KABP）信息知信行促进健康基础动力目标第24页经常运动：每七天3次，每次30m保持理想体重摄取均衡营养保持心情愉快防止饮酒过量：每七天少于2次防止吸烟，或使用低尼古丁香烟天天喝4杯以上水多吃钙，少吃盐驾驶时使用安全带

第25页基本标准①取得病人信任，建立良好合作关系。②让患者明白行为原因和健康之间关系。③和患者一起预计改变行为困难。④取得患者承诺。⑤帮助患者制订改变行为计划。⑥调动各方面力量。⑦加强随访和监督。第26页

健康促进

第27页健康促进(healthpromotion)

“健康促进是指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变教育与环境支持。”

95年WHO西太区：健康促进是指个人与其家庭、小区和国家一起采取办法（以教育、组织、法律和经济等伎俩干预那些对健康有害生活方式、行为和环境），勉励健康行为，增强人们改进和处理本身健康问题能力。第28页健康教育

健康教育(healtheducation)经过信息传输和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采纳有利于健康行为和生活方式教育活动与过程。其目标是消除或减轻影响健康危险原因，预防疾病，促进健康和提升生活质量，其关键是经过卫生知识传输和行为干预，改变人们健康行为，提升人们健康水平。第29页健康教育与健康促进关系与区分）

1)健康教育是先导（含有造势功效），健康促进是发展方向和目标

2)健康教育对目标人群作用需要自觉性，而健康促进含有约束性。

3)健康促进包括整个人群和人们生活各个方面。

4)健康促进强调一级预防甚至更早预防

5)健康促进融客观支持和主观参加于一体。第30页健康促进包括主要活动领域1.制订健康促进公共政策2.创造支持性环境3.加强小区活动4.加强个人技能5.重新调整卫生服务方向第31页一、问题评价全方面了解病人各方面情况。二、存在障碍原因

（一)心理成瘾（二）支持系统勉励个人维持不良习惯（三）自制力较差（四）社会文化原因第32页ＰＲＥＣＥＤＥ－ＰＲＯＣＥＥＤ模式

（简称格林模式）ＰＲＥＣＥＤＥ是predisposing,reinforcing,andenablingconstructsineducational/environmentaldiagnosisandevaluation英文缩写,指在教育和环境诊疗和评价中倾向原因、促成原因和强化原因。ＰＲＯＣＥＥＤ是policy,regulatory,andorganizationalconstructsineducationalandenvironmentaldevelopment英文缩写，指在教育和环境干预中利用政策、法规及组织等伎俩。第33页三、健康促进基本标准

（一)个人必须确立自己行动目标，医生为他们提供一些有利可用资料或信息。

首先必须让人们认识到有些行为确实对健康不利。明确改变必要性。（二）较短时期里选择一个既轻易到达又能初步见效目标。（三）过程中锻炼自我控制能力。（四）定时随访，帮助个人建立连续性目标体系，强化和巩固行为转变第34页病人教育形式与内容１）.普通性健康教育：以一、二级预防为主２）.特殊健康教育：尤其使用于对慢性病人长久检测、管理和康复指导第35页健康教育方法教学方法分类：

①知识灌输主要教学方法包含：讲演、讲解、讲述、个别指导、集体指导、大众传输媒介；

②行为训练主要训练方法包含；技能培训、模拟与游戏、模仿学习、行为矫正；

③双向交流主要交流方式包含：问询式学习、小组讨论、病人现身说法。第36页教育工具1）文字工具，包含教育手册、宣传单、药品说明书和保健书箱等；2）非文字工具，包含电影、电视机、录音机、投影仪、多媒体等；3）实物工具，包含病人操作技能训练各种器具，如注射器生命体征监测用具等。第37页临床营养指导

营养素概念：

人体为维持生存和健康,确保生长发育和体力劳动所必须来自外界以食物形式摄入物质。营养素功效1.满足机体生长发育和组织修复需要。2.供给热能。3.维持和调整正常生理功效。第38页

营养素种类：

蛋白质脂类碳水化合物无机盐和微量元素维生素纤维素水

第39页合理营养：每日膳食中含有些人体所需各种营养素，且数量充分，相互间百分比符合机体生理需求。第40页

平衡膳食

*

必须供给人体需要各种营养素和 热能，且百分比平衡

*膳食制度合理30%、40%、30%

*食物储存、加工烹调合理*食物应对人体无毒害第41页中国居民膳食指南 食物要多样 饥饱要适当 适量鱼肉蛋油脂要适量 多吃牛奶豆制品食盐要控制 饮酒要节制 食品要卫生标准：营养、卫生、科学、合理第42页平衡膳食宝塔油盐糖类鱼、肉、蛋奶、豆类蔬菜、水果粮谷类适量100g~200g200g~300g蔬菜400~500g水果100~200g400~500g粗细搭配

