河医大中西医结合妇产科学讲义

总论第三节

中医、西医妇产科学发展概要一、中医妇产科学发展概要中医妇科学发展的历史久远。以下分为六大历史时期简述中医妇产科学的形成和发展。㈠夏商周时代——萌芽阶段此期主要是古籍有关\t"/kecheng/2013/_blank"难产、种子、胎教等的记载。1、

在殷墟出土的甲骨文记载的21种疾病中有“疾育”一病；2、

《易经·爻辞》载有：“妇孕不育”、“妇三岁不孕”；3、

《诗经》、《山海经》载有帮助“种子”和“绝育”的药物；4、

《列女传》有“胎教”的记载。5、

春秋战国时期《史记·扁\t"/kecheng/2013/_blank"鹊仓公列传》记载：“扁鹊名闻天下，过邯郸，闻贵妇人，即为\t"/kecheng/2013/_blank"带下医”。此“带下医”，即是妇产科医生。6、《左传》中说：“男女同姓，其生不蕃”；胎儿发育过程为“一月而膏，二月而血脉，三月而胚，四月而胎，五月而筋，六月而骨，七月而成形，八月而动，九月而躁，十月而生”。说明已对\t"/kecheng/2013/_blank"过期妊娠、双胎妊娠、优生和胚\t"/kecheng/2013/_blank"胎发育有所认识，7、

国时代成书的《\t"/kecheng/2013/_blank"黄帝内经》不但确立了中医学的理论基础，还提出了有关妇女解剖特点、月经生理、妊娠诊断等基本理论，论述了一些妇科疾病的病因病理，如血崩、带下、月事不来、不孕、石瘕、肠覃等。《内经》还记载了第一首妇科古方——四\t"/kecheng/2013/_blank"乌贼骨一虑茹丸。8、

《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；\t"/kecheng/2013/_blank"三七肾气平均，故真牙生而长极；四七筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。明确阐述了女子一生中生长、发育、性成熟与衰老的规律，指出“肾气”、“天癸”、“冲任”在生殖功能的成熟与衰退过程中的重要作用，对中医妇科学的基础理\t"/kecheng/2013/_blank"会计资格论有重大指导意义。9、

