巨大胆管结石的内镜下治疗方法与选择策略总结2026

巨大胆管结石的内镜下治疗方法与选择策略总结2026病例84岁老年女性患者，既往行胆囊切除术，2年前心肌梗死病史，目前服用阿司匹林，因中上腹痛2天到急诊就诊。否认发热或黄痘。体检有右上腹压痛。化验检查结果示谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素均升高。腹部超声示胆总管内18mm大小结石。何种处理方法最合适？介绍超过90%的胆总管结石可以用标准方法取出。大结石定义为直径大于1~1.2cm（图1）。这个临床定义是确切的，因为其与更高的取石失败率和并发症发生率相关，需要特殊的处理。其他有些结石被认为难以取出，包括活塞形状的结石，嵌顿的结石，或者胆总管有狭窄，或远端胆管有急剧成角。外科手术后解剖结构的扭曲是胆总管结石成功取出的另一个挑战。本文将系统回顾并总结概括大结石取出的临床策略选择和结果。为取得良好疗效，可能应用不同技术或结合使用各种技术方法。常规方法包括扩大胆总管开口口径，或用各种方法缩小结石尺寸，此外也会简单讨论胆道支架在其中的作用。扩大胆道在十二指肠开口的技术1.

内镜气囊扩张扩大胆总管开口的标准技术是内镜括约肌切开（ES）。尽管此技术很有效，但也有即时和延迟的并发症发生。理论上讲，因为该方法永久破坏了胆道括约肌，有可能会导致长期并发症，像胆胰系统的返流，胆道系统的慢性炎症，然而，这些实际的临床影响很少有文献报道，因此存在争议。因此，内镜气囊扩张术（EBD）被广泛应用(图2)。理论上，此种手术方法可以维持括约肌功能，尽管对括约肌切开和气囊扩张后括约肌功能的比较研究得出结论尚不一致。我们选取了9项研究，共包括1390患者，随机选择ES或EBD。1997年，Bergman的团队随机研究未曾行括约肌切开的患者，进行ES或EBD，101例患者接受8mm的EBD，持续时间45~60秒。同样数量的患者接受ES，两组的结石大小接近（分别为直径10mm和直径9mm），两组的ERCP取石成功率相近（分别为EBD组89%，ES组91%，P=0.81）。EBD组应用机械碎石更多（31例），ES组13例，P<0.005。总体并发症发生率两组无差异。一例患者因EBD后腹膜穿孔死亡。ES组有7例术后胆囊炎，多于EBD组（1例），P<0.05。两组急性胰腺炎发病率接近，均为7%左右。Arnold团队用类似的技术，每组随机30个患者，发现EBD组并发症发生率更高，并且操作时间更长，而结石成功取出率更低（EBD组和ES组结石取出率分别为77%和100%）。此后，多项RCT研究，应用不同直径的气囊，从8mm到18mm，并且应用不同的扩张时间，从30秒到5分钟，多数研究显示ES和EBD相当。有一项研究显示EBD组有更高的并发症发生率。Watanabe团队随机入选180例患者接受ES或EBD，应用8mm气囊扩张2分钟。总体上，ES组结石清除率高于EBD组，而ES组胰腺炎发生率也高于EBD组（分别为16.7%和6.7%，P<0.05）。DiSario团队的一项在美国的多中心研究显示，尽管ES组和EBD组结石取出率近似，EBD组短期的并发症发生率高于ES组包括胰腺炎的发病率（分别为15.4%和0.8%，P<0.001），其中有两例死亡他们用8mm气囊扩张60秒，尽管他们原计划排除结石直径大于1cm的患者，仍有3例这样大小的结石患者纳入了，患者总例数为237。由于此项多中心研究中有2例患者死亡，死于胰腺炎，此方法在北美未被优选。理想的扩张时间也被纳入研究。有两个研究入选240例患者，比较EBD时间，两个研究结论不同。Bang团队入选70例患者，结石平均直径8mm，应用15mm扩张球囊，对比扩张时间为20秒或60秒，他们发现两组的胆道清除率相似，需要机械碎石的概率也相似。