河医大中西医结合妇产科学讲义第16章 产后病

第十六章产后病第一节

晚期\t"/kecheng/2013/_blank"产后出血一、概念1．定义：分娩24小时后，产妇在产褥期内发生的子宫大量出血。2．临床特点：少量或中等量阴道出血，持续或间断，或突然大量出血。3．中医病名：产后恶露不绝、产后血崩二、诊断要点1．病史：应询问剖宫产指征和术式，术中特殊情况与术后恢复是否顺利，术后有无\t"/kecheng/2013/_blank"发热等，排除全身出血性疾病。2．症状：发生于分娩24小时以后，子宫大量流血或反复子宫出血的表现及急性贫血貌或\t"/kecheng/2013/_blank"休克体征。3．体征：贫血貌或休克征。妇科检查：子宫大而软，复旧不良或有触痛，宫口松驰或触及残留组织。４．病理检查——镜下找到妊娠晚期绒毛或处于不同复旧状态的血管。５．剖腹探查——剖宫产后子宫壁切口裂开。三、鉴别诊断与产褥期内外伤性出血、功能失\t"/kecheng/2013/_blank"调性子宫出血相鉴别。四、治疗1．西医治疗⑴止血、抗炎⑵清除宫内残留物⑶剖腹探查⑷若系肿瘤引起的阴道流血，应作相应治疗。2．中医治疗

主\t"/kecheng/2013/_blank"/yishi/要治法——调理气血，固摄冲任证型证候治法方药气虚证产后恶露量多，或血性恶露持续10天不止，色淡红，质稀，无臭味；精神倦怠，四肢无力，气短懒言，小腹空坠，面色白或苍白；唇舌色淡，苔薄白，脉缓弱。补脾益气，固冲摄血\t"/kecheng/2013/_blank"补中益气汤血瘀证产后血性恶露持续10天不止，量时多时少，或排出不畅，或突然大量出血，色紫黯或黯红，夹有血块，小腹疼痛拒按，血块排出\t"/kecheng/2013/_blank"腹痛减轻；舌紫黯或边尖有瘀斑、瘀点，脉沉涩或弦涩。活血化瘀，调冲止血\t"/kecheng/2013/_blank"生化汤+\t"/kecheng/2013/_blank"失笑散血热证产后恶露过期不止，量较多，色紫红，质粘稠，有臭气，口燥咽干，面色潮红；舌红，苔少，脉细数无力。养阴清热，安冲止血保阴煎难点提示：1．与产褥期内外伤性出血鉴别：若产褥期内有性交史或外伤史，可引起阴道大量出血。妇科检查可见阴道或宫颈有裂伤。2．与\t"/kecheng/2013/_blank"功能失调性子宫出血鉴别：功血妇科检查多无异常所见，鉴别有困难时，可通过诊断性刮宫及病理检查以确诊。第二节