《神农本草经》在“\t"/kecheng/2013/_blank"紫石英”条最早提出了“子宫”这一解剖名称。㈡汉、晋、南北朝时代——框架形成阶段1、西汉已有“女医”，即专门的妇产科医生。根据《汉书·艺文志》、《隋书·经籍志》记载的《妇人婴儿方》、《范氏疗妇人方》、《疗妇人产后方》等，是我国妇产科的最早专著，惜已散佚。2、长沙马王堆汉墓出土的《胎产书》是现存最早的妇产科专书，约成书于公元2世纪，书中对按月养生提出了一些见解，反映了当时对妊娠保健的重视。3、东汉张仲景所著《金匮要略》的妇人病三篇内容十分丰富，如“妇人妊娠病脉证并治”篇论述了妊娠\t"/kecheng/2013/_blank"呕吐、癥病与胚胎的鉴别、妊娠\t"/kecheng/2013/_blank"腹痛、妊娠水气、妊娠小便难、养胎、伤胎等；“妇人产后病脉证并治”篇论述了“新产三病”及\t"/kecheng/2013/_blank"产后腹痛等证治；“妇人杂病脉证并治”篇论述了\t"/kecheng/2013/_blank"热入血室、月经病、带下、\t"/kecheng/2013/_blank"崩漏、\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"脏躁等病的证候、脉象和治法；除了提出许多内治方药外，还最早记载了阴道冲洗和塞药的外治方药，许多方药至今仍在临床上广泛应用。4、据《后汉书·华佗传》记载，华佗凭脉证测知双胎难产的病例，并以针药合治，成功引产死胎，其高超的产科诊疗技术令人叹服。5、晋代王叔和所著《脉经》发现妇人月经并非均为一月一行，提出了“并月”、“居经”、“避\t"/kecheng/2013/_blank"医学全.在线年”之说。又据经验，凭脉象诊断妊娠和临产，如“尺中之脉，按之不绝，法妊娠也”；“妇人怀娠离经，其脉浮，设腹痛引腰脊，为今欲生也，但离经者，不病也。又法妇人欲生，其脉离经，夜半觉，日中则生也”。6、澄《褚氏遗书·求嗣门》提出了晚婚与节育的主张，如说：“合男子必当其年，男虽十六而精通，必三十而娶；女虽十四而天癸至，必二十而\t"/kecheng/2013/_blank"嫁。皆欲阴阳气完实而交合，则交而孕，孕而育，育而为子，坚壮强寿”；如“精未通而御女以通其精，则五体有不满之处，异日有难状之疾”；又说：“合男子多则沥枯虚人，产乳众则血枯杀人”。㈢隋、唐时代——框架形成阶段1、隋代巢元方为首集体编著的《诸病源候论》一书是当时中医证候病源学巨著，包括内、外、妇、儿、五官五科，其中妇人病八卷，共225论，前四卷论述月经、带下、前阴诸疾等，后四卷为妊娠、产后、将产、难产及产后诸疾，全书从冲任损伤立论论述了妇产科疾病的病因、病机及临床证候，对后世影响巨大。2、唐代孙思邈著《千金要方》，包括内、妇、儿各科，其中有妇人方3卷，将妇人胎产列于卷首，广泛收集了唐以前的许多医论和医方，论述了求子、妊娠、产难、胞衣不出、崩中漏下、带下、前阴诸疾等，尤对临产及产后护理的论述更为贴切。书中还提出了治疗难产的方药以及针刺引产的穴位和手法。3、王焘《外台秘要》中有妇人病2卷35门，除论述了妊娠、产难、产后、崩中、带下、外，还记载了一些堕胎断产的方法。昝殷所著《产宝》成书于公元852-856年，即现在的《经效产宝》，全书共3卷，计41门，260余方，书中对妊娠、难产、产后等常见病的诊断和治疗作了简要论述，首次提出了产后败血“冲心”之说，是中医产科重要参考书。㈣宋、金、元时代一、宋代——中医妇产科学的形成宋代我国的产科已形成单独分科的雏形，国家太医局设立九科，产科是其中之一，并有产科教授，这在世界医事制度上也是最早的产科分科。宋代出现了许多妇产科专著，如杨子健的《十产论》，除叙述正产外，还详细描述了因胎位异常所致的各种难产，并提出了阴道助产的各种手法。朱端章著《卫生家宝产科备要》，明确记述了产后“冲心”、“冲胃”、“冲肺”的症状和治法。齐仲甫著《女科百问》首次提出“胞宫”一词，为后世广泛接受和使用。宋代在妇产科方面成就和影响最大的是陈自明，他所著《妇人大全良方》，全书分为调经、众疾、求嗣、胎教、妊娠、坐月、产难、产后八门，每门数十证，共248论，论后附方。该书改变了既往将妇产科病混编于大方脉内的传统编篡方法，系统地论述了妇产科常见疾病，对妇产科作了一次较为全面系统的总结，内容丰富而完备，对中医妇产科学的发展起到了承前启后的作用。二、金元时代——学术争鸣阶段金元时代具有代表性的学术流派医家有刘河间、李东垣、\t"/kecheng/2013/_blank"朱丹溪、张子和，他们对妇产科理论和证治均有各自的见解，从不同角度对妇产科作出了一定贡献。1.刘完素的《素问病机气宜保命集妇人胎产论》中提出：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”此论为青春期少女着重补肾，中年妇女着重调肝，老年妇女着重健脾的妇科治则提供了理论依据。2.张子和著《儒门事亲》一书中记载有钩取死胎成功的案例。他提出：“凡看妇人病，入门先问经”，“凡治妇病，不可轻用破气行血之药，恐有娠在疑似之间也；凡看产后病，须问恶露多少有无，此妇科要诀也”。3.李杲著《脾胃论》和《兰室秘藏》，提出了“内伤脾胃，百病始生”的观点，常以补脾益气，升阳摄血，升阳除湿等法广泛应用于妇科临床；对妇人血崩和“经闭不行”的病机和治法也有独到见解。4.朱丹溪提出“阳常有余，阴常不足”之说，与《内经》中“妇人之生有余于气，不足于血”之观点相吻合，所著《格致余论》一书最早明确描述了女性内生殖器官——胞宫的形态；并对妇人胎前、产后之治分别提出“清热养血”和“产后以大补气血为先”的治疗法则。㈤明、清时代——学术深化阶段1、薛己著《校注妇人良方》、《女科撮要》。2、万全著《广嗣纪要》和《妇人秘科》，在《广嗣纪要·择配篇》中提出了螺、纹、鼓、角、脉五种妇女生理缺陷导致的绝对性不孕，即“五不女”；万氏还指出：“求子之道，男子贵清心寡欲以养其精，女子贵平心定意以养其血。”3、\t"/kecheng/2013/_blank"王肯堂著《证治准绳》，其中女科部分对妇科疾病的证治论述广泛，每一病证先综述历代医家治验，后阐明己见，条理分明，内容丰富。4、武之望著《济阴纲目》，对妇科疾病广集他说，细列纲目，资料较全，但少有己见。5、李时珍著《本草纲目》和《奇经八脉考》，对中医妇科学基本理论作出了重要贡献。6、\t"/kecheng/2013/_blank"张介宾著《景岳全书》，其中《妇人规》3卷对妇科理论的阐述甚为精湛，其理论核心是强调冲任、脾肾、阴血；如说：“脏腑之血，皆归冲脉，冲脉为月经之本”；“盖其病之肇端，则或由思虑，或由郁怒，或以积劳，或以六yin饮食，多起于心肺肝脾四脏，及其甚也，则四脏相移，必归脾肾”，“五脏之伤，穷必及肾”；“补脾肾以资血之源，养肾气以安血之室”；治病立方理法严谨，倡导“阳非有余，阴常不足”之说，强调阳气阴精互为生化，自成全面温补学派之代表，对中医妇产科理论发展有重大影响。7、如\t"/kecheng/2013/_blank"傅山著《傅青主女科》，对妇科疾病的辨证论治从肝、脾、肾三脏着手，“谈症不落古人窠臼，制方不失古人准绳，用药纯和，无一峻品；辨证详明，一目了然”，理法严谨，方药简效，见解独到，因而影响久远。8、肖赓六著《女科经纶》，辑前人之论颇有条理，间或亦有己见。9、亟斋居士著《达生编》，专论胎前、临产、产后调护及难产救治，平易浅近，书中提出的“睡、忍痛、慢临盆”六字真言流传甚广。10、谦等受政府之命编著的《医宗金鉴》，内有《妇科心法要诀》，体例规范，理法严谨，广为流传。11、沈尧封著《沈氏女科辑要》，对妇产科理论有许多新的见解，论述精辟。王清任著《医林改错》，发展了活血化瘀学说，对妇科治疗学影响较大。12、唐容川著《\t"/kecheng/2013/_blank"血证论》对气血化生与作用的论述以及治病重视调和气血的思想，对妇科治疗学也有重要影响。此外，清代的还有陈念祖《女科要旨》、叶天士《叶天士女科》、沈金鳌《妇科玉尺》、吴道源《女科切要》等；专论胎产的有阎诚斋《胎产心法》、汪朴斋《产科心法》、单养贤《胎产全书》、张曜孙《产孕集》等。㈥民国初期及近、现代——跨入现代医教研行列张锡纯著的《医学衷中参西录》中“治女科方”与妇科的医论、医话、医案多有创见，其自创的\t"/kecheng/2013/_blank"理冲汤、安冲汤、\t"/kecheng/2013/_blank"固冲汤、温冲汤、\t"/kecheng/2013/_blank"寿胎丸等仍为当今医生所习用。张山雷笺正的《沈氏女科辑要笺正》，书中强调肝肾学说。其他妇科专著有严鸿志的《女科证治约旨》、《女科医案选粹》，恽树珏的《妇科大略》等，对妇科临床均有参考价值。新中国建立后，从1956年起，至今已经连续组织编写了七版《中医妇科学》统一教材，开展了从本、专科到硕士、博士以及外国留学生等不同层次和不同类别的中医药学教育，培养了一大批中医妇科人才。各地还先后整理编写和出版了一批妇科名老中医经验和专著，较有影响的如卓雨农《中医妇科治疗学》、《王渭川妇科治疗经验》、《刘奉五妇科经验》、《朱小南妇科经验选》、《罗元恺医著选》、《哈荔田妇科医话医案》、《百灵妇科》、《何子淮女科经验集》，黄绳武主编的《中国医学百科全书·中医妇科学》，曾敬光、刘敏如主编的教学参考丛书《中医妇科学》，罗元恺主编的《实用中医妇科学》，刘敏如、谭万信主编的《中医妇产科学》等。二、西医妇产科学的发展概要㈠早期发展历程早在公元前近千年，在古代埃及、希腊、罗马、以色列和印度等国家的医学著作中就有妇女生理、病理如白带、\t"/kecheng/2013/_blank"痛经、月经失调、不孕、子宫和\t"/kecheng/2013/_blank"盆腔炎症、子宫异位等以及妊娠生理和病理方面的论述，其他有关妇产科方面的知识也有一些零星记载，但远未形成妇产科独立专科。到公元13-16世纪西方文艺复兴时期，开始有了医院和医学堂，并开设了人体解剖学。Leonardo首先描绘了子宫的结构；GarbrieleFallopius描述了卵巢和输卵管的构造；CasperBarthol发现了外阴前庭大腺，译称巴氏腺。此前于1470-1590年间已开始了各种妇科手术，如阴道式子宫切除术、子宫颈切除术、会阴修补术等，创造了各种妇产科手术\t"/kecheng/2013/_blank"器械和阴道窥器。18世纪中叶提出了产科无菌接生和手术。但直到HendrickVanRoonhyze于1916-1924年所著的《现代妇产科学》问世，妇产科学才真正成为一门独立专业学科。1901年，英国医生MCPoulter到中国福州开展产科工作，1908年开办产科培训班，1911年建立起我国最早的产科病房。1929年我国杨崇瑞在北平建立第一国立助产学校，并于1930年制定《助产士管理法》。1932年齐鲁大学医学院妇产科提出重视产前保健、加强产前检查是预防产科合并症的重要措施，同年协和医院已能开展\t"/kecheng/2013/_blank"外阴癌广泛手术及腹股沟淋巴清扫术。1935年王逸慧开展宫颈癌手术与放射治疗，并提出早期诊断的重要性。1937年王国栋首次报告我国华北地区617例产妇2500次产前常规检查骨盆外径均值与子宫底平均高度等产科正常值。同年，林巧稚指出妊娠晚期出血最常见的原因为\t"/kecheng/2013/_blank"前置胎盘和\t"/kecheng/2013/_blank"胎盘早剥。1939年北平创立我国第一所节育诊所，此前王逸慧已著有《避孕法》手册出版，是我国计划生育工作的先驱。1942年王淑贞报道宫颈癌与\t"/kecheng/2013/_blank"子宫体癌之比为8:2，并提出了镭疗加X光治疗\t"/kecheng/2013/_blank"子宫颈癌的方法。1949年上海金钰珠报道蟾蜍试验诊断早孕及\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄胎，其方法简便、迅速、准确，为近代早孕诊断方法的一次飞跃。㈡建国后取得的成绩新中国建国以后，，妇产科得到了一定的发展，孕产妇死亡率由建国前的1500/10万下降至1996年的61.9/10万，婴儿死亡率由250-300‰下降至1996年的17.5‰。1958-1965年全国第一次普查普治\t"/kecheng/2013/_blank"子宫脱垂，1961年共查出524万人，治疗242万人，1977年国家再次对百余万名子宫脱垂和数万名\t"/kecheng/2013/_blank"尿瘘病人免费治疗。20世纪70年代末，我国开始引入围产医学，在城市研究的重点集中在胎儿发育监测，胎儿胎盘生理、生化、病理，胎儿-胎盘功能的早期诊断，遗传疾病的宫内诊断，胎儿发育异常的早期诊断等；在农村主要推广围产保健的\t"/kecheng/2013/_blank"高危妊娠管理法。1957年开始对女性生殖系统恶性肿瘤进行普查，公布子宫颈癌为妇女恶性肿瘤第一位。1961年引进阴道镜，70年代采用60钴、137铯、192铱为放射源和深度X线及高能加速器等治疗宫颈癌，提高了治疗效果；80年代一般地、市医院都能进行根治手术，其五年生存率0期为100%，I期95%，II期80%，已经达到国际先进水平。㈢当代妇产科学的重大进展1．产科理论体系的转变：即由以母亲为中心代之以新的母子统一管理的母子医学，并导致围产医学、新生儿学等分支学科的出现。2．围产医学的兴起及围产监护技术和仪器的出现：围产期在我国是指妊娠满28周至产后7天，此期对母婴安全和健康最为重要。3．新生儿学的创立及新生儿监护技术和仪器的发明：使\t"/kecheng/2013/_blank"早产儿的成活率明显提高，最低成活的\t"/kecheng/2013/_blank"早产儿可在500g左右。4．产前诊断技术的发展及遗传咨询门诊的建立：可早期宫内发现和诊断胎儿某些先天性遗传性疾病和缺陷。5．助孕技术的发展及试管婴儿的发明：全世界通过助孕技术怀孕生育的妇女已有数万名，最大子代已有20多岁。6．妇科\t"/kecheng/2013/_blank"内分泌学的进展及新技术的应用：先后发现了女性激素、促性腺激素、性激素的受体及催乳素、前列腺素等化学物质。许多新技术广泛应用于临床；许多新药如\t"/kecheng/2013/_blank"氯米芬、溴隐停、促性腺激素释放激素（GnRH)等的相继问世，使妇科月经和生殖功能失调疾病的临床治疗效果大为改观。7．妇科肿瘤学取得的成就：阴道细胞学的发展为妇科肿瘤的早期诊断提供了借鉴。HCG、CEA、AFP、DC125、CA125等肿瘤标记物的发现和临床应用提高了肿瘤的诊断水平。化学治疗已成为当前治疗恶性肿瘤的重要手段，对卵巢生殖细胞肿瘤经反复手术和反复化疗也明显提高了疗效。8．妇科手术方法的重大改进：腹腔镜和宫腔镜的发明，某些妇科疾病可以不开腹进行手术。9．计划生育措施的丰富和发展：一些新的节育技术和避孕药物相继问世，如各种短效和长效避孕药、皮下埋植甾体激素缓释剂、各种类型（包括含铜和含甾体激素)的宫内节育器、输卵管和输精管结扎粘堵术、抗早孕药物以及房事后紧急避孕药等的普遍应用和推广，使一些国家的人口出生率下降，人口增长得到控制。10．妇女保健学的创建：是在妇产科学基础上，根据女性生殖生理特征，以保健为中心内容，以群体为研究对象在长期实践中发展起来的一门新兴学科。它主要研究女性一生各年龄阶段和特殊生理时期的失衡、心理、病理以及社会适应能力的保健要求，包括影响妇女健康的卫生状态、社会环境、经济文化方面的各种高危因素，危害妇女健康的常见病和多发病的\t"/kecheng/2013/_blank"流行病学及其预防措施，妇女健康知识普及教育等。

