安中医专中西医结合妇产科学讲义04妊娠病-3异位妊娠

PAGEPAGE1安徽中医药高等专科学校2006/2007学年第二学期教案授课教师盛红职称副教授系部医疗系教研室：中医临床授课对象05中西医结合（对口）1班日期授课题目第三节异位妊娠单元学时2学时教学目标掌握：诊断要点，中医辩证分型及中西医结合治疗。熟悉：异位妊娠的定义，病因病理，鉴别诊断。了解：异位妊娠分类、危害、手术治疗、其他治疗、预防与调摄。本单元重点难点1、重点：异位妊娠的分型诊断和中西医结合治疗。2、难点：异位妊娠的分型诊断，病情转归及处理。教学方法讲授式、讨论式、启发式、设问式、互动式教具准备图表、多媒体课件、电化教学等。课外作业何为异位妊娠，常见的部位及病因是什么？试述未破损型异位妊娠的症状及中西医结合治疗。试述休克型异位妊娠的诊断及治疗原则。板书设计板书区概述1、定义：2、分类：3、危害病因病理中医西医三．诊断1、病史2、临床表现3．检查(1)孕期检查(2)辅助检查四、鉴别诊断五、中医辩证分型及中西医结合治疗六、其他疗法七、预防与调摄八、病案分析异位妊娠投影区1、多媒体课件2、电化教学内容书写1、未破损期：输卵管妊娠尚未破损主证：早孕特征，或伴一侧下腹隐痛；妇检：一侧附件软性包块、压痛。血β-HCG阳性；B超宫腔内空虚，宫旁出现孕囊。中医治疗：治法：活血化瘀，消癥杀胚。方药：宫外孕Ⅱ号方加杀胚药。丹参、赤芍、桃仁：活血化瘀三棱、莪术消癥散结。未破损期，保守治疗的关健是杀死胚胎，故可加用天花粉蛋白注射液杀胚治疗，或使用化学药物治疗。西医治疗：化学药物治疗甲氨蝶呤20mgimqd共5d。甲氨蝶呤50mg在B超引导下穿刺或腹腔镜下直接注入输卵管的妊娠囊内，共1次。米非司酮50mgtid共3d(适用于早期输卵管妊娠尚未破裂或流产，包块直径<3cm，无明显内出血，血HCG<2000单位/L患者)注意：治期在B超和β-HCG严密监护。若药后14天，β-HCG下降，一次/周，连续3次(-)，为显效。若病情无改善，甚至加剧，立即手术治疗。第三节异位妊娠概述：定义：凡孕卵在子宫腔外着床发育，称“异位妊娠”，俗称“宫外孕”。分类：据受精卵着床的部位不同，可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠和宫颈妊娠等。其中以输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的95%～98%左右，故本节以输卵管妊娠为例论述。3、危害：当输卵管妊娠破裂或流产后，可造成急性腹腔内出血，处理不当可危及生命，是妇产科常见的急腹证之一。其发病率在临床有上升趋势。病因病理(一)中医：少腹宿有瘀滞，冲任胞络通而不畅，或先天肾气不足，冲任虚损，致孕卵不能及时移行胞宫，而在输卵管内发育；以致胀破脉络，阴血内溢于少腹，发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候。临床根据输卵管妊娠是否破损，分为未破损期和已破损期。未破损期和已破损期的包块型，均属癥证；已破损期的休克型、不稳定型属蓄血证，并可出现气血暴脱，阴阳决离的危候。(二)西医：主要病因是慢性输卵管炎，此外可见输卵管发育不良或功能异常、输卵管手术、放置宫内节育器、孕卵外游、子宫内膜异位症、子宫肌瘤或卵巢肿瘤对输卵管的压迫等病证。其病理是由于输卵管管腔狭小，管壁薄，且缺乏完整的蜕膜，限制了孕卵的继续生长发育。因此，当其妊娠发展到一定时期，将导致以下结局。输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多于妊娠8～12周。其发育中的囊胚向管腔突出，破坏管壁肌层微血管而出血。若囊胚与管壁全部分离，流入腹腔，形成输卵管完全流产，出血量较少；若囊胚剥离不完整，形成输卵管不全流产，导致反复出血，出血较多，形成输卵管、盆腔、腹腔血肿。输卵管妊娠破裂：多发生于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。由于管腔狭窄，孕卵绒毛侵蚀并穿透管壁而使其破裂，由于输卵管血管丰富，故发生急性大量出血，引起休克，危及生命。3、继发性腹腔妊娠：无论输卵管妊娠流产或破裂，若未能及时治疗，孕卵死亡，内出血停止后，血肿机化变硬并与周围组织粘连形成包块，临床上称为“陈旧性宫外孕”。或胚胎排入腹腔，而绒毛组织仍附着于管壁或从破损处向外生长，使胚胎继续生存，形成“继发性腹腔妊娠”。三、诊断要点病史大多患者有停经史及早孕反应；可有慢性盆腔炎、不孕等病史。临床表现：未破损期可无明显症状，或有一侧少腹隐痛，少量阴道出血。破损后有明显的下腹部疼痛，患者突感下腹一侧有撕裂样剧痛，持续或阵发性加剧，可涉及下腹或全腹；停经后阴道流血，或肛门坠胀，或腹部包块；甚则面色苍白，头晕恶心，肢冷汗出，以致晕厥、休克。检查孕期检查：未破损前，子宫增大，但常小于停经月份，质软，可触及一侧附件有包块，压痛阳性。破损后，后穹窿饱满，有触痛；宫颈举痛或摇摆痛明显，可有子宫漂浮感；或子宫旁一侧可扪及肿块，边界不清，触痛明显。下腹部压痛、反跳痛明显，可叩及移动性浊音。辅助检查：β-HCG阳性，少数可阴性。未破损前，B超检查宫腔内空虚，而宫旁出现孕囊。破损后，B超可显示腹腔内存在无回声暗区、或直肠子宫陷凹处积液暗区像；阴道后穹窿穿刺抽出不凝固血液。