河医大中西医结合妇产科学讲义第5章 孕期监护及保健

第五章孕期监护及保健第一节围生期保健围生期概念一、围生医学的定义围生医学又称围产医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健的一门科学，对降低孕产\t"/kecheng/2013/_blank"/zhicheng/妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿\t"/kecheng/2013/_blank"/job/发生率、保障母儿健康具有重要意义。二、围生期的定义围生期是指产前、产时和产后的一段时期。这段时间孕妇要经历妊娠期、分娩期和产褥期3个阶段，胎儿要经历受精、细胞分裂、繁殖、发育，直至出生后开始独立生活的复杂变化过程。围生期的规定有4种：①围生期Ⅰ：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm)至产后1周；②围生期Ⅱ：从妊娠满20周（即胎儿体重≥500g或身长≥25cm)至产后4周；③围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周；④围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。此期间的胎儿及新生儿称为围生儿。根据世界卫生组织的推荐，我国在现阶段采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。

第二节

孕妇监护孕妇监护主要通过定期产前检查来实现。一、产前检查时间产前检查的时间从确诊为早孕时开始，常规进行妇科检查以了解软产道及盆腔内有无异常，测量血压作为基础血压，查血、尿常规，并且检查心、肺、肝、肾功能，如无异常，应于妊娠20周起进行产前系列检查，妊娠20~36周期间每4周检查一次，妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再进行产前检查9次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。二、首次产前检查详细询问病史，进行全面的身体检查、产科检查及必要的辅助检查。㈠病史1．

年龄及职业年龄过小易发生\t"/kecheng/2013/_blank"难产；年龄过大，尤其是35岁以上的初孕妇容易并发\t"/kecheng/2013/_blank"子痫前期、产力异常等。接触有毒物质的孕妇应检测血常规及肝功能。2．

推算预产期从末次月经算起，月份减3或加9，日数加7（农历日数加14)，所得日期即为预产期。但实际分娩日期与推算的预产期，可以相差1~2周。若孕妇记不清末次月经时间，也可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间或测量子宫底高度等进行推算。3．

月经史及孕产史询问初潮年龄，周期延长者预产期相应推后。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无\t"/kecheng/2013/_blank"产后出血史，还应了解新生儿情况。4．

本次妊娠情况了解妊娠早期有无病毒感染及用药史，胎动开始的时间，妊娠晚期有无头晕、眼花、\t"/kecheng/2013/_blank"心悸、气短、下肢浮肿、阴道流血等。5．

既往史及手术史了解有无\t"/kecheng/2013/_blank"高血压病、心脏病、\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病、肝肾疾病、血液病、结核病、骨软化症等。了解作过何种手术，有无输血史等。6．

家族史询问家族中有无\t"/kecheng/2013/_blank"高血压病、糖尿病、双胎妊娠及其他遗传性疾病。7．

丈夫健康状况着重了解有无遗传性疾病等。㈡全身检查①

观察孕妇的发育、营养及精神状态；②注意步态及身高，身材矮小（<145cm)易有骨盆狭窄；③检查心脏有无病变；④检查脊柱及下肢有无畸形；⑤检查乳房、乳头有无异常；⑥注意有无\t"/kecheng/2013/_blank"水肿，若妊娠晚期仅踝部或小腿下部水肿经休息后消退，不属于异常；⑦测量血压，正常情况下孕妇血压不应超过140/90mmHg，超过者应属病理状态；⑧测量体重，于妊娠晚期体重每周增加不应超过500g，超过者可能有水肿或隐性水肿。㈢产科检查包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查及绘制妊娠图。1．