第四章妊娠生理第二节

胎儿附属物的形成及功能一、胎儿附属物的定义胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、\t"/kecheng/2013/_blank"脐带和羊水。㈠胎盘胎盘是胎儿与母体间进行物质交换的器官，由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜组成。1.胎盘的形成⑴羊膜是附着于绒毛膜板表面的半透明薄膜，构成胎盘的胎儿部分，为胎盘的最内层。羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性，厚度仅0.02~0.05mm，自内向外由上皮细胞层、基底膜、致密层、纤维母细胞层和海绵层5层组成。电镜下见上皮细胞表面有微绒毛，随妊娠进展而增多。羊膜最初附着于胚盘边缘，以后随胚盘卷折，羊膜腔的扩大，附着点也转向胎儿腹侧，最后会合于脐部并包围在脐带的表面。⑵叶状绒毛膜是胎盘的主要部分，也是构成胎盘的胎儿部分。在晚期囊胚着床以后，滋养层细胞迅速分裂增生，并分化为内层的细胞滋养层和外层的合体滋养层。在滋养层内面有一层细胞称为胚外中胚层，与滋养层细胞共同组成绒毛膜。胚\t"/kecheng/2013/_blank"胎发育的13~21日为绒毛膜发育分化的最旺盛的时期。在此期间，胎盘的主要结构—绒毛也逐渐形成，历经3个阶段：①一级绒毛：最初是绒毛膜周围长出不规则突起的合体滋养层小梁，逐渐排列成放射状，绒毛膜深部增生活跃的细胞滋养细胞也伸入进去，形成合体滋养细胞小梁的细胞中心索，初具绒毛形态，称为初级绒毛或一级绒毛。②二级绒毛：初级绒毛继续增长，其细胞中心索伸展至合体滋养细胞的内层，胚外中胚层也长入细胞中心索，成为间质中心索，即为二级绒毛。③三级绒毛：当胚胎的血管长入间质中心索，二级绒毛即转变为三级绒毛。约在受精后第3周，当绒毛内血管形成时，即建立起胎儿胎盘循环。⑶底蜕膜是构成胎盘的母体部分，占足月胎盘的很小部分。底蜕膜表面覆盖一层来自固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称为蜕膜板。从此板向绒毛膜方向伸出伸出一些蜕膜间隔，一般不超过胎盘全层厚度的2/3，将胎盘母体面分成肉眼可见的20个左右母体叶。㈡妊娠足月胎盘的结构妊娠足月胎盘呈圆形或椭圆形，重约450~650g，直径16~20cm，厚1~3cm中央厚，周边薄。胎盘母体面的表面呈暗红色，由不规则的浅沟将其分为20个左右母体叶，常有局灶性的纤维化及钙化斑点。胎盘胎儿面的表面覆盖着一层灰蓝色、光滑半透明的羊膜，脐带动静脉从附着处分支向四周呈放射状分布，直达胎盘边缘。脐带动静脉分支穿过绒毛膜板，进入绒毛干及其分支。2.胎盘的功能胎盘功能极其复杂，具有物质交换、代谢、分泌激素、防御以及合成功能，是维持胎儿在子宫内营养发育的重要器官。胎盘内进行物质交换的部位主要在血管合体膜。血管合体膜是由合体滋养细胞无核区胞质、合体滋养层基膜、绒毛间质、毛细血管基膜和毛细血管内皮细胞5层组成的薄膜。胎盘内进行物质交换及转运的方式有：①简单扩散：又称被动扩散，是物质交换中最简单，也是最重要的方式，即低分子量物质自高浓度区向低浓度区扩散。这个过程不消耗能量。脂溶性高、分子量<250、不带荷电物质（如O2、CO2、钠钾电解质等)容易通过血管合体膜；②易化扩散：也是物质自高浓度区向低浓度区扩散，但需借助于细胞膜上的载体才能完成。易扩散较简单扩散速度快，多不消耗能量，但有饱和现象。如\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖等的转运③主动转运：物质由低浓度区向高浓度区运输，需消耗能量，主要是三磷酸腺苷分解为二磷酸腺苷时释放的能量。\t"/kecheng/2013/_blank"氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等，在胎儿血中浓度均高于母血；④其他：较大物质可通过血管合体膜裂隙，或通过细胞膜内陷吞噬后，继之膜融合，形成小泡向细胞内移动等方式转运，如大分子蛋白质、免疫球蛋白等。⑴气体交换氧和\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳在胎盘中以简单扩散方式进行交换。母体子宫动脉血PO2为95~100mmHg，绒毛间隙内血PO2为40~50mmHg，而胎儿脐动脉血PO2于交换前为20mmHg，使母血中的氧能迅速向胎儿方向扩散。经绒毛与绒毛间隙的母血进行交换后，胎儿脐静脉血PO2为30mmHg以上，尽管PO2升高不多，但胎儿血红蛋白对氧的亲和力强，故能从母血中获得充分的氧。母体子宫动脉血PCO2为32mmHg，绒毛间隙内血PCO2为38~42mmHg，而胎儿脐动脉血PCO2为48mmHg，并且血管合体膜对二氧化碳的扩散度是氧的20倍，故胎儿二氧化碳容易通过绒毛间隙向母体迅速扩散。⑵营养物质供应\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖是胎儿代谢的主要能源，以易扩散方式通过胎盘。氨基酸以主动转运的方式通过胎盘。游离的脂肪酸以简单扩散方式通过胎盘，并参与胎儿的脂肪合成。\t"/kecheng/2013/_blank"维生素A、D、E、K等脂溶性维生素主要以简单扩散方式通过胎盘。水的交换主要是通过简单扩散方式进行。钾、钠和镁大部分以简单扩散方式通过胎盘，但当母体缺钾时，钾的交换方式即变为主动运输，以保证胎儿体内的正常钾浓度。钙、磷、碘、铁大都是以主动运输方式单向地从母体向胎儿转运，以保证胎儿正常生长发育。⑶排除胎儿代谢产物胎儿的代谢产物如\t"/kecheng/2013/_blank"尿素、尿酸、\t"/kecheng/2013/_blank"/shiti/肌酐、肌酸等，经胎盘进入母血，由母体排出体外，可以代替胎儿泌尿系统的功能。⑷防御功能胎盘的屏障作用有一定的防御功能，但这种屏障功能很不完善，因胎盘本身遭受感染时其通透性增加，各种病毒及分子量小对胎儿有害的药物，均可通过胎盘影响胎儿致畸甚至死亡。母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘，使胎儿从母体得到抗体，在出生后短时间内获得被动免疫力。⑸合成功能胎盘具有活跃的合成物质的能力，主要合成各种激素和酶。胎盘合成的激素有蛋白激素、甾体激素。蛋白激素有绒毛膜促性腺激素、人胎盘生乳素、妊娠特异性β1糖蛋白、绒毛膜促甲状腺激素等。甾体激素有\t"/kecheng/2013/_blank"雌激素、孕激素等。合成的酶有\t"/kecheng/2013/_blank"缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。还合成前列腺素、多种神经递质和多种细胞因子、生长因子。①人绒毛膜促性腺激素（HCG)：是一种糖蛋白激素，由胎盘合体滋养细胞产生。临床上可利用\t"/kecheng/2013/_blank"绒促性素β亚基的特异性抗血清来测定母血清中绒促性素β亚基。HCG在受精后第7天左右便出现在母体血液中，以后逐渐增多，在受精后10天左右即可用放免测定法（RIA)自母体血清中测出。至妊娠8~10周血清中浓度达高峰，持续1~2周后迅速下降，近20周时降至最低点，持续至分娩。分娩后若无胎盘残留，约于产后2周内从母血中消失。已知HCG主要功能有：Ⅰ作用于月经黄体，与黄体细胞膜上的受体结合，激活腺苷酸环化酶，产生生化反应，延长黄体寿命，并使黄体增大成为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌，从而维持妊娠。ⅡHCG-β亚基有促卵泡成熟活性、促甲状腺活性及促睾丸间质细胞活性。Ⅲ因HCG有与LH相似的生物活性，与尿促性激素（HMG)合用可诱导排卵。