河医大中西医结合妇产科学讲义第30章 妇产科常用基本操作技术

第三十章

妇产科常用基本操作技术第一节

妇产科常用手术\t"/kecheng/2013/_blank"器械

一、产科常用手术器械1．阴道窥具可暴露子宫颈，按适用病员的不同，窥具的长、宽不同；如用于幼女或绝经后妇女的窥具窄小而长。2．阴道拉钩用于阴道手术的显露，包括阴道重锤。3．卵圆钳可夹持软组织，或夹持纱布、棉球消毒。4．产钳用于牵引胎头辅助胎儿娩出，有一些特殊类型的产钳还可旋转胎头。产钳分左、右两叶，每叶由四部分组成：产钳叶、胫、锁扣及柄，两个钳叶合拢时两柄完全靠拢。产钳按胎头位置可分低、中、高位产钳；目前主张实施的是中低位产钳，即胎头颅骨骨质部分已超过坐骨棘水平。5．胎头吸引器用于头先露，须阴道助产时。常见的胎头吸引器有两种类型：锥形和\t"/kecheng/2013/_blank"牛角形。其前端有橡皮（或硅胶)套覆盖，可扣在胎头上，并形成负压，通过牵引吸引器辅助胎儿娩出。胎头吸引器在辅助胎儿娩出时，还可同时旋转胎头，且操作简便、易行。6．吸引器深部和出血多的手术，如剖宫产、全子宫切除，有大量腹腔液等时，吸引器十分必要。7．子宫剪剪口朝向一侧，内侧叶前方为钝头，避免损伤组织；子宫剪还可用于会阴侧切。8．穿颅器用于死胎、畸胎引产中穿破胎儿头颅，排除颅内组织，一叶穿入颅腔，一叶贴于胎儿面部，两叶（有齿)扣合牵引，以利于从阴道分娩。穿颅剪前端尖锐，必须在直视或引导下使用，以免损伤组织。9．碎颅器用于\t"/kecheng/2013/_blank"脑积水引产中穿颅后无法迅速分娩时。碎颅器有两叶、三叶两种。使用时要在手引导下进行，以免损伤组织。10．臀钩用于臀位牵引时钩拉胎臀。11．线锯在忽略性横位，胎手脱出到阴道胎儿死亡时，用来断头；以脊柱为先露时，亦用线锯断脊柱。二、妇科常用手术器械1．妇科钳用于消毒宫颈、阴道以及夹持纱布、棉球等。2．爪钳分双爪钳及单爪钳，用于牵引子宫。3．子宫刮匙可刮除子宫内膜、胚胎及胚胎残留物。4．拉钩有手持及腹部固定拉开器，用以拉开手术区组织，充分显露操作区视野。按不同手术部位分别设计了皮肤拉钩、腹腔拉钩、阴道拉钩等。使用拉钩时勿用力过猛，避免组织损伤。5．\t"/kecheng/2013/_blank"/hushi/子宫内膜活体组织刮匙，用于刮取子宫内膜活体组织。6．宫颈活检钳用于宫颈取活体组织送病理检查，一般除所见病灶外，常须多点取材（图30-12)。7．肌瘤钻用于旋入肌瘤体中作牵引用。三、计划生育手术常用器械1．宫颈钳钳夹子宫颈，方便操作。2．子宫探针刮宫术时用于测量子宫腔深度或取环时\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"中国卫生人才网探查环的位置。3．子宫颈扩张器一组粗细不等的连号的金属棒，其弯曲度与子宫轴相同，有单头、双头；弯头，直头等。金属棒尖端小，向后逐渐扩大，便于安全地扩张子宫颈。4．小囊用于中晚期妊娠引产。将其置于宫颈内口上，对子宫下段和宫颈起机械压迫作用，反射性引起子宫收缩，从而达到引产目的。水囊多自行制备，在18号橡皮尿管顶端绑一长5cm不漏气乳胶指套，排尽气体后高压消毒或煮沸20min备用。第三节