\t"/kecheng/2013/_blank"产褥感染一、概念1．定义：分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。2．临床特点：产褥期内出现\t"/kecheng/2013/_blank"发热、下腹疼痛、恶露异常。3．中医病名：产后发热二、病因病理1．病因⑴诱因：机体免疫力、细菌毒力和细菌数量三者之间的平衡失调+病原体侵入生殖道→感染⑵病原体种类：需氧性链球菌、厌氧性革兰阳性球菌、大肠杆菌属、\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄球菌、类杆菌属、厌氧芽孢梭菌、衣原体、支原体以及\t"/kecheng/2013/_blank"淋病奈瑟菌等。⑶感染途径：内源性感染——正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体致病。外源性感染——被污染的衣物、用具、各种手术\t"/kecheng/2013/_blank"器械及物品等接触后造成感染。2．病理⑴急性外阴、阴道、\t"/kecheng/2013/_blank"宫颈炎⑵\t"/kecheng/2013/_blank"急性子宫内膜炎、子宫肌炎⑶急性盆腔结缔组织炎、急性附件炎⑷急性\t"/kecheng/2013/_blank"盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎⑸血栓静脉炎⑹脓\t"/kecheng/2013/_blank"毒血症及\t"/kecheng/2013/_blank"败血症三、诊断要点1．病史：\t"/kecheng/2013/_blank"难产、产程过长、手术产、急产、不洁分娩、\t"/kecheng/2013/_blank"胎膜早破、\t"/kecheng/2013/_blank"产后出血、产褥期性交等。2．症状：发热、\t"/kecheng/2013/_blank"腹痛、恶露异常、其他。3．体征：⑴检查——体温↑，脉搏↑，下腹有压痛、或有反跳痛、肌紧张。下肢血栓静脉炎→局部静脉压痛，或触及硬索状，下肢\t"/kecheng/2013/_blank"水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。⑵妇科检查：外阴感染——会阴切口或裂伤处可见红肿，触痛，或切口化脓，裂开。阴道与宫颈感染——粘膜充血、溃疡，脓性分泌物增多。宫体或盆腔感染——双合诊检查子宫触痛，大而软，宫旁组织明显触痛，增厚或触及包块，有脓肿形成时，肿块可有波动感。4．实验室检查：白细胞总数及中性粒细胞↑，核左移现象出现，并有中毒颗粒。四、鉴别诊断与产褥期的其他疾病、产褥\t"/kecheng/2013/_blank"中暑、产后菌痢相鉴别。五、治疗治疗原则——静脉给予恰当、合理的抗生素控制感染+中药治疗。局部较大脓肿——后穹窿切开引流或剖腹探查去除原发感染灶。1．西医治疗\t"/kecheng/2013/_blank"/zhuyuan/⑴抗生素的应用：开始可根据临床表现及临床经验选用广谱抗生素，待细菌培养和药敏试验结果出来再作调整。⑵引流通畅：会阴部感染——及时拆除伤口缝线，引流；会阴伤口及腹部伤口感染——切开引流术；外阴、阴道的脓肿——切开排脓引流；\t"/kecheng/2013/_blank"盆腔脓肿者——经腹及后穹窿切开引流。⑶血栓静脉炎的治疗：在大量应用抗生素同时，可+\t"/kecheng/2013/_blank"肝素治疗。双香豆素、\t"/kecheng/2013/_blank"阿司匹林或\t"/kecheng/2013/_blank"双嘧达莫等，或用活血化瘀中药。2．中医治疗证型证候治法方药感染邪毒证产后高热寒战，小腹疼痛拒按，恶露量多或少，色紫黯如败\t"/kecheng/2013/_blank"酱，气臭秽，烦躁，口渴引饮，尿少色黄，大便燥结；舌红，苔黄而干，脉数有力。\t"/kecheng/2013/_blank"清热解毒，凉血化瘀五味\t"/kecheng/2013/_blank"消毒饮+\t"/kecheng/2013/_blank"失笑散热入营\t"/kecheng/2013/_blank"血证高热汗出，烦躁不安，皮肤斑疹隐隐；舌红绛，苔黄燥，脉弦细而数。清营解毒，散瘀泄热\t"/kecheng/2013/_blank"清营汤热陷\t"/kecheng/2013/_blank"心包证高热不退，\t"/kecheng/2013/_blank"神昏谵语，甚至\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷，面色苍白，四肢厥冷；舌红绛，脉微而数。清心开窍清营汤+安宫\t"/kecheng/2013/_blank"牛黄丸或\t"/kecheng/2013/_blank"紫雪丹第三节

产褥\t"/kecheng/2013/_blank"中暑一、概念1．定义：产褥期间产妇在高温闷热环境中，因体内余热不能及时散发而引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病。2．临床特点：高热、水电解质代谢紊乱、循环\t"/kecheng/2013/_blank"医学检验网衰竭及神经系统功能损害等。3．中医病名：产后\t"/kecheng/2013/_blank"发热二、诊断要点1．病史：产褥期间产妇在高温闷热环境史。2．症状及体征：中暑先兆——发病急骤，发病前多有口渴、多汗、\t"/kecheng/2013/_blank"心悸、恶心、胸闷、四肢无力等短暂的先兆症状，体温正常或低热。轻度中暑——体温高，面色潮红，恶心、胸闷加重，脉搏增快，呼吸急促，无汗，尿少，“\t"/kecheng/2013/_blank"痱子”布满全身。重度中暑——体温继续升高达41℃~42℃，呈稽留热型，出现\t"/kecheng/2013/_blank"嗜睡、谵妄、\t"/kecheng/2013/_blank"抽搐、\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷等，伴\t"/kecheng/2013/_blank"呕吐、\t"/kecheng/2013/_blank"腹泻、皮下及胃肠出血。检查可见面色苍白，呼吸急促，脉搏细数，血压下降，皮肤灼热干燥无汗，瞳孔缩小，然后散大，各种神经反射减弱或消失。3．实验室：血液检查、尿液检查。三、鉴别诊断注意与产后\t"/kecheng/2013/_blank"子痫、\t"/kecheng/2013/_blank"产褥感染相鉴别。四、治疗治疗原则——立即改变高温、闷热和通风不良的环境，采取中西医方法，迅速有效降温，及时补充水分及电解质，纠正\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒和\t"/kecheng/2013/_blank"休克。1．西医治疗⑴药物降温：\t"/kecheng/2013/_blank"氯丙嗪、冬眠Ι号合剂。需监测血压、心率、呼吸等生命体征。⑵补充液体及电解质。