Ⅳ能抑制淋巴细胞的免疫性，能以激素屏障保护滋养层不受母体的免疫攻击。②人胎盘生乳素（HPL)：由胎盘合体滋养细胞合成释放，分子结构与人垂体的\t"/kecheng/2013/_blank"生长激素和催乳激素基本相似。在妊娠5~6周时就可在母血中测出HPL，妊娠34~36周达高峰（母血值为5~15mg/L)，并持续至分娩。分娩后HPL值迅速下降，约在产后7小时即测不出。HPL有多种生理功能：Ⅰ具有促进蛋白质合成作用，造成正氮平衡，故可促进胎儿生长。Ⅱ与\t"/kecheng/2013/_blank"胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用于乳腺腺泡，促进腺泡发育，刺激乳腺上皮细胞合成乳\t"/kecheng/2013/_blank"白蛋白、乳珠蛋白和乳\t"/kecheng/2013/_blank"酪蛋白，为产后泌乳作准备。ⅢHPL可刺激脂肪分解，使游离脂肪酸增加，供母体在葡萄糖供应不足的情况下应用，从而节省葡萄糖来供应胎儿。HPL能间接反映胎儿发育情况。③妊娠特异性β1糖蛋白：是妊娠期特有的糖蛋白，由合体滋养细胞产生。可用于预测早孕、早孕并发症的预后，并可作为胎儿宫内情况监测的一项指标。④雌激素：为甾体激素。妊娠期雌激素主要来源于胎盘及卵巢。在妊娠早期，\t"/kecheng/2013/_blank"雌二醇和雌酮主要来源于卵巢黄体，妊娠10周后胎盘接替卵巢产生更多雌激素。至妊娠末期雌三醇值为非孕妇女的1000倍，雌二醇及雌酮值为非孕妇女的100倍。雌激素的生成过程：胎盘使母体内胆固醇转变为孕烯醇酮后，由于滋养层细胞缺少合成雌激素所必须的酶和合成雌激素的前体物，需由胎儿肾上腺转化为硫酸脱氢表雄酮（DHAS)，再经胎儿肝脏转变成16α-羟基硫酸脱氢表雄酮（16α-OH-DHAS),接着再经胎盘合体滋养细胞在硫酸酯酶作用下，去硫酸根成为16α-OH-DHA，随后经胎盘芳香化酶作用成为16α-羟基雄烯二酮，最终形成游离的雌三醇。雌激素是由胎儿、胎盘共同产生，故称为胎儿-胎盘单位。胎盘产生的雌激素多进入母体，刺激子宫内膜和子宫肌的进一步增生和肥大，促进其血液供应。妊娠期间雌激素水平不断增高直至分娩。⑤孕激素为甾体激素。妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生，妊娠8~10周后胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源，随胎盘的增大母血中孕酮的值逐渐增高，至孕末期可达180~300nmol/L。其代谢产物为孕二醇，24小时尿排出值为35~45mg。孕酮的主要生理功能是：Ⅰ孕酮抑制子宫平滑肌自发性收缩，降低其肌张力。Ⅱ孕期协同雌激素和其它激素刺激乳腺生长。Ⅲ对抗醛固酮对肾脏作用，从而控制孕妇尿中钠的排出。Ⅳ胎盘孕酮还可调节孕妇血压。⑥缩宫素酶：是由合体细胞产生的一种糖蛋白，随妊娠进展逐渐增量。主要功能是使缩宫素分子灭活，起到维持妊娠的作用。胎盘功能不良时，缩宫素酶活性降低。⑦耐热性碱性磷酸酶（HSAP)由合体滋养细胞产生，妊娠16~20周母血中可测出。随妊娠进展而增量，直至胎盘娩出后其值下降，产后3~6日内消失。动态观察血中浓度，可作为检查胎盘功能的指标。㈡胎膜胎膜是由绒毛膜和羊膜组成。胎膜的外层是绒毛膜，在发育过程中缺乏营养供应而逐渐萎缩成为平滑绒毛膜。胎膜的内层为羊膜，与覆盖胎盘、脐带的羊膜层相连接。至妊娠晚期，平滑绒毛膜与羊膜紧密相贴，但可以完全分开。妊娠14周末，羊膜与绒毛膜的胚外中胚层连接封闭胚外体腔，羊膜腔占据了整个子宫腔并随妊娠进展而逐渐增大。胎膜含有的多种酶活性和甾体激素代谢有关。因此胎膜在分娩发动上有一定作用。㈢脐带脐带是由体蒂演变而成，脐带是连于胎儿脐部与胎盘间的条索状结构，脐带一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘胎儿面，胚胎及胎儿借助脐带悬浮于羊水中。妊娠足月胎儿的脐带长约30~100cm，平均约55cm，直径约0.8~2.0cm，表面被羊膜覆盖，呈灰白色。脐带断面中央有一条管壁较薄、管腔较大的脐静脉；两侧有两条管壁较厚、管腔较小的脐动脉。血管周围为含水量丰富的来自胚外中胚层的胚胎结缔组织，称华通氏胶，保护脐血管。脐带是胎儿和母体之间进行物质交换的重要通道和唯一桥梁。若脐带受压而使血流受阻时，缺氧可导致\t"/kecheng/2013/_blank"胎儿窘迫，甚则危及胎儿生命。㈣羊水充满在羊膜腔内的液体称为羊水。胚胎在羊水中生长发育。1.羊水的来源羊水来源主要有两方面：①妊娠早期：羊水主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。也有极少量经脐带华通胶和胎盘表面羊膜进行。当胚胎血循环形成后，水分和小分子物质还能经尚未角化的胎儿皮肤漏出。此时羊水成分除蛋白质含量及钠浓度偏低外，与母体血清成分相似。②妊娠中期：妊娠中期以后，羊水主要来源于胎儿尿液。自妊娠11~14周时，胎儿肾脏开始工作，于妊娠14周发现胎儿膀胱内已有胎尿，排入羊膜腔中参与羊水的形成。随着胎儿的逐渐长大，尿量的日益增多，羊水中所含的尿素、尿酸、肌酐及残余氮均显著增加。妊娠16~18周后，胎儿尿液成为羊水的重要来源。此时期胎儿皮肤的表皮细胞逐渐角化，不再是羊水的来源。2.羊水的吸收羊水的吸收途径主要有：①羊水的吸收大约50%由胎膜完成，尤其与子宫蜕膜接近部分的胎膜，其吸收羊水的功能远超过覆盖胎盘的羊膜。②胎儿吞咽羊水。第３~４个月的胎儿已有吞咽动作，妊娠足月胎儿每24小时可吞咽羊水500~700ml，经消化道进入胎儿血循环，形成尿液再排至羊膜腔中。③胎儿角化前皮肤也有吸收羊水的功能，但量很少。④脐带每小时能吸收羊水40~50ml。3.母体、胎儿、羊水间的液体平衡羊水始终处于动态平衡状态。在母体、羊水、胎儿之间一直持续地进行着双向的水电解质交换，且交换速度随妊娠进展而不断加快。母儿间的液体交换主要通过胎盘进行，每小时约3600ml。母体与羊水的交换主要通过胎膜，每小时约400ml。羊水与胎儿的交换，主要通过胎儿消化道、呼吸道、泌尿道及角化前皮肤等，交换量很少。4.羊水量、性状及成分⑴羊水量妊娠８周时约5~10ml，妊娠10周时约30ml，妊娠20周时约400ml，妊娠38周时约1000ml，以后羊水量逐渐减少，足月妊娠时羊水量约800ml。\t"/kecheng/2013/_blank"过期妊娠时羊水量明显减少，可减少至300ml以下。羊水量个体间差异较大。⑵羊水的性状及成分羊水的成分随妊娠时间不同而异。妊娠早期，羊水为无色透明的液体，呈弱碱性。妊娠足月时羊水比重为1.007~1.025，呈中性或弱碱性，pＨ值约为7.20，内含水分98％~99％，1％～2％为无机盐及有机物质。妊娠足月时羊水略呈混浊，不透明，可见羊水内悬浮有小片状物，包括皮脂，胎儿脱落的上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、白蛋白、尿酸盐及多种激素和酶。5.羊水的功能⑴保护胎儿羊水为胎儿提供了一个适宜的生长环境，适宜的温度和一定限度的活动空间，使胎儿在羊水中运动自如，促进胎儿肌肉、骨骼及其他组织器官的发育；防止胎儿自身以及胎体与羊膜的粘连而发生畸形；能减轻外界打击和震动，防止对胎儿造成损伤；有利于胎儿体液平衡，胎儿体内水分过多时则以排尿方式排入羊水中；适量羊水可避免子宫肌壁或胎儿对脐带的直接压迫所致的胎儿窘迫；可以使羊膜腔保持一定张力，支持胎盘附着于子宫壁上，从而防止胎盘过早剥离；在子宫收缩时，尤其第一产程初期，羊水可以使压力均匀分布，不致直接作用于胎儿。⑵保护母体羊水可减轻胎动给母体所带来的不适感；临产后前羊水囊扩张子宫颈口及阴道，有利于产程进展；破膜后羊水有润滑和冲洗阴道的作用，有利于分娩和减少感染。第四节