产科常用操作技术

一、肛门检查肛门检查，又称肛诊、肛门指检、肛查，是产科医生常用和必备的基本技能。1．适应证⑴产科腹部检查不理想，需了解胎儿先露部的情况。⑵产妇有临床征象，肛门检查可了解是否以进入产程。⑶确定产妇临产后宫口扩张及先露部下降程度。⑷了解羊膜囊充盈情况，了解是否有\t"/kecheng/2013/_blank"胎膜早破。2．禁忌证阴道流血疑为\t"/kecheng/2013/_blank"前置胎盘者。3．方法及步骤⑴孕产妇取屈膝仰卧位或膀胱截石位，用消毒纸遮盖阴道口避免粪便污染阴道。⑵检查者立于产妇右侧，右手食指戴指套，蘸肥皂水后伸入直肠内，拇指伸直，其余各指屈曲以利食指深入。⑶根据检查目的转动直肠内食指以获取相应的信息。4．临床意义⑴根据宫颈管长度、宫颈软硬度、宫腔口位置、宫口开大的情况，进行宫颈Bishop评分，以判别宫颈成熟与否。⑵了解胎先露部的性质，如胎位、头颅有无变形和产瘤、有无\t"/kecheng/2013/_blank"脐带先露或\t"/kecheng/2013/_blank"脐带脱垂等。⑶以坐骨棘为指示点，了解胎先露的位置。⑷了解破膜的情况，有无前羊水囊，羊膜囊张力大小，有无突出宫口，宫缩时有无使宫颈扩张作用等。⑸进行骨盆内诊，如了解骶尾关节形状及活动度；骶骨中、下段弯曲度；骨盆中、下段侧壁内聚及坐骨棘突出程度；坐骨切迹宽度等。5．注意事项⑴应于直肠空虚时检查，注意动作轻柔。⑵临产后应根据具体情况决定检查次数。临产初期每2-4小时检查1次，活跃期每1-2小时检查1次。第二产程15-30分钟检查1次。全产程一般不超过10次，以防产道感染。二、阴道检查阴道检查能清楚地了解宫颈、胎先露部以及盆腔内的具体情况，弥补肛门检查不清而未能明确的诊断，是产科常用的一种检查方法。1．适应证⑴肛门检查先露性质不清，或先露部过高、异常头方位各指示点肛查不满意。⑵产程进展不顺利，为进一步查找原因。⑶疑骨产道或软产道异常，如\t"/kecheng/2013/_blank"阴道横隔、纵隔等。⑷阴道助产前的常规检查。2．方法及步骤⑴孕产妇排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒外阴、铺巾。⑵检查者右手涂润滑剂，以右中、食指掌面朝骶骨下压直肠缓缓伸入阴道，获取相关诊断信息。必要时需右手全部伸入阴道内方可查清。3．临床意义⑴了解外阴及阴道的发育情况，阴道通畅程度。⑵了解宫颈性质，如软硬度、弹性，无有病变。⑶判断宫口扩张程度，宫口是否紧贴先露部，宫腔内有无狭窄环。⑷了解胎头各标志点的特征，明确各种异常头方位，如枕后位、高直位、额先露、面先露、\t"/kecheng/2013/_blank"枕横位中的前不均倾位等。⑸骨盆内诊，并可测量对角径。三、会阴侧切缝合术会阴切开及缝合是产科常用的手术，常用于初产妇阴式分娩。利于胎儿快速娩出。1．适应证⑴正常分娩时，\t"/kecheng/2013/_blank"早产儿和巨大胎儿、胎儿宫内窘迫。⑵估计会阴裂伤不可避免，如会阴坚韧、\t"/kecheng/2013/_blank"水肿或疤痕形成，耻骨弓狭窄，胎头娩出前阴道流血，\t"/kecheng/2013/_blank"持续性枕后位等。⑶需缩短第二产程时，如第二产程较长，\t"/kecheng/2013/_blank"宫缩乏力，产妇合并心脏病、\t"/kecheng/2013/_blank"高血压等。2．禁忌证⑴\t"/kecheng/2013/_blank"头盆不称或骨盆异常，不能经阴道分娩者。