⑶对症处理：抗惊厥、解痉，广谱抗生素预防感染，出现心、脑、肾合并症时及时对症处理。证型证候治法方药暑入阳明证产后壮热，面赤气粗，烦渴引饮,头晕，\t"/kecheng/2013/_blank"头痛；舌质红，脉洪大或滑数。清暑泄热，透邪外达\t"/kecheng/2013/_blank"白虎汤暑伤津气证身热多汗，口渴心烦，体倦少气，小便短赤；舌红少津，脉虚数。清热解暑,益气生津\t"/kecheng/2013/_blank"清暑益气汤暑犯心证包产后猝然晕倒，不省人事，身热肢厥，气粗如喘，牙关微紧；舌绛，脉洪大或滑数。清心开窍安宫\t"/kecheng/2013/_blank"牛黄丸或\t"/kecheng/2013/_blank"紫雪\t"/kecheng/2013/_blank"医学考研网丹、至宝丹2．中医治疗

难点提示：1．与产后子痫鉴别：常有产前妊娠期\t"/kecheng/2013/_blank"高血压疾病史。发病无季节性。产后血压高，可有头昏，视物模糊，头痛目眩，抽搐，昏迷，牙关紧闭，但无发热。2．与产褥感染鉴别：发病与季节无关。发热，小腹疼痛，恶露量多或少，有臭气；有生殖系统的局部症状。血常规检查白细胞总数及中性粒细胞均明显增高。产褥感染产妇常易并发\t"/kecheng/2013/_blank"产褥中暑，产褥中暑患者又可并发产褥感染。第四节

产褥期\t"/kecheng/2013/_blank"抑郁症一、概念1．定义：产妇在产褥期内出现抑郁症状。2．临床特点：恶心\t"/kecheng/2013/_blank"呕吐频繁，不能进食，体液、电解质代谢紊乱。3．中医病名：产后发狂、产后癫狂、产后\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"脏躁、产后乍见鬼状。二、诊断要点１．病史：既往有性情抑郁或精神障碍史。２．症状：时间——多于产后2周内发病，产后4～6周症状明显。临床表现——心情压抑，沮丧，感情淡漠，不愿与人交往，甚至夫妻间产生隔阂；或对生活、对家庭缺乏信心，有厌倦情绪，对事物反应迟钝，注意力不易集中，食欲不振，性欲减退；或伴有头晕、\t"/kecheng/2013/_blank"头痛，胃部不适，心率加快，呼吸增加，\t"/kecheng/2013/_blank"便秘等；或有思\t"/kecheng/2013/_blank"/rencai/维障碍，迫害妄想，甚至出现伤婴或自杀行为。三、治疗1．心\t"/kecheng/2013/_blank"会计资格理治疗：通过心理咨询解除致病的心理因素。对产妇多给予关心和照顾，调整好家庭中各种关系，指导其养成良好睡眠习惯。治疗关键：①增强患者的自信心，提高其自我价值意识；②根据患者的个性特征、心理状态、发病原因给予个体化的心理辅导。２．西医治疗：主要选用不进入乳汁的抗抑郁症药物（\t"/kecheng/2013/_blank"氟西汀、\t"/kecheng/2013/_blank"帕罗西汀、\t"/kecheng/2013/_blank"舍曲林、\t"/kecheng/2013/_blank"阿米替林)。３．中医治疗证型证候治法方药\t"/kecheng/2013/_blank"心脾两虚证产后精神不振，夜寐不安，神志恍惚，悲伤欲哭，不能自主；舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。补益心脾，养血安神甘麦\t"/kecheng/2013/_blank"大枣汤+\t"/kecheng/2013/_blank"归脾汤肝郁气结证精神郁闷，心烦易怒，头痛，\t"/kecheng/2013/_blank"失眠多梦，善太息，胸胁乳房胀痛，呕恶痰涎；舌质淡，苔薄白，脉弦细。舒肝健脾，养血安神\t"/kecheng/2013/_blank"逍遥散瘀阻气逆证\t"/kecheng/2013/_blank"产后恶露不下，或下而不畅，小腹硬痛拒按，抑郁寡欢，或神志错乱如见鬼状，喜怒无常，甚则伤人毁物，面色晦黯；舌紫暗，有瘀点瘀斑，脉涩。活血化瘀，醒神癫狂梦醒汤难点提示：1．产褥期抑郁症的诊断标准时间症状条件1.在产后2周内情绪抑郁必备对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦必备体重显著下降或增加具备≥3条失眠或睡眠过度精神运动性兴奋或阻滞疲劳或乏力遇事皆感毫无意义或自罪感思维力减退或注意力溃散反复出现死亡想法2.在产后4周内发病第五节