妊娠期母体的变化一、生殖系统的变化㈠子宫1．宫体妊娠期间子宫逐渐增大变软。子宫重量由非孕时50g增至足月妊娠时的1000g左右，约为非孕时的20倍。子宫大小由非孕时的7cm×5cm×3cm增大至妊娠足月时的35cm×22cm×25cm。子宫腔容量由非孕时的5ml，增至妊娠足月时约5000ml，增加1000倍。子宫肌壁厚度非孕时期约1.0cm，于孕中期逐渐增厚2.0~2.5cm，于孕末期又见薄，妊娠足月时厚度约为1.0~1.5cm或更薄。子宫增大最初是受内分泌激素的影响，以后的增大则是因宫腔压力增加所致。随着子宫体积的改变，子宫的形状和位置也有变化。妊娠早期子宫呈球形或椭圆形且不对称，受精卵着床部位的子宫壁明显突出。妊娠12周前，子宫位于盆腔内。妊娠12周以后，增大的子宫渐呈均匀的长椭圆形，并超出盆腔进入腹腔。妊娠晚期的子宫不同程度右旋，与盆腔左侧有乙状结肠占据有关。随妊娠进展（约12~14周)子宫出现不规则无痛性收缩，称为BraxtonHicks收缩，其强度及频率随妊娠进展而逐渐增加，其作用是促进子宫血窦和绒毛间隙中血液循环。2．子宫峡部位于宫体部与宫颈之间最狭窄部位。非孕时长约1cm，妊娠后变软，妊娠10周时子宫峡部明显变软。孕12周以后，子宫峡部逐渐伸展、拉长、变薄，扩展成为子宫腔的一部分，形成子宫下段。临产后可伸展到7~10cm长，成为产道的一部分。3．宫颈妊娠早期宫颈组织\t"/kecheng/2013/_blank"水肿，粘膜充血，致使宫颈肥大、变软，外观呈紫蓝色。宫颈管内腺体肥大、宫颈粘液分泌量增多，形成粘稠的粘液栓堵塞于宫颈管，有防止病原体入侵宫腔的作用。接近临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。由于宫颈鳞柱状上皮的交界部向外推移，宫颈表面外观色红如糜烂状，称假性糜烂。㈡卵巢妊娠期略增大。于一侧卵巢可见妊娠黄体，妊娠6~7周前分泌雌、孕激素维持早期妊娠。黄体功能于10周后由胎盘取代，黄体在妊娠3~4个月时开始萎缩。妊娠期间卵巢停止排卵。㈢输卵管妊娠期输卵管伸长，但肌层并不增厚。粘膜上皮细胞变扁平，粘膜层中有时可出现蜕膜细胞。㈣阴道妊娠期粘膜变软并呈紫蓝色，皱襞增多，有利于分娩时阴道充分伸展、扩张。阴道脱落细胞增多，分泌物也增多，常呈白色糊状。阴道上皮细胞糖原\t"/kecheng/2013/_blank"积聚，乳酸含量增多，阴道pH值降低，有利于防止感染。㈤外阴妊娠期外阴部充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着，大阴唇及会阴的肌肉、血管均增多，同时结缔组织变软，伸展性增加。小阴唇皮脂腺分泌增多。二、乳房的变化妊娠期乳房有显著的改变。妊娠期间胎盘分泌大量\t"/kecheng/2013/_blank"雌激素，刺激乳腺腺管发育，分泌大量孕激素，刺激乳腺腺泡发育。乳房于妊娠早期开始增大，充血明显，孕妇常感乳房发胀或刺痛，浅静脉明显可见。乳头变大并有色素沉着呈黑褐色，易勃起。乳晕变黑，乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称为蒙氏结节。妊娠晚期轻轻挤压乳头时，可有少许淡黄色稀薄液体流出，称为\t"/kecheng/2013/_blank"初乳，但真正的泌乳则在分娩后出现，这可能与妊娠血液中有高浓度雌、孕激素而抑制乳腺分泌有关。三、血液循环系统的变化㈠血液1．血容量从妊娠初期血容量开始增加，孕中期增加最快，至孕32~34周达高峰，约增加30%~45%，平均增加约1450ml。孕晚期增长速度减慢，至最后几周达平稳状态。血容量增加包括血浆和红细胞的增加，由于血浆增加多于红细胞增加，血浆约增加1000ml，红细胞约增加450ml，血液呈稀释状态。2．血液成分⑴红细胞妊娠期骨髓不断产生红细胞，网织红细胞轻度增多。由于血液稀释，足月妊娠时红细胞计数由非孕时的平均4.2×1012/L降至约3.6×1012/L左右，血红蛋白由非孕时的平均130g/L降至约110g/L左右，红细胞比容由0.38~0.47下降到0.31~0.34。⑵白细胞从妊娠7~8周开始轻度增加，至妊娠30周达高峰，主要为中性粒白细胞增加，淋巴细胞增加不多，而单核细胞和嗜酸粒细胞几乎无改变。白细胞增加的原因尚不清楚。⑶凝血因子妊娠期间凝血因子Ⅱ、Ⅴ、\t"/kecheng/2013/_blank"Ⅶ、Ⅷ、\t"/kecheng/2013/_blank"Ⅸ、Ⅹ均有增加，使孕妇血液处于\t"/kecheng/2013/_blank"高凝状态。血小板数无明显改变。妊娠晚期，\t"/kecheng/2013/_blank"凝血酶原时间及部分孕妇凝血活酶时间轻度缩短，凝血时间无明显改变。血浆纤维蛋白原含量比非孕妇女增加40%~50%，妊娠末期可达4~5g/L。优球蛋白溶解时间延长，表明妊期纤溶活性降低。孕妇红细胞沉降率加快。⑷血浆蛋白由于血液稀释，血浆蛋白从孕早期开始降低，至妊娠中期约为60~65g/L，主要是\t"/kecheng/2013/_blank"白蛋白减少，以后持续此水平直至分娩。㈡心血管的变化1．心脏妊娠后期由于子宫体积增大，宫底持续上升，膈肌升高，使心脏向左、向上、向前移位，心浊音界稍扩大。心脏位置的改变使大血管轻度扭曲。加之血流量增加及血流速度加快等原因，多数孕妇在心尖区可听到柔和吹风样收缩期杂音。心脏容量从妊娠早期至妊娠末期增加约10%，心率每分钟增加约10~15次。2．心排出量妊娠期间心排出量增加对维持胎儿生长发育极为重要，心排出量大约自妊娠10周开始增加，至妊娠32周时达高峰，左侧卧位测量时，心排出量可比非孕时增加30%，此水平一直持续到分娩。临产后，特别是在第二产程，心排出量显著增加。3．血压妊娠早期及中期血压偏低，晚期轻度升高。一般收缩压不受影响，舒张压于孕中期时约下降1.3kpa（10mmHg)，使脉压稍增大，孕晚期时恢复原有水平。体位改变可影响血压，坐位较仰卧位高。4．静脉压妊娠期间上肢静脉压无改变，下肢静脉压于孕晚期升高。下肢静脉压升高主要是由于妊娠后盆腔血液回流至下腔静脉的血量增加，增大的子宫压迫下腔静脉，以及胎头在骨盆侧壁处压迫髂静脉，使下腔静脉血液回流受阻。孕妇也因此而容易发生下肢及外阴静脉曲张和\t"/kecheng/2013/_blank"痔。侧卧位时能解除子宫的压迫，改善静脉回流。孕妇若长时间处于仰卧位姿势，能引起回心血量减少，心排出量亦随之减少而使血压下降，称为仰卧位低血压综合征。四、泌尿系统的变化妊娠期间肾脏略有增大。肾功能改变亦较多，这是由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏负担加重所致。孕妇做肾功能试验时应注明体位，一般以左侧卧位为宜。妊娠期间由于内分泌的改变和增大的子宫压迫，泌尿系统平滑肌张力减弱。自孕中期肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，加之输尿管有尿液逆流现象，孕妇易患急性\t"/kecheng/2013/_blank"肾盂肾炎，且以右侧多见。由于GFR增加，而肾小管对\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖再吸收能力不能相应增加，约有15%的孕妇餐后可出现糖尿，尽管如此，孕妇在出现糖尿时应排除妊娠\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病的可能。五、消化系统的变化很多孕妇在孕6~10周之间，可有不同程度的恶心或\t"/kecheng/2013/_blank"呕吐，尤其晨间空腹时更加明显，或伴有食欲不振、偏食以及喜食酸味食物等，称为早孕反应。这种反应的程度和持续时间因人而异，但多数不需特殊治疗，在孕10~12周左右逐渐消失。妊娠期间牙龈充血、水肿、增生，晨间刷牙时易有\t"/kecheng/2013/_blank"牙龈出血，分娩后即消失。\t"/kecheng/2013/_blank"会计资格妊娠牙齿容易松动和出现\t"/kecheng/2013/_blank"龋齿。妊娠期间随子宫的增大，胃被上举，肠被推向上方和两侧，\t"/kecheng/2013/_blank"盲肠和阑尾向外上方向移动，阑尾的基底部在髂嵴水平。妊娠期间胃肠平滑肌因孕激素影响张力降低，贲门括约肌松弛，胃内酸性内容物可逆流至食管下部产生“烧心感”。胃酸及\t"/kecheng/2013/_blank"胃蛋白酶分泌减少。胃排空时间延长，不少孕妇有上腹部饱胀感，肠蠕动减少，使粪便在结肠停留时间延长，孕妇常有\t"/kecheng/2013/_blank"便秘，常引起痔疮或使原有痔疮加重。妊娠期肝脏大小无变化，肝血流量不增多。妊娠晚期肝功能检查有白蛋白与球蛋白比例下降，球蛋白增多可能由于妊娠期网状内皮系统功能亢进所致。同时碱性磷酸酶增加，产后即恢复正常。妊娠期胆囊收缩减弱，胆道平滑肌松弛，胆囊排空时间延长，致使胆汁淤积，粘稠，易有胆结石形成。六、呼吸系统的变化妊娠期胸部解剖学有一定改变，肋骨展平，肋骨下角增大，而致胸廓容量增加。妊娠晚期由于子宫增大，腹压增加，使膈肌升高，膈肌活动幅度减少，但因胸廓活动相应增加，以胸式呼吸为主，气体交换仍保持不变。呼吸次数变化不大，每分钟不超过20次，但呼吸较深。孕妇于妊娠中期耗氧量增加10%~20%，肺通气量约增加40%，因而有过度通气现象，这有利于保障对胎儿需氧量的供应，并通过胎盘排除胎儿血中的\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳。妊娠期由于激素的影响，上呼吸道粘膜增厚，充血水肿，使局部抵抗力减弱，容易发生感染。七、内分泌系统的变化㈠垂体腺垂体在妊娠期间增大1~2倍，尤其在妊娠晚期增大明显。嫌色细胞中的嗜酸细胞增多、肥大，成为所谓的“妊娠细胞”。垂体前叶分泌的促性腺激素(Gn)由于受孕期大量雌、孕激素的负反馈作用而分泌减少，垂体前叶分泌的垂体生乳素(PRL)、促甲状腺素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)和黑色素细胞刺激素(MSH)均增多。PRL从妊娠第7周开始增多，随妊娠进展逐渐增量，至分娩前达峰值，为非孕妇女的10~20倍。PRL有促进乳房发育的作用，为产后泌乳作准备。分娩后若不哺乳，于产后3周内降到非孕时水平，哺乳者约在产后80~100天或更长时间内才能将至孕前水平。㈡肾上腺皮质1．皮质醇为主要的理糖激素。妊娠期血清皮质醇浓度明显增加，增到原来的3倍以上，进入血液循环后，75%与皮质类固醇结合球蛋白(CBG)结合，15%与白蛋白结合，仅有约10%的游离皮质醇起作用，故孕妇并无肾上腺皮质功能亢进的表现。2．醛固酮为主要的理盐激素。妊娠期间醛固酮水平增多4倍。但仅有30%~40%为有活性作用的游离醛固醇，故不致引起过多的水钠潴留。3．睾酮内层网状带分泌的睾酮略有增加，使孕妇阴毛及腋毛增多增粗。㈢甲状腺妊娠期间甲状腺组织增生，血管增多，使甲状腺体积增大，约比非孕时增大65%。由于受高雌激素水平的影响，血液循环中甲状腺素结合球蛋白（TBG)显著增加，TBG与T3、T4的结合力亦增加，致使血浆中结合型T3、T4增多，而游离的T3（FT3)及游离的T4（FT4)无改变，妊娠基础代谢率约增加20%，但孕妇通常无甲状腺功能亢进的表现。孕妇及胎儿体内的促甲状腺激素均不能通过胎盘，而是各自负责自身甲状腺功能的调节。㈣甲状旁腺妊娠早期孕妇血浆中甲状旁腺素水平降低，随妊娠进展，血容量和肾小球滤过率的增加以及钙的胎儿运输，导致孕妇钙浓度的缓慢降低，造成甲状旁腺素在妊娠中晚期逐渐升高。八、新陈代谢的变化㈠体重体重于妊娠13周前无明显变化。孕13周起平均每周增加350g，直至孕足月时体重约增加12．5kg左右。其中包括胎儿、胎盘、羊水、子宫、乳房、血液、组织间液及脂肪沉积等。㈡碳水化合物代谢妊娠期间胰岛功能旺盛，\t"/kecheng/2013/_blank"胰岛素分泌增多，使血循环中的胰岛素增加，致使孕妇空腹血糖稍低于非孕妇，做糖耐量试验时血糖增高幅度大且恢复延迟。妊娠期间胰岛素需要量增多。㈢脂肪代谢妊娠期间由于肠道对脂肪吸收能力增加，血脂水平增高，脂肪贮备较多，为妊期、分娩以及产后哺乳的能量消耗作好准备。㈣蛋白质代谢妊娠期孕妇处于正氮平衡状态，对蛋白质的需要量增加。母体贮备的蛋白质，除供给胎儿生长发育及子宫、乳房增大的需要以外，还为分娩期消耗作准备。㈤水代谢妊娠期间母体内总体液量增加平均约为7L，水钠潴留和排泄形成适当比例而不引起水肿。但至妊娠末期组织间液可增加1~2L。㈥矿物质代谢胎儿生长发育需要大量的钙、磷、铁。胎儿骨骼及胎盘的形成需要较多的钙，故应在妊娠期间，尤其是最后3个月注意补钙及维生素D，以提高血钙值。胎儿造血及酶合成需要较多的铁，而孕妇贮存的铁量不足，故需补充铁剂，以防止发生\t"/kecheng/2013/_blank"缺铁性贫血。九、皮肤及其他1．色素沉着不少孕妇妊娠期间在面颊、乳头、乳晕、腹白线及外阴等处皮肤有色素沉着，在面颊可呈不规则的褐色斑块或呈蝶形分布，习称妊娠\t"/kecheng/2013/_blank"黄褐斑，分娩后渐减退，但有时不能完全消失。色素沉着与妊娠期垂体分泌黑色素细胞刺激素增多有关，而且雌、孕激素又有直接促进黑色素细胞的作用，故妊娠皮肤色素沉着增加。2．妊娠纹妊娠期孕妇腹部皮肤可出现不规则平行裂纹，有时甚至出现在大腿、臀部及乳房皮肤，裂纹呈淡红色或紫褐色，质柔软，有皮肤变薄感，称为妊娠纹，见于初产妇。产后上述妊娠纹渐退变成银白色，持久不消退。妊娠纹的发生与肾上腺皮质激素分泌增多引起弹力纤维变性，加之增大的子宫使腹壁皮肤张力加大，使弹力纤维断裂有关。3．毛发改变妊娠期极少数孕妇有阴毛、腋毛增多、增粗的现象，可能与睾酮和肾上腺皮质激素增多有关。也有孕妇孕期发生轻度脱发者，极个别严重脱发可致全部脱光。产后可自然恢复。4．骨骼、关节及韧带的变化骨质在妊娠期间一般无改变，仅在妊娠次数过多、过密又不注意补充钙质及维生素D时，能引起\t"/kecheng/2013/_blank"骨质疏松症。妊娠后期部分孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适，可能与松弛素（relaxin)使骨盆韧带及椎骨间的关节、韧带松弛有关。第五节

