中国急性缺血性脑卒中诊治指南

中国急性缺血性脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中，作为我国成年人致残和致死的首要原因，其高发病率、高致残率、高复发率及高经济负担给社会和家庭带来了沉重压力。及时、规范的诊断与治疗是改善患者预后的关键。本指南旨在结合最新临床证据与我国医疗实践特点，为广大临床医师提供一套系统、实用的诊治策略，以期进一步提升我国急性缺血性脑卒中的整体救治水平。一、诊断与评估：精准识别，快速决策（一）快速识别与急诊评估脑卒中的早期识别至关重要。对于疑似脑卒中患者，应立即启动急诊绿色通道。推荐采用“FAST”原则进行快速筛查：F（Face，面部下垂）、A（Arm，肢体无力）、S（Speech，言语障碍）、T（Time，立即就医）。一旦怀疑脑卒中，需在到达急诊后尽快完成初步评估，包括生命体征监测、神经功能缺损快速评估（如使用美国国立卫生研究院卒中量表，NIHSS），并在规定时间内完成必要的辅助检查。（二）影像学检查：诊断与治疗决策的基石头颅计算机断层扫描（CT）是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法，能够快速排除脑出血，为后续治疗决策提供依据。对于发病时间在特定时间窗内的患者，多模式CT或磁共振成像（MRI），包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）等，有助于识别缺血半暗带，为个体化治疗方案的制定提供更精准的信息。然而，在基层医疗机构或不具备MRI条件时，CT平扫仍是核心诊断工具。（三）病因分型诊断：指导二级预防的关键在急性期治疗稳定后，应尽早对缺血性脑卒中的病因进行分型诊断。目前国际广泛采用的TOAST分型（大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型）仍是主流，但更精细的病因探寻，如主动脉弓粥样硬化、非狭窄性动脉病变等，有助于制定更具针对性的二级预防策略。二、治疗策略：时间就是大脑，个体化是核心（一）时间窗内的再灌注治疗：打通生命通道再灌注治疗是目前唯一被证实能显著改善急性缺血性脑卒中患者功能预后的核心手段，包括静脉溶栓和血管内治疗。1.静脉溶栓治疗：对于发病时间在特定时间窗内，且符合适应证、无禁忌证的患者，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和替奈普酶是推荐的静脉溶栓药物。临床实践中，应严格把握适应证和禁忌证，权衡获益与风险。治疗前需向患者及家属充分告知治疗获益与可能的并发症。2.血管内治疗：对于大动脉闭塞所致的严重脑卒中患者，在符合特定条件时，血管内治疗（如机械取栓）展现出卓越的疗效。近年来，随着取栓装置的改进和临床试验证据的积累，血管内治疗的时间窗和适应人群不断拓展。强调“时间就是大脑”，从患者发病到血管再通的时间是影响预后的关键因素。多学科协作（神经内外科、介入科、影像科、急诊科等）的绿色通道是保障血管内治疗高效实施的前提。（二）一般支持治疗与并发症防治1.呼吸与循环功能维持：保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧或机械通气。对血压的管理需个体化，在再灌注治疗前后需遵循特定的血压控制目标，避免过度降压影响脑灌注，同时防止血压过高增加并发症风险。2.血糖管理：脑卒中急性期高血糖较常见，应予以控制，但需避免低血糖。血糖水平与预后密切相关，合理的血糖监测与调控是基础治疗的重要组成部分。3.感染预防与控制：脑卒中患者易并发肺部感染、尿路感染等，应加强护理，早期识别，及时使用抗生素。4.脑水肿与颅内压增高的处理：对于大面积脑梗死患者，脑水肿和颅内压增高是常见的致死性并发症。抬高床头、甘露醇、甘油果糖等渗透性脱水剂的应用是主要措施，必要时需考虑去骨瓣减压术。（三）抗血小板治疗：权衡时机与风险对于不符合再灌注治疗且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服抗血小板药物。常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。对于发病在特定时间内的高危患者，可考虑短期双联抗血小板治疗，但需严格评估出血风险。（四）改善脑循环与脑保护尽管多项临床试验对脑保护剂进行了探索，但目前尚无一种被证实具有确切疗效的脑保护药物。一些改善脑循环的药物，如丁基苯酞、依达拉奉等，在临床实践中被广泛应用，其疗效尚需更多高质量证据支持。三、特殊情况处理：个体化与多学科协作对于合并心功能不全、肾功能不全、电解质紊乱、癫痫发作等特殊情况的急性缺血性脑卒中患者，应在脑卒中常规治疗的基础上，积极处理原发疾病，调整治疗方案。对于后循环缺血性脑卒中，其临床表现复杂多样，诊断和治疗决策更具挑战性，需结合多模态影像学评估，必要时多学科会诊。四、早期康复与二级预防：全程管理的延伸（一）早期康复：功能恢复的关键脑卒中后的早期康复治疗应尽早启动，在病情稳定后即可开始。康复治疗应贯穿于急性期、恢复期及后遗症期的全过程，包括肢体功能训练、语言训练、吞咽功能训练、认知功能训练等。康复治疗方案需个体化，由康复团队（医师、治疗师、护士等）共同制定与实施。（二）二级预防：降低复发风险脑卒中复发将显著增加致残和致死风险，因此二级预防是长期管理的核心。1.危险因素控制：积极控制高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动等危险因素，戒烟限酒，合理膳食，适当运动，控制体重。2.抗栓治疗：根据病因分型选择合适的抗栓药物，如大动脉粥样硬化型脑卒中患者常需长期抗血小板治疗；心源性栓塞患者则需抗凝治疗，需评估出血风险，选择合适的抗凝药物和剂量。3.颈动脉狭窄的干预：对于症状性颈动脉重度狭窄患者，在充分评估手术风险后，可考虑颈动脉内膜切除术或颈动脉支架置入术。五、总结与展望急性缺血性脑卒中的诊治是一项系统工程，需要从快速识别、精准诊断、及时再灌注治疗，到并发症防治、早期康复及长期二级预防的全程管理。本指南强调循证医学证据与临床实践经验的结合，鼓励个体化治疗