腹部检查孕妇排尿后仰卧于检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲，稍分开，放松腹肌。检查者站在孕妇右侧进行检查。⑴望诊注意腹形及大小，有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。腹部过大、宫底过高者，可能为双胎、巨大儿、羊\t"/kecheng/2013/_blank"水过多；腹部过小、宫底过低者，可能为胎儿生长受限、孕周推算错误等；腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者，肩先露的可能性大；腹部向前突出（尖腹，初产妇多见)或腹部向下悬垂者（悬垂腹，经产妇多见)，可能伴有骨盆狭窄。⑵触诊首先手测宫底高度，用软尺测耻上子宫长度及腹围值。然后用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露部是否衔接。在做前三步手法时，检查者面向孕妇，做第四步手法时，检查者应面向孕妇足端。第一步手法：检查者两手置于子宫底部，测量宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。第二步手法：检查者左右手分别置于腹部两侧，一手固定，另手轻轻深按，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置，以间接判断胎方位。平坦饱满部分为胎背，可变形的高低不平部分是胎儿肢体，若胎儿肢体活动，更易诊断。第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎儿先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动确定是否衔接。若胎先露部仍浮动，表示尚未入盆；若已衔接，则胎先露部不能被推动。第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，以及胎先露部入盆的程度。⑶听诊妊娠20周后，在靠近胎背上方的腹壁能听到有节律的胎心音，速率为120~160次/分。枕先露时，胎心音在脐的右（左)下方；\t"/kecheng/2013/_blank"臀先露时，胎心音在脐的右（左)上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。2．

骨盆测量骨盆大小及形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素，因此，产前检查时必须常规测量骨盆。方法有骨盆外测量和骨盆内测量两种。⑴骨盆外测量①髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离。正常值为23~26cm。②髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离。正常值为25~28cm。以上两径线间接推测骨盆入口横径长度。③骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量从第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。正常值为18~20cm。骶耻外径可以间接反应骨盆入口前后经的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。④坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离。正常值为8.5~9.5cm.它直接反映骨盆出口横径的长度。若此值＜8cm应加测出口后矢状径。⑤出口后矢状径：指坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴指套的右手食指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨结节经线上。用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点，另一端放于骶骨尖端处，测量器标出的数字即为出口后矢状径的长度，正常值为8~9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径之和大于15cm时，表示骨盆出口无明显狭窄。⑥粗隆间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两股骨粗隆外缘的距离，正常值为28~31cm。此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。⑦耻骨弓角度：用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支的上面，测量两拇指间的角度，为耻骨弓角度。正常值为90°，若小于80°为不正常。此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。⑵骨盆内测量孕妇取仰卧截石位，消毒外阴部，医生应戴消毒手套，动作轻柔，以妊娠24~26周阴道松软时测量为宜。①对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离,正常值为12.5~13cm，此值减去1.5~2cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径，其正常值约为11cm。其测量法是将一手食、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，食指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另一手食指标记此接触点，抽出阴道内食指，测量中指尖至此基础点的距离即为对角径。②坐骨棘间径：即两坐骨棘间的距离，正常值为10cm。测量方法是一手食、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间距离。③坐骨切迹宽度：指坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的食指置于韧带上移动，正常情况能容纳三横指（约5.5~6cm)。其代表中骨盆后矢状径。3．

阴道检查妊娠早期初诊时，应行双合诊，了解软产道有无异常。妊娠20周以后首次检查应测量对角径。注意在妊娠最后一个月内及临产后，应避免不必要的阴道检查。4．

肛诊可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度及骶尾关节活动度，并测量出口后矢状径。5．

绘制妊娠图将检查结果，包括血压、体重、子宫长度、腹围、胎位、胎心率、浮肿、B超测得的胎头双顶径、尿蛋白等填于妊娠图中。将每次检查测得的数值记录于妊娠图上，绘制成曲线图，动态观察其变化，可及早发现异常情况。㈣辅助检查常规检查血常规、血型、尿常规、肝功能、肾功能、乙肝抗原抗体，必要时作B超、心电图、甲胎蛋白、羊水细胞培养行染色体核型分析等。三、复诊产前检查了解前次产前检查后有无改变，及早发现异常情况。复诊的内容应包括：⑴询问前次产前检查后，有无特殊情况出现，如\t"/kecheng/2013/_blank"头痛、眼花、浮肿、阴道流血、胎动异常等。⑵测量体重和血压，检查有无水肿，复查有无蛋白尿。⑶复查胎位、胎心率、子宫长度及腹围。必要时行B超检查。⑷做好孕期各阶段的卫生宣教，并预约下次复诊日期。四、中医关于妊娠期卫生保健妊娠以后，应注意摄生，以保证孕妇的健康及胎儿的正常发育。1．

劳逸结合妊娠期生活起居要有规律，适当劳动、休息，使气血通畅，不宜过劳。衣服宜宽松，腹部、乳房忌紧束。2．

调节饮食饮食宜清淡平和，富于营养且易消化，勿过饥过饱，不宜过咸，以防发生\t"/kecheng/201