中医对妊娠生理的认识

中医称妊娠为“重身”、“怀子”或“怀孕”。中医学认为妇女受孕的机理在于肾气充盛，天癸成熟，冲任二脉以及胞宫功\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"国家医学考试网能正常，男女两精相合，就可以构成胎孕。《灵枢·决气》中说：“两精相搏，合而成形。”《女科正宗·\t"/kecheng/2013/_blank"医.学全在线广嗣总论》中又说：“男精壮而女经调，有子之道也。”正说明了前人对构成胎孕生理过程的必备条件已有认识。另外，还认识到受孕须有一定的时机，《证治准绳·胎前门》引袁了凡语：“凡妇人一月经行一度，必有一日之候，于一时辰间……此的候也……顺而施之，则成胎矣。”这里所说的“的候”相当于现代医学所称之排卵期，是卵子受精的良机。中医认为妊娠期间母体生理变化主要是脏腑、经络的阴血下注冲任，以养胎元。因此妊娠期间整个机体出现“血感不足，气易偏盛”的特点。妊娠初期，由于血聚于下，冲脉气盛，肝气上逆，胃失和降，则出现饮食偏嗜，恶心作呕，晨起头晕等现象。一般经过20~40天左右，症状多能自然消失。妊娠3个月后，六脉平和滑利，按之不绝，尺脉尤甚。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》说：孕六十日“妇人得平脉，阴脉小弱。”《备急千金要方》说：“妊娠初时寸微小，呼吸五至，三月而尺数也。”妊娠6个月以后，胎儿渐大，阻滞气机，水道不利，常可出现轻度\t"/kecheng/2013/_blank"水肿。妊娠末期，由于胎儿先露部压迫膀胱和直肠，可见小便频数和大\t"/kecheng/2013/_blank"便秘结等现象。第六节其他内分泌腺功能对月经周期的影响