第43页老年人饮食标准四宜：1.宜杂吃2.宜软吃3.宜淡吃4.宜少吃第44页体质指数（bedymassindex，BMI）

［体重（kg）／身高（m2）≥23为超重。其中BMI=23－24.9为准肥胖；BMI=25－29.9为中度肥胖；BMI≥30为重度肥胖。假如男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm在上述超重同等级别条件下，发生肥胖相关疾病危险度增加。第45页锻炼习惯养成

1、对身体益处

*心血管系统：心率减慢，血氧升高

*神经系统：较少有焦虑和忧郁

*新陈代谢：加紧

*肌肉骨骼系统：降低钙丢失，增 加肌肉伸展力

2、有氧运动低-中等强度时间：10m-1h频度：3-4次/w第46页有氧运动（aerobicexercise）是一个低等至中等强度运动方法，主要是由机体中大肌肉群，以下肢、肩臂部、腰背部肌群参加连续性运动，运动强度掌握在运动吸氧量相当于最大吸氧量50％～70％，或运动心率相当于最高心率70％～80％,此时能量代谢以有氧代谢相关。

第47页运动方式步行、慢跑、游泳、划船、阻力自行车，也可作中等强度徒手体操或称有氧体操，适当球类活动，太极拳、木兰拳等，原地跑、登楼梯或跳绳等也是～些简单可用运动锻炼方法。第48页制订运动基本标准

(1）个体化，含有针对性；

（2）循序渐进；

（3）含有有效性和安全性；

（4）含有全方面性和长久性。

第49页运动强度：运动强度决定了运动效果。可用最大吸氧量表示运动强度，有氧运动最适合运动强度范围最最大吸氧量50％一70％。对于老年人和心脏病患者运动强度应低于50％最大吸氧量。第50页运动时间：运动时间可自10min开始,逐步延长至30～40min，其中可穿插必要间歇时间．但到达靶心率累计时间普通以20-30min为佳。运动强度和运动连续时间共同决定了每次运动运动量。指运动时需要到达目标心率，它是判断有氧运动主要依据，靶心率＝平静心率＋[（220－年纪）－平静心率]×60％

第51页运动频度普通认为每七天运动锻炼3～4次是最适宜，可依据每次运动运动量大小而定。假如每次运动量较大，间歇直稍长。但运动间歇超出3～4天，则运动锻炼效果及蓄积作用就将降低，难以产生运动效果。假如每次运动量较小，且身体条件很好，每次运动后不觉疲劳，可坚持天天运动一次。第52页运动锻炼方法

包含三个部分：准备活动、锻炼和最终放松（整理）活动。通常准备活动包含5～10min四肢和全身活动放松（整理）活动放松活动包含5～10min慢走、自我按摩或其它低强度活动。若在夏天进行运动时，放松活动时间可对应延长。

第53页预防接种是将抗原或抗体等生物制品经过适当路径和方法接种到人体内，使机体产生特异性免疫力，以提升人群免疫水平，预防传染病发生与流行．第54页

应急接种

计划性接种

按要求免疫程序，按计划对应接种人群进行预防接种，以提升人群免疫水平，从而到达控制传染病以及毁灭传染病目标。

最有效、最可行特异性初级预防办法。第55页计划免疫是依据传染病疫情监测结果和人群免疫水平分析，按照科学免疫程序，有计划地使用疫苗，对特定人群进行预防接种，最终到达预防、控制并最终毁灭对应传染病目标。四苗防六病：卡介苗、脊髓灰质炎糖丸疫苗、白百破混合制剂、麻疹疫苗。

第56页

“四苗防六病”

城市儿童出生后1月内建卡农村在出生后2月内建卡婴儿在12个月内完成基础免疫

第57页

我国儿童计划免疫程序月龄接种疫苗出生后二十四小时内乙肝疫苗（第一次）出生后二十四小时卡介苗1月龄乙肝疫苗（第二次）2月龄百白破混合制剂、脊灰疫苗（第一次）3-4月龄百白破混合制剂、脊灰疫苗（第二次）4-5月龄百白破混合制剂、脊灰疫苗（第三次）6月龄乙肝疫苗（第三次）8-12月龄麻疹减毒活疫苗第58页自动免疫

