安中医专中西医结合妇产科学讲义02月经病-1功能失调性子宫出血

PAGEPAGE1安徽中医药高等专科学校2006/2007学年第二学期教案授课教师张丽职称助教系部医疗系教研室：中医临床授课对象05中医1、2班日期授课题目第一节功能失调性子宫出血单元学时2学时教学目标掌握：诊断与鉴别诊断，中西医治疗思路与方法。熟悉：病因病理及临床表现。了解：定义及预防调护。本单元重点难点1、重点：功血的诊断与鉴别诊断，中西医治疗。2、难点：功血的中西医治疗思路及方法。教学方法讲授式、讨论式、启发式、设问式、互动式教具准备图表、多媒体课件、电化教学等。课外作业试述无排卵性功血的诊断。试述功血的中西医治疗思路与方法。板书设计板书区概述1、定义：2、分类：3、发病年龄无排卵型功血（一）病因病理（二）诊断（三）鉴别诊断（四）治疗三．排卵型功血（一）黄体功能不足（二）子宫内膜不规则脱落四、中医辩证分型五、预防与调摄六、病案分析异位妊娠投影区1、多媒体课件2、电化教学内容书写1.是由于调节生殖的内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。2.85%属于无排卵性功血。3.50%发生于绝经前期，育龄期占30%，青春期占20%。（３）子宫内膜的病理变化：①增生过长简单型增生过长（腺囊）复杂型增生过长（腺瘤）不典型增生过长（癌前病变）②增生期子宫内膜③萎缩型子宫内膜第一节功能失调性子宫出血概述：定义：DUB简称功血，是妇科常见病，是由于调节生殖的内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。2、分类：分为排卵性和无排卵性两类，约85%属于无排卵性功血。3、发病年龄：50%发生于绝经前期，育龄期占30%，青春期占20%。无排卵型功血（一）病因病理1、病因（1）机体内部因素：精神过度紧张、恐惧、忧伤及营养不良、贫血、全身性疾病等。（2）外界因素：环境、气候骤变等。以上因素均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响HPOA的相互调节，影响激素的合成、转运和对靶器官的效应而引起月经失调。2、病理无排卵性功血主要发生于青春期和围绝经期妇女。是因FSH持续低水平，LH无高峰，在单一E刺激无P对抗引起：（1）E撤退出血：单一E持久刺激，子宫内膜增生过长，若一批卵泡闭锁，E水平突然下降，内膜失去激素支持而出血。（2）E突破出血：①低水平E维持在阈值水平，可发生间断性少量出血，内膜修复慢使出血时间延长。②高水平E维持在有效浓度，则引起长时间闭经，因无P参与，内膜增厚而不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌。（3）子宫内膜的病理变化：①子宫内膜增生过长：雌激素分泌过多A、简单型增生过长（腺囊）：囊腔增大B、复杂型增生过长（腺瘤）：芽状生长C、不典型增生过长（癌前病变）：10～15%转为子宫内膜癌。②增生期子宫内膜：后半期和月经期仍为增生期形态。③萎缩型子宫内膜：内膜薄、腺体少而小。(二)诊断1、病史年龄、月经史、婚育史、避孕措施、有无全身性疾病等。2、症状子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。（1）月经过多：周期规则，但经量过多（>80ml）或经期延长（>7天）。（2）月经频发：周期规则，但短于21日。（3）子宫不规则出血：周期不规则，经期长而经量不多。（4）子宫不规则过多出血：周期不规则，血量过多。3、体征妇科检查：子宫大小正常，出血时子宫软。排除生殖道器质性病变。4、辅助检查（1）诊断性刮宫：目的是排除内膜病变、止血。若确定排卵或黄体功能，应在经前或出血6h内刮，不规则流血随时刮。病检见增生期或增生过长，无分泌期。（2）宫腔镜：内膜增厚、充血，排除器质病变。（3）基础体温：单相。（4）宫颈黏液结晶：经前仍为羊齿植物叶状。（5）阴道脱落细胞：中、高E影响。（6）激素测定：可测血或尿中P。（三）鉴别诊断1.全身性疾病：血液病、肝损害等。2.异常妊娠或妊娠并发症：流产、宫外孕等。3.生殖道感染：急慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。4.生殖道肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌、子宫肌瘤等。5.性激素类药物使用不当：紧急避孕药等。（四）治疗1.一般治疗：加强营养、纠正贫血、充分休息、预防感染。