60秒扩张组轻度胰腺炎的发生例数更多，尽管没有统计学意义（分别为11.4%和5.7%）。另一个研究比较1分钟或5分钟扩张时间，5分钟时间扩张取石失败率更低，胰腺炎发生率更低（分别为4.8%和15.1%，RR=0.32，P=0.038），此项研究包括最大2cm的结石。综合以上研究，仍不能确定理想的扩张时间。EBD和ES短期并发症比较存在争议。有一项入选180例患者的研究认为两组在胰腺炎发生率上没有差异，但EBD组高淀粉酶血症发生率更高。而DiSario团队认为EBD组胰腺炎发生率更高，与先前的研究一致。有两项共纳入314例患者的研究，随访时间最长达7年，比较EBD和ES后长期并发症，与EBD相比较，ES是结石复发和胆道括约肌功能素乱的危险因素。2.括约肌切开与球囊扩张相结合因为EBD对于小结石取石更有利，而不利于大结石的取石。因此ES与EBD相结合的方法ESBD被用于大结石的取石术。我们选取了4个研究，共纳入了411例患者。Hoe团队随机入选200例患者，分别采用ES或ESBD方法切开括约肌不超过50%，然后用大气囊扩张，气囊大小根据胆道和结石的大小确定，最大达到20mm，总体上15mm以上的大结石清除率近似（ES组和ESBD组分别为96.7%和94.4%，NS），并发症发生率近似，胰腺炎发生率为4%。Kim等的研究也得出类似结论。2013年Teoh团队对比了两种方法，评估终点指标为胆道清除率、机械碎石应用、住院费用等。随机入选156名患者，两组胆道清除率无显著差异（ES和ESBD组分别为88.5%和89%，NS），ES组机械碎石更多（ES组和ESBD组分别为46.2%和28.8%，P=0.028），ESBD组费用更低(P=0.034)。一项包括3项临床研究（其中一篇研究是摘要形式）和6项回顾性研究的荟萃分析显示，在第一阶段结石取出率无明显差异（OR=1.01，95%CI0.92~1.11），机械碎石率无差异（OR=0.78，95%CI0.49~1.23，P=0.29），并发症发生率相当（OR=0.61，95%CI0.17~2.25，P=0.46）,包括胰腺炎的发生率（OR=1.11，95%CI0.37~3.35，P=0.86）,但ESBD组出血发生率更低点（OR=0.10，95%CI0.03~0.30，P<0.001）。还有一个研究比较了气囊扩张与ESBD。Hwang等随机入选131例CBD结石患者，患者结石大于12mm，接受EBD或ESBD。胆道清除率、机械碎石的概率以及胰腺炎等并发症发生率均相当（胰腺炎6.5%vs.4.3%，P=0.593），结石或网篮嵌顿（0%vs.1.6%，P=0.341），穿孔（0%vs.1.4%，P=0.341）。ESBD气囊扩张时间也有人进行研究评估。一项入选124例大结石患者的RCT，Paspatis团队评估比较了ES后应用20mm大气囊，扩张30秒或60秒，结果结石取出率和并发症发生率相同。其他组合的治疗方法也被评估。Stefanidis团队比较单纯ESBD和ES后进行机械碎石的患者，入选90例患者。重点研究12~20mm以上的大结石，发现ESBD组并发症发生率更低，穿孔发生率（ESBD组与ES组，0%vs.2.2%，NS）,胆管炎发生率（ESBD组与ES组，0vs.13.3%，P=0.026）。结合以上研究综合考虑，多种方法相结合有助于内镜医师成功取出胆道大结石。ESBD与ES一样有效，但可以减少住院费用，并减少机械碎石的应用，而机械碎石更容易导致并发症的发生。缩小结石大小的方式缩小结石的方法包括机械方法和药物方法。应用药物甲基叔丁基醚或熊去氧胆酸（UDCA）进行溶石治疗，但对于大结石成功率不高，也有并发症发生率。UDCA被用于与碎石和支架治疗相结合。1.