HPOA轴也受甲状腺、肾上腺及胰腺等的功能的影响。一甲状腺甲状腺分泌甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)对性腺的发育成熟、维持正常月经和生殖功能具有重要影响。青春期以前发生\t"/kecheng/2013/_blank"甲状腺功能减退者可有性发育障碍，使\t"/kecheng/2013/_blank"青春期延迟。青春期则出现月经失调。病人多合并不孕，自然\t"/kecheng/2013/_blank"流产和畸\t"/kecheng/2013/_blank"胎发生率增加。甲状腺功能轻度亢进时甲状腺素分泌与释放增加，子宫内膜过度增生，临床出现\t"/kecheng/2013/_blank"功能失调性子宫出血。当甲状腺功能亢进进一步加重时，甾体激素的分泌、释放及代谢等过程受到抑制，临床表现为月经稀发、月经减少，甚至\t"/kecheng/2013/_blank"闭经。二、肾上腺肾上腺能合成和分泌少量雄激素和极微量\t"/kecheng/2013/_blank"雌激素、孕激素。肾上腺皮质是女性雄激素的主要来源。少量雄激素为正常妇女的阴毛、腋毛、肌肉和全身发育所必需的。若雄激素分泌过多，可抑制下丘脑分泌GnRH，并对抗雌激素，使卵巢功能受到抑制而出现闭经，甚至男性化表现。先天性肾上腺皮质增生症(CAH)患者由于存在21—羟化酶缺陷，导致皮质激素合成不足，引起促肾上腺皮质激素(ACTH)代偿性增加，促使肾上腺皮质网状带雄激素分泌过多，临床上导致女性假两性畸形或女性男性化的表现。三、胰腺胰岛分泌的\t"/kecheng/2013/_blank"胰岛素不仅参与糖代谢，而且对维持正常的卵巢功能有重要影响。胰岛素依赖型\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病患者常伴有卵巢功能低下。在胰岛素拮抗的高胰岛素血症患者，过多的胰岛素将促进卵巢产生过多雄激素，从而发生高雄激素血症，导致月经失调，甚至闭经。第五节

中医对月经、\t"/kecheng/2013/_blank"带下产生及其调节机理的认识

中医学认为，女性在解剖上有胞宫、胞脉、胞络、子门、产道、阴户等器官或组织，在生理上有月经、胎孕、产育和哺乳等特点\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"执业医师。女性的经、孕、产、乳等特殊生理功能，主要是经络、脏腑、气血、天癸协同作用于子宫的表现。子宫，即女子之胞，又名胞宫、胞脏、子处等。子宫之名首见于《神农本草经》。子宫的位置，《类经附翼·三焦包络命门辨》中指出“┅┅居直肠之前，膀胱之后。”其形态，《景岳全书·妇人规》引\t"/kecheng/2013/_blank"朱丹溪之言“┅┅一系在下，上有两歧，中分为二，形如合钵，一达于左，一达于右。”其作用，《类经·藏象类》中曰：“女子之胞，子宫是也，亦以出纳精气而成胎孕者为奇。”《内经》将子宫列为奇恒之腑，说明子宫即形似腑而功能似脏，又对月经和妊娠具有定期藏泻的功能，亦藏亦泻，藏泻有时。与其他脏腑无表里相配，故为奇恒之腑。子宫还有胞脉、胞络，它们是联系子宫的脉络，与月经的藏泻有关，胞宫、胞脉、胞络互相协调作用，在女性生殖生理中起着重要的作用。一女性一生各期特点中医学中有关年龄阶段最早的记载是《素问·上古天真论》，指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；\t"/kecheng/2013/_blank"三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，则地道不通，故形坏而无子也。”。后世刘完素在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中指出：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸即行，皆从厥阴论之；天癸已绝，皆属太阴经也，”明确指出的是青春期责之于肾，育龄期当从肝来考虑，但到了围绝经期时应从脾着眼。二、月经的生理月经指有规律的、周期性的胞宫出血。月经体现了“天人相应”的一种规律，它与月相的盈虚相关，故曰“其气应月”。因其每月来潮一次，如潮水涨落，信而有期，又称月水、月信。月经从十四岁左右初潮到四十九岁左右绝经，除妊娠期、哺乳期的生理性闭经之外，应每月按期来潮。此外，王叔和在《脉经》中提出了几种特殊的月经现象。即在身体无病的前提下，如月经二月一至的称“并月”；三月一至的称“居经”或“季经”；一年一潮的称“避年”；终生不潮而能受孕的称“暗经”；受孕之初，按月行经而无损于胎儿的，称为“激经”、“盛胎”、“垢胎”。三、月经的产生机理月经的产生是女性发育到成熟的年龄阶段，脏腑、天癸、气血、经络协调作用于胞宫的生理现象。1．

脏腑与月经脏腑的正常功能活动是人体生命活动的根本，脏腑化生之气、血、津精是胞宫行经、胎孕生理功能的物质基础。脏腑与胞宫在经络与功能上均具有密切的联系。⑴肾①经络的联系：《素问·奇病论》曰：“胞络者，系于肾”说明肾与胞宫之间通过经络有直接联系。肾脉与冲脉并行，与任脉交会于“关元”穴，与督脉“贯脊属肾”，因此肾脉又可通过冲、任、督三脉与胞宫相联系。②功能的联系：肾为先天之本，元气之根，主藏精，主生长、发育与生殖。肾气包括肾阴与肾阳；肾阴又称“元阴”“真阴”是人体阴液的根本，对脏腑起着濡润、滋养的作用；肾阳又称“元阳”“真阳”为人体阳气的根本，对脏腑起着温煦、生化的作用。肾气旺盛，促使天癸成熟，使胞宫具有经、孕、产、育的生理功能。⑵肝①经络的联系：肝脉与冲脉交会于“三阴交”；与任脉交会于“曲骨”；又与督脉交会于“百会”。肝脉通过冲、任、督三脉与胞宫相联系。②功能的联系：肝具有藏血和调节血量的功能，肝主疏泄，具协助排泄月经，促进受孕的功能。因此，肝对胞宫的生理功能有重要的调节作用。⑶脾①经络的联系：足太阴脾经与冲脉交会于“三阴交”，与任脉交会于“中极”，脾脉通过冲、任二脉与胞宫相联系。②功能的联系：脾主运化，为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。此外，天癸必须受后天水谷精微的滋养，到一定时期才能成熟，使胞宫具经、孕、产、育的生理功能。同时脾主升清，不但对血液有收摄、控制的作用即“统血”“摄血”，而且直接对胞宫具有提摄的作用。⑷心①经络的联系：心不但与胞宫有直接的经络联系，而且通过督脉与胞宫相联系。②功能的联系：心主血，心血旺盛，心气下通，血脉流畅，入于胞\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"国家医学考试网宫，则胞宫具行经、胎孕之功能；又心主神明，女性的精神、意识和思维活动对月经及胎孕的生理功能起着协调作用。⑸肺①经络的联系：肺与任、督脉是相通的，并藉任、督二脉与胞宫相联系。②功能上的联系：肺朝百脉而输布精微，体内精、血、津液皆赖肺气运行，下达胞宫而成为胞宫经、孕、产、育的物质基础。2．

天癸与月经天癸，男女皆有，是促进、影响人体生长、发育、生殖的一种阴精。来源于先天肾气，并藏之于肾，但要在肾气旺盛的前提下，且受后天水谷精微的滋养，支持，到一定阶段才能蓄积而生。天癸通达于冲任二脉，是维系胞宫行经，胎孕正常的重要物质基础。3．