被动免疫活疫苗

死疫苗

活疫苗

优点：连续时间长

缺点：人体免疫力低下时，恢复原来毒性

易受外来感染不稳定，易失活受到母体抗体影响失活

第59页

死疫苗

优点：易于保留。

缺点：重复接种才能维持有效抗体水平只能产生体液免疫

造成过敏反应

第60页预防接种反应１.普通反应：炎症放应，体温上升２.异常反应：性质与临床表现不一样，晕厥、过敏性休克、过敏性皮炎、血清病３.偶合其它疾病：与其它基本疾病时间巧协议时出现４.接种事故：因疫苗质量、操作不规范引发。第61页计划免疫禁忌症１.免疫异常者２.急性疾病３.既往接种疫苗有严重不良反应４.神经系统病患儿第62页病例发觉

针对就诊病人实施一个检验、测检或问卷形式调查，目标是发觉病人就诊原因之外，可能其它疾病。优点：经济效益好临床效果满意易于执行满足病人心理需要

第63页

化学预防

定义

对无症状人群使用药品，营养素，生物制剂或其它天然物质作为第一级预防办法，提升人群抵抗疾病能力，预防一些疾病。

第64页惯用化学预防方法1.对育龄或怀孕妇女和幼儿补充含铁物来降低罹患缺铁性贫血危险；2.补充氟化物降低龋齿患病率；3.孕期妇女补充叶酸降低神经管缺点婴儿出生危险；4.绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；5.用阿司匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能肿瘤等。第65页

筛检(Screening)

定义：利用快速、简便检验、体格检验等伎俩，在人群中发觉外表健康而可能患有某种疾病或有健康缺点人，方便早期诊疗，及时治疗。

目标：

①早期发觉病例②及时发觉高危原因人群或个体③流行病学监测

第66页标准：

①危害当地人群重大公共卫生问题②方法简便、易操作、价格低、灵敏度特异度很好。③较高筛检效益和临床使用价值④疾病含有较长可识别潜伏期

第67页方法：

1、对象范围整群筛检选择性筛检2、项目标数量

单项试验

并联：有“＋”就阳性

多项试验

串联：全“＋”才阳性第68页异常筛检结果处理：

①及时将结果反馈给筛检对象②可能需要深入检验：注意病史采集和体格检验③提出初步防治方案④会诊、转诊和教授咨询⑤随访

第69页

诊疗diagnosis定义：

指用某种∕一些试验方法把患某种疾病病人从可疑患者及无病者中区分出来。

目标：区分病人与可疑有病而实际无病者1.诊疗疾病2.从筛检可疑对象中发觉病人3.用于随访，病情观察和疗效判定指标。应用：第70页人群健康者可疑病人病人筛检试验病人可疑病人诊疗试验筛检与诊疗试验流程图第71页

高血压病筛检

1、方法

（1）血压计（2）排除其它原因引发暂时性血压增高（3）有疑问测量3次，取平均值

2、深入检验

EKG、心脏彩超、肾脏B超、尿Rt第72页

3、治疗方案

（1）非药品低盐饮食，减轻担心（2）药品治疗利尿剂、受体阻断剂、钙拮抗剂、血管担心素转换酶抑制剂

4、随访

定时血压测定控制药品不良反应监测遵医行为第73页

5、提议

30岁以上成人每年测一次血压有家族史或存在危险原因人，每年2-3次第74页

无症状冠状动脉疾病筛检

1、方法

使用静止EKG：ST段压低、T波倒置2、深入检验

二十四小时EKG、运动试验、心肌灌注扫描

第75页

3、治疗方案

（1）非药品防止高胆固醇、高脂肪饮食，控制体重（2）药品治疗营养心肌，必要可给予增加冠状循环药品（3）手术4、随访

EKG、心肌灌注扫描第76页

高胆固醇血症筛检

1、方法

血清总胆固醇，LDL-CHDL-C选取可靠性高和准确性好仪器2、深入检验

第77页

3、治疗方案

（1）非药品限制胆固醇和脂肪含量高食物增加不饱和脂肪酸摄入多吃降血脂天然食物（2）药品治疗

4、随访

饮食计划实施药品不良反应第78页

糖尿病筛检

1、方法

空腹血糖

2、深入检验餐后2h血糖，葡萄糖耐量试验，（甲状 腺功效试验）

第79页

3、治疗方案

（1）饮食：基础治疗严格执行和长久坚持（2）运动疗法（3）药品：口服降糖药、胰岛素