医院门诊病历模板

医院门诊病历模板引言门诊病历是医院医疗文书的重要组成部分，是医师在门诊诊疗过程中对患者病情及诊疗经过的系统性记录。一份规范、完整、详实的门诊病历，不仅是医疗质量的体现，也是医患沟通、医疗纠纷处理、临床教学及科研工作的重要依据。因此，统一门诊病历书写规范，使用标准化模板，对于提升医疗服务水平具有重要意义。本文旨在提供一份通用的医院门诊病历模板，供临床医师参考使用。门诊病历模板【患者基本信息】*姓名：[患者姓名]*性别：[男/女/其他]*年龄：[岁/月龄]*民族：[民族]*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]*职业：[具体职业]*籍贯/现住址：[省/市/区/县街道/乡镇详细地址]*联系电话：[患者或家属联系电话]*就诊卡号/ID：[医院内部识别号]*医保类型：[如：职工医保、居民医保、自费等]【就诊信息】*就诊日期：[年/月/日]*就诊时间：[上/下午时:分]*科别：[如：内科、外科、皮肤科等]*诊室：[诊室编号]*就诊次数：[初诊/复诊（第次）]*病历号：[门诊病历编号]---【主诉】*[患者就诊的主要症状/体征及其持续时间。简明扼要，不超过20字为宜。例如：咳嗽咳痰X天，加重伴发热X天。]【现病史】*患者缘于[时间]前无明显诱因/因[诱因]出现[主要症状1]，具体表现为[性质、部位、程度、频率、缓解/加重因素等]，伴随[伴随症状1、2...]。曾于[时间]在[医院名称]就诊，行[检查项目]示[检查结果]，诊断为“[诊断名称]”，予[治疗措施，如药物名称、剂量、用法]治疗后，[症状变化情况，有效/无效/加重]。*[按时间顺序详细描述疾病的发生、发展、演变过程，以及诊治经过。重点突出与主诉相关的症状特点和重要的阴性症状。]*发病以来，患者精神状态[可/差/萎靡]，食欲[可/差/纳差]，睡眠[可/差/失眠]，大小便[正常/异常描述]，体重[无明显变化/减轻/增加约公斤]。【既往史】*平素健康状况：[良好/一般/较差]*既往疾病史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。/有[疾病名称]病史[年限]，平日[治疗及控制情况，如：口服降压药，血压控制尚可]。*手术史：否认手术史。/曾于[时间]因“[疾病名称]”行[手术名称]术。*外伤史：否认外伤史。/曾于[时间]受[外伤性质]伤，具体诊治经过[简述]。*输血史：否认输血史。/曾于[时间]因[原因]输血[量]。*过敏史：否认药物及食物过敏史。/对[过敏原]过敏，表现为[过敏反应]。【个人史】*出生地及长期居住地：[地点]*生活习惯：吸烟[年数]，[支数/日]，[已戒/未戒]；饮酒[年数]，[两/日或ml/日，酒的种类]，[已戒/未戒]。有无特殊饮食偏好。*职业及工作环境：[简述，有无粉尘、毒物接触史]*有无冶游史、毒品接触史：[否认/有，简述]【婚育史】*婚姻状况：[如：已婚，结婚年龄岁]*生育史：育有[子女人数]，子女健康状况[良好/具体疾病]。*女性患者月经史：初潮年龄岁，周期天，经期天，末次月经[年/月/日]。量[多/中/少]，色[正常/暗红/鲜红]，有无痛经、血块。【家族史】*父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传性疾病、传染病及恶性肿瘤病史。*[例如：父亲患有“高血压病”，母亲体健。否认家族性遗传病史。]---【体格检查】*一般情况：T[体温]℃，P[脉搏]次/分，R[呼吸]次/分，BP[血压]mmHg。身高[cm]，体重[kg]，BMI[体重指数]kg/m²。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[可/萎靡/烦躁]，自主体位，查体合作。*皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。巩膜无黄染，结膜无充血。口唇[红润/紫绀]，口腔黏膜光滑，无溃疡。*淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。*头部及其器官：颅骨无畸形，毛发分布均匀。耳鼻咽喉未见异常（或根据专科情况详细描述）。*颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。*胸部：*胸廓：对称，无畸形，双侧呼吸动度一致。