学校特殊学生安全协议书

学校特殊学生安全协议书协议各方甲方（学校）：[学校全称]法定代表人/负责人：联系地址：联系电话：乙方（学生家长/监护人）：姓名：与学生关系：联系地址：联系电话：备用联系电话：丙方（学生本人，若已具备一定认知能力）：姓名：学号：班级：鉴于条款为切实保障丙方（以下简称“学生”）在校期间的人身安全与健康成长，明确甲乙双方在学生安全管理中的权利与义务，营造安全、和谐的教育环境，根据相关教育法规及安全管理规定的精神，甲乙双方本着平等自愿、实事求是、对学生高度负责的原则，经充分沟通与协商，达成如下协议，以兹共同遵守。学生基本情况及特殊状况说明1.学生基本信息：*姓名：*性别：*出生年月：*所在年级班级：2.特殊状况具体描述：（乙方应如实、详细填写学生所存在的特殊健康状况、心理状况、行为特点或其他需要学校特别关注的情况。可附相关医学诊断证明、评估报告等材料复印件作为本协议附件。）*特殊状况类型（可多选或补充）：□身体疾病（如：心脏病、哮喘、癫痫、糖尿病、过敏症等，请具体说明：____________________）□心理问题（如：自闭症谱系障碍、多动症、情绪障碍、焦虑症、抑郁症等，请具体说明：____________________）□认知或行为障碍（如：学习障碍、沟通障碍、行为问题等，请具体说明：____________________）□其他特殊情况（请具体说明：________________________________________________）*主要表现及可能引发的风险：__________________________________________________________________________________________________________________________________________*日常照护注意事项：______________________________________________________________________________________________________________________________________________3.既往重要病史及当前用药情况（如有）：*既往病史：_____________________________________________________________________*当前用药情况（包括药物名称、dosage、服用时间、注意事项等）：__________________________________________________________________________________________________________*药物过敏史：_____________________________________________________________________4.主要照顾需求及辅助措施：（乙方根据学生实际情况提出，甲方在力所能及范围内评估并提供）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________双方的权利与义务（一）甲方（学校）的权利与义务1.信息知悉与评估权：甲方有权要求乙方提供学生真实、完整的特殊状况信息及相关医疗资料，以便进行风险评估和制定适宜的教育与安全管理方案。2.个别化预案制定与实施义务：甲方应根据乙方提供的信息及学生在校实际表现，在职责范围内，与乙方共同协商制定针对该学生的个别化安全预案（可作为本协议附件）。预案应包括但不限于日常观察要点、突发状况应急处置流程、联络机制等。3.教职工培训与告知义务：甲方应根据学生特殊状况及安全预案，对相关任课教师、班主任、生活老师及校医（如有）等进行必要的培训和告知，使其了解学生情况、掌握基本的照护知识和应急处理技能。4.合理便利与支持义务：甲方应在教育教学和校园生活中，根据学生的特殊需求及学校的实际条件，在力所能及的范围内提供必要的、合理的便利与支持，帮助学生更好地适应校园生活。5.日常观察与关注义务：甲方应督促相关教职工加强对学生的日常观察与关注，及时发现学生的异常情况，并按照预案采取相应措施。6.应急处置义务：若学生在校期间发生突发疾病、意外伤害或情绪行为危机等情况，甲方应立即启动应急预案，采取力所能及的紧急救助措施（如：联系校医进行初步处理、保护现场、安抚学生情绪等），并第一时间通知乙方。7.沟通与反馈义务：甲方应与乙方保持密切沟通，定期或不定期向乙方反馈学生在校表现及安全状况；如遇重要情况或需调整预案时，应及时与乙方协商。8.隐私保护义务：甲方应对学生的特殊状况信息予以保密，仅在为保障学生安全和实施教育教学所必需的范围内，向相关责任教职工告知。9.活动参与管理义务：对于不适合该学生参与的集体活动（如：剧烈体育运动、特定社会实践等），甲方有权与乙方协商，决定学生是否参与或采取何种方式参与，并做好相应安排。（二）乙方（家长/监护人）的权利与义务1.信息如实告知义务：乙方承诺向甲方如实、全面地告知学生的特殊健康状况、心理状况、行为特点、既往病史、过敏史、用药情况等信息，不得隐瞒或提供虚假信息。如学生状况发生变化（如病情加重、新诊断疾病、用药调整等），应及时书面通知甲方并更新相关资料。2.配合与协作义务：乙方应积极配合甲方制定和实施学生的个别化安全预案，主动提供甲方所需的相关医学证明、评估报告等材料，并配合甲方开展的相关培训或会议。3.教育与引导义务：乙方应加强对学生的安全教育和日常行为引导，培养学生的自我保护意识和能力，使其了解自身状况并学会基本的自我管理。4.医疗与康复保障义务：乙方负责学生的医疗、康复和必要的治疗，确保学生按医嘱用药。如需在校期间服药，应按甲方要求（如：提供医生开具的用药说明、亲自送药到校并与校医/指定教师交接等）执行。5.紧急联络保障义务：乙方应确保所提供的联系电话畅通有效，如联系方式变更，应及时通知甲方。在校期间，乙方应尽量保持通讯畅通，以便甲方在紧急情况下能及时联系到乙方。6.及时到场义务：当学生在校发生突发状况，甲方通知乙方后，乙方应尽快赶到学校或指定医院，配合处理后续事宜。若乙方无法及时赶到，应委托其他紧急联系人（需提前书面告知甲方）到场。7.费用承担义务：学生因自身特殊状况所需的医疗费用、专业康复费用、以及因乙方未履行告知义务或隐瞒病情导致的事故责任及相关费用，原则上由乙方承担。8.理解与尊重义务：乙方应理解学校在安全管理方面的普遍性要求和客观条件限制，尊重学校为保障学生安全所采取的合理措施。9.接送与校外安全保障义务：乙方负责学生上学、放学途中的安全。如需特殊接送安排，应与甲方另行协商并书面确定。学生在校外发生的安全问题，由乙方负责。特别约定条款1.关于[具体特殊情况，如：癫痫发作]的应急处理：（此处可根据学生具体情况，详细约定双方在特定状况下的具体职责和操作流程。例如：乙方提供详细的发作时应急处理步骤，甲方承诺培训相关人员并按此执行等。）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.关于[具体特殊需求，如：饮食禁忌]的安排：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.其他双方认为需要特别约定的事项：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________协议的生效与终止1.本协议自甲乙双方法定代表人/负责人或授权代表（甲方）、乙方签字（并按手印）之日起生效。2.本协议有效期为[一学年/自签署之日起至学生毕业/转学/不再需要特殊安全协议保障之日止]。期满前一个月，如双方无异议，可协商续签或根据实际情况修订后续签。3.学生转学、毕业或已不再具备本协议所指“特殊学生”情形（需提供相关医学证明），本协议自动终止。4.任何一方如需提前终止本协议，应提前三十日书面通知对方，并经双方协商一致后方可终止。5.本协议未尽事宜，由甲乙双方本着对学生负责的态度友好协商解决，可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。争议的解决因本协议履行发生的争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。其他1.本协议一式三份，甲方执两份，乙方执一份，具有同等法律效力。2.本协议附件（如：学生个别化安全预案、相关医学证明复印件等）为本协议不