气血气血是人体一切生命活动的物质基础，经、孕、产、乳均以血为本，以气为用。气血由脏腑化生，通过冲、任、督、带、胞脉、胞络运达胞宫，为胞宫的行经、胎孕、产育及化\t"/kecheng/2013/_blank"生乳汁提供物质基础，使胞宫具有特殊的生理功能。4．冲、任、督、带脉冲、任、督、带四脉属“奇经”。胞宫称奇恒之府。冲、任、督三脉皆起于胞中，同出于会阴，此三脉又与带脉交会而受带脉的约束。冲、任、督、带沟通了十二经之间的联系，具统摄经脉气血，协调阴阳的作用，并借十二经脉与脏腑相通。冲、任、督、带具特殊的循行与功能，其与胞宫的生理功能有关，因此在妇女的生理中具有特殊的地位。⑴冲脉：冲脉上行支与诸阳相通，使冲脉之血得以温煦。其下行支与肾脉并行，受先天肾脉的资助;又其“渗三阴”自然与肝脾经脉相联系，故以肝脾之血为用。冲脉有“冲脉隶于阳明”之说。又胃为水谷之海，为多气多血之腑，则冲脉受后天水谷精微的滋养。冲脉“渗三阳”“渗三阴”为十二经气血汇聚之所，是全身气血运行的要冲，故而被称作“十二经之海”、“血海”。因此，冲脉之精血充盛，胞宫具有行经、胎孕的生理功能。⑵任脉:任脉亦“起于胞中”。任脉与胃交会于承浆，任脉得水谷之气的滋养。任脉与肝、脾、肾三经分别交会于“曲骨”、“中极”、“关元”，取三经之精血以养。任脉通过经络与全身阴脉会于膻中穴，主一身之阴经，为“阴脉之海”总司一身之精、血、津、液等阴精。因此只有任脉之气通，才能促使胞宫行经与胎孕等生理功能。⑶督脉：督脉循行起于胞中。督脉与肝脉“会于巅”得肝气以为用，与肾脉相通，而得肾中命火温养；与心脉相通，而得君火之助。督脉有“阳脉之海”之称。任督二脉同起于胞中，出于会阴，交会于龈交穴循环往复，维持着人体阴阳脉气的相对平衡，从而使胞宫的功能保持正常。⑷带脉：带脉始于季肋，总束诸经。根据冲、任、督三脉循行，横行之带脉与之交会并通过三脉而下系胞宫。带脉通过经络与足三阳、足三阴相通，故带脉取肝、脾、肾等诸经之血为用。带脉约束诸经，使经脉气血循行保持常度；约束冲、任、督脉维系胞宫生理活动。冲、任、督、带上联十二经脉，与脏腑相通，维系胞宫的行经及胎孕的生理功能。在天癸的作用下，任通冲盛则有血可下，使月经如期来潮。脏腑、天癸、气血、经络通过胞宫在女性的生理功能中各有其重要的作用：天癸是一种促进人体生长、发育、生殖的阴精；血是行经、养胎、哺乳的物质基础；气是运行血脉的动力；脏腑是气血生化之源；经络内属脏腑，外络肢节，沟通内外，贯串上下，运行气血。因此，可以认为它们是一个相互联系且相互影响的整体。四、带下的生理现象带下，是健康女性阴道排出的一种阴液。色白或无色透明，性粘而不稠。其较早记载首见于《素问·骨空论》。带下有广义、狭义之分。广义带下是泛指带脉以下之病，《史记·扁\t"/kecheng/2013/_blank"鹊仓公列传》所称妇科医生为带下医；狭义带下指妇女阴中流出的一种粘腻的液体而言，又有生理和病理之别。1．生理现象肾气充盛，脾气健运，由任带脉约束而润泽于阴户，阴的一种无色、无臭的粘而不稠的液体，其量不多。经间期氤氲之时，阳气内动，阴精充实，冲任气血旺盛，带下量可增多，质地透明，前人谓之“锦丝带”。此皆属正常现象。2．带下产生的机理带下的产生与任、督、带等奇经的功能有直接的关系。任脉为阴脉之海；督脉为阳脉之海；带脉主司约束。生理性带下是肾气充盛、脾气健运的表现。带下是肾精下润之液，故肾气盛则润滑如膏，充养和濡润前阴孔窍；脾主运化，具固摄提升之功，故脾气健运，则阴道、阴户“津津常润”而不得滑脱。五、中西医结合月经周期调节的理论西医认为月经是性周期的重要标志，它的产生是通过下丘脑－垂体－卵巢轴的调节。此轴又受中枢神经系统的控制。因此月经是否正常可以反映整个神经内分泌系统的调节功能。中医理论认为月经产生是以肾为主导，肾为先天之本，主藏精气，为生殖发育之源。同时肾生髓，脑为髓海，肾与脑相通，因此可以认为中医的肾与心在月经的产生机理中的协调功能具有与下丘脑－垂体－卵巢轴相似的调节作用。1．

子宫的局部调节作用主要在于藏泻功能。子宫加强收缩，可以“完全干净，彻底全部”排除有余，以利于阴长新生，经后期阴长为主，子宫行藏的作用，只有藏之坚固，才利于阴的增长；经间期重阴必阳，卵巢若排卵顺利，才能开始阳长；经前期阳长为主，子宫又必须行藏的作用，藏之良好，才有利于阳长，所以藏是为了阴阳的滋长，泻是为了阴阳的转化。根据现代医学的认识，子宫内膜细胞的分泌功能对生殖生理起着调节作用。当阴阳滋长有所太过时，子宫行藏中之泻，排出有余，当阴阳滋长有所不足时，子宫藏之坚固，亦有一定的弥补阴阳不足的一面，藏亦寓有“生”的意义；转化期重阳重阴亦有太过不及的情况，亦赖子宫泻之彻底，或泻中有藏，以纠正阴阳不正常的偏波，使之适度，以保持阴阳消长转化的正常进行。2．

心肾交合是调节阴阳平衡的主要所在精卵的发育成熟，全赖肾阴癸水以养，卵子的排出，亦赖阴长至重，重阴必阳的转化，排出后，癸水中阳开始长，温煦子宫，迎接精卵着床开始生长发育。\t"/kecheng/2013/_blank"心包括脑，是神之所在，心脑不仅主宰一身血脉之运行，而且还有统领五脏六腑的作用，肾居下焦，属水，所以心肾相交，上下合一，升降协调，水火相济，精神互依，组成体内调节阴阳主宰生殖的轴。此外，心肾相交，还可通过少阴经脉上的联系发生，因为心肾同属于“少阴经脉”。肾藏精而主骨髓，精能生髓，髓通过背脊骨腔上达于脑，精通过髓与神发生关联，而神为心脑所藏，神可以驭精，精可以养神，精神互依，精神合一，才能保持正常的生育节律。天癸所致阴阳消长转化运动，是在血内达冲任子宫处进行，并与先天遗传，地理环境，生活习惯等因素的影响，在总体上与自然界生物钟保持一致性，但又必然形成个体内部的特异性节律。因此，心肾子宫生殖轴的系统调节，包括坎离既济为中心的阴阳运动，才能全过程地把阴阳消长转化的月节律维持在正常水平内。子宫虽有着一定的自我调节作用，但主要还依赖于心肾交合下的作用，阴阳消长已达重的时候，必须行子宫之泻，以纠正重阴重阳生理不平衡的极限，调整在新的动态平衡下，子宫之泻，虽有子宫本身的作用，但主要还在于心脑之动，下达子宫开放的信号后始有可能，当排除有余后，子宫空虚，发出信号后，由肾协助子宫行藏的作用，藏则有利于阴阳之长消，长至重，再由子宫包括冲任在内发出信号给心脏，心脑之动，又主宰子宫之泻，泻后再由肾脾协助子宫之藏，这就是子宫与心肾之间纵向的正负反馈作用，也是生殖生理调节的主轴。综上所述，可认为中医学的肾（心)-冲任-胞宫的生殖轴与西医学的下丘脑-垂体-卵巢-子宫的调节功能相对应。这种理论联系为中西医结合方法治疗月经病提供了重要的理论基础。

第五章孕期监护及保健第一节围生期保健围生期概念一、围生医学的定义围生医学又称围产医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健的一门科学，对降低孕产\t"/kecheng/2013/_blank"/zhicheng/妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿\t"/kecheng/2013/_blank"/job/发生率、保障母儿健康具有重要意义。二、围生期的定义围生期是指产前、产时和产后的一段时期。这段时间孕妇要经历妊娠期、分娩期和产褥期3个阶段，胎儿要经历受精、细胞分裂、繁殖、发育，直至出生后开始独立生活的复杂变化过程。围生期的规定有4种：①围生期Ⅰ：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm)至产后1周；②围生期Ⅱ：从妊娠满20周（即胎儿体重≥500g或身长≥25cm)至产后4周；③围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周；④围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。此期间的胎儿及新生儿称为围生儿。根据世界卫生组织的推荐，我国在现阶段采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。

第二节

孕妇监护孕妇监护主要通过定期产前检查来实现。一、产前检查时间产前检查的时间从确诊为早孕时开始，常规进行妇科检查以了解软产道及盆腔内有无异常，测量血压作为基础血压，查血、尿常规，并且检查心、肺、肝、肾功能，如无异常，应于妊娠20周起进行产前系列检查，妊娠20~36周期间每4周检查一次，妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再进行产前检查9次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。二、首次产前检查详细询问病史，进行全面的身体检查、产科检查及必要的辅助检查。㈠病史1．

年龄及职业年龄过小易发生\t"/kecheng/