*肺脏：视诊：呼吸平稳。触诊：双侧语颤对称，无增强或减弱。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。*心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。触诊：心尖搏动位置同上，无震颤。叩诊：心界不大（或具体描述心界大小）。听诊：心率[数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及异常包块。肝脾肋下未触及。叩诊：肝区叩痛（-），肾区叩痛（-），移动性浊音（-）。听诊：肠鸣音正常，[4-5]次/分，未闻及血管杂音。*肛门直肠及外生殖器：[根据病情需要选择检查，如：未查/正常/异常描述]*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常。双下肢无水肿。*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。【专科情况】*[根据患者就诊科室及主诉进行详细、有针对性的体格检查。例如：*眼科：视力：右，左。眼压：右，左。眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度可，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。晶状体透明，玻璃体未见混浊。眼底：视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光可见。*口腔科：口腔卫生状况[良好/一般/差]，牙结石[+/++/+++]。[具体牙位]牙体[描述龋坏、缺损等情况]，叩痛[+/++/-]，松动度[I°/II°/III°/-]。牙龈[红肿/萎缩/出血]。]---【辅助检查】*[列出本次就诊或近期所作的有意义的检查结果。按检查时间顺序或重要性排列。]*[例如：*[年/月/日]我院血常规：WBC[数值]×10⁹/L，N%[数值]%，Hb[数值]g/L，PLT[数值]×10⁹/L。*[年/月/日]胸部X线片（外院）：双肺纹理清晰，未见明显实质性病变。]---【初步诊断】1.[主要诊断]2.[次要诊断或并发症]*（例如：1.急性上呼吸道感染2.高血压病2级（很高危组））【诊断依据】*[简要列出支持诊断的主要症状、体征、辅助检查结果。例如：患者因“咳嗽咳痰3天，加重伴发热1天”就诊，查体双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，结合血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，故考虑“急性支气管炎”诊断。]---【处理意见】1.辅助检查：[详细列出所开具的各项检查、治疗、操作等。如：血常规、尿常规；局部理疗，每日一次。]*[检查项目名称]，目的[明确诊断/评估病情/监测疗效等]2.药物治疗：*[药物名称][规格][用法用量][频次][疗程][注意事项]*[例如：阿莫西林胶囊0.5g口服每日三次连用3天饭后服，注意有无皮疹等过敏反应]*[药物名称][规格][用法用量][频次][疗程][注意事项]3.非药物治疗与生活方式指导：*[例如：注意休息，避免劳累；多饮水，清淡饮食；戒烟限酒；适当运动等。]4.健康教育与注意事项：*[针对疾病的病因、发展、预防、自我护理等方面进行指导。例如：避免接触过敏原；如出现发热持续不退、呼吸困难等症状，及时复诊。]5.复诊建议：*[例如：3天后复诊，不适随诊。/症状无缓解或加重，请及时就诊。/1月后门诊复查肝肾功能。]---医师签名：______________日期：[年/月/日]使用说明与注意事项1.客观性与真实性：病历记录必须基于客观事实，如实反映患者病情和诊疗过程，避免主观臆断。2.及时性与规范性：应在患者就诊结束后立即完成病历书写，字迹清晰（手写时），语句通顺，用词规范，使用医学术语。3.完整性与准确性：确保各项信息填写完整，特别是关键的病史、体征、检查结果和诊断、处理意见。4.重点突出与详略得当：围绕主诉和主要疾病展开，对鉴别诊断有意义的阴性症状也应记录。5.法律意识：门诊病历具有法律效力，是医疗纠纷处理的重要依据，医师应高度重视。6.个体化调整：本模板为通用版本，各专科可根据自身特点和具体病情进行适当调整和补充，以