产后\t"/kecheng/2013/_blank"缺乳一、概念1．定义：产后哺乳期内，乳腺\t"/kecheng/2013/_blank"无乳汁分泌，或泌乳量少，不能满足喂养婴儿者。2．临床特点：产后哺乳期内，乳腺无乳汁分泌，或泌乳量少，不能满足喂养婴儿3．中医病名：产后缺乳、产后乳汁不足、产后\t"/kecheng/2013/_blank"乳汁不行、产后乳无汁二、诊断要点１．症状：产妇哺乳时，无乳汁分泌或泌乳甚少，不足以喂养婴儿。２．体征：乳房柔软，不胀不痛，或稍有胀痛，加压乳房，不见有乳汁排出或排出甚少。三、鉴别诊断注意与\t"/kecheng/2013/_blank"急性乳腺炎、乳头凹陷和乳头皲裂相鉴别。四、治疗治疗原则——强调早吸吮，母婴同室，刺激乳头，加快乳腺排空，采用中药治疗，配合食疗、产后调护及精神调护等。1．西医治疗：无针对性治疗，疗效不甚理想。2．中医治疗：治疗原则——调补气血，通络下乳。证型证候治法方药\t"/kecheng/2013/_blank"气血虚弱证产后乳少或全无，乳汁清稀，乳房柔软，无胀感，面色少华，神疲乏力，食欲不振，或\t"/kecheng/2013/_blank"心悸头晕；舌淡，少苔，脉虚细。\t"/kecheng/2013/_blank"补气养血，佐以通乳通乳丹、\t"/kecheng/2013/_blank"催乳丸、\t"/kecheng/2013/_blank"十全大补丸肝郁气滞证产后乳汁甚少或全无，乳汁浓稠，乳房胀硬或疼痛，情志抑郁，或有微热，食欲不振；舌质正常或黯红，苔薄黄，脉弦或弦数。疏肝解郁，通络下乳\t"/kecheng/2013/_blank"下乳涌泉散、涌泉散、\t"/kecheng/2013/_blank"柴胡疏肝丸难点提示：1．中医称之为“产后缺乳”，或“产后乳汁不足”、“产后乳汁不行”、“产后乳无汁”等。早在隋《诸病源候论》就有“产后乳无汁候”，指出津液暴竭、经血不足是缺乳的病因。第六节

\t"/kecheng/2013/_blank"产后乳汁自出一、概念1．定义：产妇在哺乳期中乳汁不经婴儿吸吮而自然流出者。2．临床特点：产后乳汁不经婴儿吮吸或挤压而自然溢出。3．中医病名：漏乳、产后乳汁血溢、产后乳汁自漏。二、诊断要点１．症状：产后乳汁不经婴儿吮吸或挤压而自然溢出，乳汁质地正常。２．检查：可见乳头有乳汁点滴而下，渗