机械方法碎石是应用特殊的网篮绞碎结石，或应用震波碎石的方法震碎结石，可以体外或通过导管，在透视引导下或者胆道镜直视下行体内碎石。震波来源于液电（EHL），或脉冲激光（最大限度地避免胆道损伤，比如聪明激光）。一组包含346例患者有关机械碎石的研究(图3)，取石成功率85%~90%。并发症发生率较低，约3.6%，包括网篮损坏或嵌顿、导丝损坏、手柄损坏，有3例患者胆道穿孔或损伤!7。ES加其他方法如EHL、支架、ESWL、激光、外科手术等，94%的患者可以将胆道清理干净。笔者共搜集了4个RCT研究，包括169名患者。Adamek团队比较了体外压电碎石（EPL）与体内液电碎石（EHL），应用于标准方法胆道清理失败的患者，其中有13例患者有大结石。评估了35例符合入选标准的患者，发现EHL与EPL相比，碎石时间更短（1.4vs.2.3），两种方法都需要额外的内镜处理，差不多一半的患者需要三次内镜手术。胆道清除率两组一样。Yasuda团队研究显示，EBD加体外震波碎石（ESWL）与EBD和机械碎石（ML）比较。他们随机入选40例大结石患者（>12mm），两组所有患者胆道均完全清理干净。多变量分析显示机械碎石与淀粉酶升高相关（P<0.05），而ESWL是保护性因素。有两组研究对比体内激光碎石（ILL）与ESWL，应用聪明激光（Lithognost），Jakobs团队随机入选34例患者，分别选用一种方法处理残留结石，ESWL组有52.4%一次将结石打碎，ILL组有82.4%一次打碎。总体而言，IL组需要时间更短，所需费用更少。两组均无重大并发症发生。Neuhaus团队也比较评估了上述两种方法，随机入选的60例患者均为困难结石或解剖改道内镜方法不能到达的结石患者，包括27例结石碎片需要通过PTCD取出的，结果显示ILL胆道清除率更高（97%vs.73%，P<0.05），比ESWL需要更短的治疗次数（1.2vs.3.0，P<0.001）。因此，对于困难的胆道结石，ILL比ESWL治疗更有效，需要更少的胆道清理次数。目前，有多种胆道镜检査方法(图4)，包括SpyGlassTM技术、子母镜技术以及其他的直接胆道镜技术。Pohl团队开展的前瞻性RCT研究对胆道子母镜（SAMBA）和超细胃镜进行比较，每组随机入选了30例患者，其中包括8例复杂胆道结石患者，4例患者通过SAMBA或直接胆道镜行ELL（1例应用SAMBA，4例应用DC成功取石）。胆道支架的作用胆道支架被作为胆道临时引流的方法，应用于两次内镜手术间的过渡，或外科手术前过渡，或辅助磨碎结石。支架可选用猪尾形塑料支架，或多根支架、或金属支架均被列入研究。另一个选择是留置鼻胆管，用于引流，或用于ESWL定位，鼻胆管可能会导致患者有不适感。也有人将单纯用支架与支架联合应用UDCA进行对比研究。笔者搜集到4个RCT研究，包括165例患者，其中144例有较高风险。Chopra团队随机入选43例高危患者，将应用ES后置入双猪尾支架与ES后机械碎石相比较，ES加支架组有98%患者一次手术后胆道引流成功，而ES后碎石组56%一次引流成功。支架置入组与传统组相比，3天后的并发症发生率更低（36%s.14%）。另一个研究关注了高危患者长期的支架置入风险。作者对比了聚乙二醇或亲水海德马涂层聚氨酯两种不同材质的支架，中位随访38个月，两组支架稳定性相似，有两例患者死于胆道相关的原因。Katsinelos团队研究了41例困难胆道结石。他们将患者随机分为两组。接受10Fr直径的塑料支架治疗后。一组服用UDCA。另一组服用安慰剂6个月。再次行ERCP后两组胆道清理率分别为77%和75%。两组结石碎片和结石大小的减少无统计学差异（UDCA组从38%降至33%，安慰剂组从50%降至25%，NS）。Lee的团队也研究了困难结石患者，应用7Fr支架，然后一组给予UDCA口服，另一组给安