缩宫素10Uim或VD。2.药物治疗：内分泌治疗（1）止血：大量出血者，6h内见效，24～48h基本止血，若96h以上仍不止血，考虑器质性病变。①P：适于体内有一定E水平者。炔诺酮（妇康片）5～7.5mgq6h×4次→q8h，再逐渐减量，每3日递减1/3量，直至维持量每日5mg，血止后20日停药。停药3～7天发生撤药性出血。②E：适于内源性E不足者，多用于青春期功血。妊马雌酮1.25～2.5mgq6h血止后每3日递减1/3量，直至维持量每日1.25mg。血止后2周加P，甲羟孕酮10mgqd，共10日停药。E、P同时撤退，停药3～7天发生撤药性出血。③联合用药：止血效佳。青春期：采用P占优势的避孕药1片q6h，血止后按以上递减至维持量每日1片，共20日停药。围绝经期：（P基础上配伍E、T）三合激素（黄体酮12.5mg、雌二醇1.25mg、睾酮25mg）2mlimq12h血止后递减至每3日1次，共20日停药。（2）调整月经周期：连用3周期，恢复正常内分泌。①E、P序贯疗法：人工周期，青春期功血。出血第五日：己烯雌酚1mgqN×20d至服药的第11日，每日加用黄体酮注射液10mgim，两药同时用完，停药后3～7日出血，连用3个周期，患者常可自发排卵。②E、P合并疗法：育龄期功血，E水平高。口服复方炔诺酮片（避孕药1号），于出血第5日，1#qN×20天，撤药后出血量较少，连用3个周期。③后半周期疗法：更年期功血。甲羟孕酮10mgpoqd，10日*3个周期。（3）促进排卵：适于青春期功血和育龄期功血尤其不孕患者。①氯米芬（CC）：连用3个月，排卵率80%，妊娠率40%。出血第5日，50mgqN×5天。若无排卵，可逐渐增至100～200mg/d。②绒促性素（HCG）：类LH作用，FSH一定水平，E中等水平。B超监测卵泡发育接近成熟，大剂量HCG5000～10000Uim诱发排卵。3.手术治疗：刮宫术—明确诊断、迅速止血。年龄超过40岁，病理为不典型增生，行子宫切除。年龄超过40岁的顽固性功血，子宫切除有禁忌，通过电凝或激光行子宫内膜去除术。三、排卵性月经失调多发生于生育年龄，虽有排卵，但黄体功能异常。（一）黄体功能不足1、诊断（1）月经周期缩短，不孕或早孕时流产。（2）BBT：双相，但排卵后上升缓慢，上升幅度偏低，高相仅维持9～10天即下降；子宫内膜显示分泌反映不良。2、治疗（1）促进卵泡发育：首选CC。（2）黄体功能刺激疗法：HCG促进及支持黄体功能。于BBT上升后开始，2000～3000Uimqod×5次。（3）黄体功能替代疗法：排卵后每日黄体酮10mgim×10～14天。（二）子宫内膜不规则脱落1、诊断（1）月经间隔时间正常，但经期延长，达9～10日，出血量多。（2）基础体温双相，但下降缓慢。（3）在月经期第5～6日诊刮，仍能见到分泌期内膜，且与增生期内膜并存。2、治疗（1）P：经前10～14日，甲羟孕酮10mgqd。（2）HCG：用法同黄体功能不足，有促进黄体功能作用。四、中医辨证分型功血属中医“崩漏”范畴，崩漏之名有两种概念，一是泛指不规则的阴道流血，它包括了女性生殖道功能性和器质性病变的出血；另一个含义是专指性腺功能失调的子宫出血。近代中医妇科学对崩漏的研究表明，把崩漏定位在功能失调性子宫出血进行研究，更有利于对崩漏辨证治疗的进一步探索。辨证要点——周期、经期和血量均发生异常的阴道出血。治则——急则治标（止血），缓则治本（澄源、复旧）。治法——塞流（止血）、澄源（求因治本）、复旧（调理善后）。治崩宜固摄升提，治漏宜养血行气。塞流必须澄源，复旧还须兼顾澄源。肾阴虚主证：经血非时而下，或崩或漏，色红、质稠+肾阴虚证治法：滋肾益阴固冲止血

方药：左归丸合二至丸去川牛膝。熟地菟丝子山茱萸鹿角胶山药枸杞龟版胶川牛膝旱莲草女贞子肾阳虚主证：经血非时而下，或崩或漏，血色淡、质稀+肾阳虚证治法温肾固冲止血调经

方药右归丸加减肉桂附子山药熟地山茱萸当归枸杞杜仲菟丝子鹿角胶脾虚主证：经血非时而下，或崩或漏，+经色淡、质稀+脾虚证

治法健脾益气固冲止血方药固本止崩汤加减黄芪白术人参熟地当归黑姜血热主证：经血非时而下，或崩或漏，经色深红、质稠+热证治法：清热凉血固冲止血方药：清热固经汤生地地骨皮炙龟板牡蛎粉阿胶黄芩藕节陈棕炭甘草焦栀子地榆血瘀主证：经血非时而下，或崩或漏，经色紫黯、有块，舌紫有瘀点，脉弦治法：活血化瘀固冲止血方药：桃红四物汤合失笑散桃仁红花当归熟地白芍川芎蒲黄五灵脂五、预防与调摄1.出血期宜卧床休息，注意卫生，忌性生活。2.增强营养，调节饮食。3.调和情志。4.做好避孕，防止多次人流刮