也可行腹腔镜，或剖腹探查协助诊断。四、鉴别诊断1、黄体破裂：下腹一侧突发性疼痛，压痛及反跳痛，可有移动性浊音，甚可休克；但多无停经史，发生于排卵后期，尤以经前的最后一周多见。子宫大小正常；一侧附件压痛，但无肿块；β-HCG阴性。可行后穹隆穿刺或腹穿协助诊断。流产：两者均有腹痛和阴道流血，流产之腹痛系下腹中央阵发性坠痛，腹部无压痛、反跳痛；B超检查宫内可见妊娠囊，或胚芽及原始心管搏动。附件区无妊娠图像。五、辨证分型及中西医结合治疗辩证：异位妊娠的主要是少腹血瘀之实证，临床分未破损期和已破损期。治疗：以活血化瘀为主，非手术治疗关键是杀胚，判断胚胎是否存活是首要。注意：本病辨证治疗的重点是根据病情的发展，动态辨证处理；并在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药。未破损期：指输卵管妊娠尚未破损者。主证：患者停经后可有早孕反应，或有一侧下腹隐痛；妇科检查一侧附件有软性包块、压痛。血β-HCG检测阳性；B超检查宫腔内空虚，而宫旁出现孕囊。舌质正常，苔薄白，脉弦滑。中医治疗：治法：活血化瘀，消癥杀胚。方药：宫外孕Ⅱ号方加杀胚药。丹参、赤芍、桃仁：活血化瘀三棱、莪术消癥散结。未破损期，保守治疗的关健是杀死胚胎，故在服用本方的同时，可加用天花粉蛋白注射液杀胚治疗，但必须严格遵守使用程序，防止过敏反应；或使用化学药物治疗。西医治疗：化学药物治疗甲氨蝶呤20mgimqd共5d。甲氨蝶呤50mg在B超引导下穿刺或腹腔镜下直接注入输卵管的妊娠囊内，共1次。米非司酮50mgtid共3d(适用于早期输卵管妊娠尚未破裂或流产，包块直径<3cm，无明显内出血，血HCG<2000单位/L患者)注意：化学药物治疗期间，应在B超和β-HCG严密监护下进行。若药后14天，β-HCG下降，并每周测定一次，连续3次为阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止，则为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。已破损期：(1)休克型：输卵管妊娠破裂，引起急性大出血，出现休克征象。主证：停经数日，突发一侧下腹部撕裂样剧痛，疼痛可由下腹部转向全腹，可伴有肛门坠胀感；面色苍白，肢冷汗出，恶心呕吐，血压下降或不稳定；轻者出现晕厥，重者休克；脉微欲绝或细数无力。中医治疗：治法：回阳救脱，活血祛瘀。方药：参附汤、生脉散合宫外孕Ⅰ号方人参附子：补气，回阳救脱。人参麦冬五味子益气敛汗，养阴生津。赤芍丹参桃仁：活血化瘀。西医治疗：此型应以西医治疗为主。抗休克治疗：入院后，立即吸氧、输液，必要时输血；可同时配合上述中医治疗。手术治疗：一是切除患侧输卵管；一是保留患侧输卵管。适应于内出血多，休克严重，虽经抢救而不易控制者；停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠者；妊娠试验持续阳性，杀胚治疗无效者；愿意同时旅行绝育者。护理：患者需绝对卧床，严格控制饮食，禁止灌肠和不必要的盆腔检查。(2)不稳定型：输卵管妊娠流产或破损后时间不长，病情不够稳定，可能再度发生内出血者。主证：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐步减轻，可触及界限不清的包块，时有少许阴道出血，血压平稳；舌质淡有瘀点，苔薄白，脉细缓。中医治疗：治法：活血祛瘀，佐以益气。方药：宫外孕号Ⅰ方(见休克型)加党参、黄芪。加减：此型患者兼有虚象，用药宜和缓，故加党参、黄芪。若后期有血块形成，加三棱、莪术消癥散结，但用量应由少到多，逐渐增加。西医治疗：若此期病情不稳定，再次出现内出血，需及时抗休克或手术治疗。(3)包块型：输卵管妊娠流产或破损后时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。主证：腹腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻或消失，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，舌质暗，脉细涩。中医治疗：此型以中医治疗为主。治法：破瘀消癥。方药：宫外孕Ⅱ号方(见未破损期)。为加快包块吸收，可辅消癥散(详见本节其他疗法)外敷下腹部。六：其他疗法单方验方(1)花粉红花饮：天花粉20g红花10g红糖50g；先将天花粉、红花煎好，去渣后加入红糖煮沸；分2次服用，每日1剂。适用于未破损型患者。(2)消癥散：千年健60g续断120g追地风、花椒各60g五加皮、白芷、桑寄生各120g艾叶500g透骨草250g羌活、独活各60g赤芍、归尾各120g血竭、乳香、没药各60g。上药共末，每250g为一份，纱布包裹，蒸30分钟，趁热外敷，每日2次，10天为一疗程。适且于包块型异位妊娠。七、预防与调摄做好计划生育工作，减少人流等手术。注意个人卫生，预防输卵管损伤和感染；积极彻底治疗盆腔炎。急性内出血时，绝对卧床休息，宜头低位；给予吸氧、输液、保暖，并做好输血及手术准备。不稳定型患者，应卧床休息，避免过早起床活动，减少体位改变和腹压，增加的因素；严格控制饮食，保持大便通畅；避免不必要的妇科检查。包块型患者，应适当下床活动，以促进包块吸收，减少粘连。八