⑵难以控制的出血倾向。⑶拒绝接受手术干预者。3．方法与步骤⑴产妇取膀胱截石位，会阴部备皮、导尿，选用0.5%-1%\t"/kecheng/2013/_blank"普鲁卡因或1%\t"/kecheng/2013/_blank"利多卡因局部浸润麻醉或阴部神经阻滞麻醉。⑵手术者宫缩开始前将左手中、食指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁，放入会阴剪，自会阴后联合中线左侧45°方向剪开会阴约4~5cm长。如行阴道助产或估计胎儿较大时，切口可以增长一些。当会阴高度膨隆时应采用60°~70°角。⑶分娩结束后，按层次缝合会阴。从阴道粘膜上0.5cm开始，用2-0或3-0块薇荞或薇荞线间断或连续缝合阴道粘膜达处女膜环，缝合时注意多带一些粘膜下组织；用同样线间断缝合肛提肌肛层；用1号丝线分别间断缝合皮下脂肪层、皮肤。⑷缝合结束时，应做指肛检查确诊缝合术未穿透肠壁，阴道内未留有纱布。4．注意事项⑴选好手术时机。一般经产妇在第一产程结束时；初产妇在会阴部明显膨隆，或胎头即将着冠时；或各种阴式助产实施前。如过早切开则出血多，过迟容易造成会阴的裂伤。⑵应在宫缩间期放入剪刀，剪刀应当紧贴于阴道粘膜，会阴皮肤与粘膜切口内外大小应一致。⑶切口不宜过短或过浅，以防导致会阴撕裂伤，应根据胎头大小和骨盆的出口径线来设定。⑷会阴切开后，切口下部组织往往向下错开，缝合时应注意恢复原解剖关系。⑸缝合皮肤时注意勿将缝线缝得过紧，以免组织水肿后缝线嵌入皮肤。⑹术后预防用使用抗生素，并用1：2000\t"/kecheng/2013/_blank"苯扎溴铵冲洗外阴，每日2次；如有肿胀时，可用50%\t"/kecheng/2013/_blank"硫酸镁局部湿敷或用远红外线灯照射局部。四、会阴裂伤修补术会阴裂伤依其裂伤的部位、轻重程度分为三度：Ⅰ度：会阴皮肤、阴道入口粘膜裂伤，未达肌层，一般出血不多；Ⅱ度：裂伤已达会阴中心腱肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至沿阴道侧沟向上延裂，裂伤可不规则，伴有较多出血；Ⅲ度：肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。行会阴裂伤修补术，可恢复原来的解剖关系，止血、止痛，避免产后感染。1．适应证各种原因所致的会阴裂伤。2．禁忌证⑴局部感染严重。⑵产后已超出修补的时限（产后1个月以上)。3．方法与步骤⑴术前充分的会阴冲洗，仔细检查会阴局部情况，并用\t"/kecheng/2013/_blank"甲硝唑冲洗局部，麻醉与体位同会阴切开术。⑵Ⅰ度裂伤修补术：如为外阴皮肤撕裂，一般用Ⅰ号丝线间断缝合或皮内缝合。阴道粘膜裂伤则可用0号肠线间断或连续缝合。⑶Ⅱ度裂伤修补术：术者以左手中、食指置于阴道裂伤的两侧缘，向后下方压迫阴道壁，充分暴露伤口，辨清解剖关系。用1号肠线于阴道壁裂伤的顶端上0.5cm处开始行间断或连续缝合，直达阴道口。如顶端较高不易暴露，可先于顶端以下部位作缝合，以次缝线向外牵引，暴露顶端并缝合之。肠线间断缝合会阴肌层，细丝线间断缝合会阴皮下组织及皮肤。⑷Ⅲ度裂伤缝合术：如有直肠前壁撕裂，应先用圆针、2-0肠线间断缝合，注意不要穿透直肠粘膜。用两把鼠齿钳分别夹位两侧肛门括约肌断端，用7号丝线8字缝合2针，继以0号肠线间断缝合肛提肌；再以0号肠线间断缝合会阴中心腱肌层、阴道粘膜；最后用细丝线间断缝合皮肤，并以食指肛诊检查缝合情况，如穿透直肠粘膜，应拆除并重新缝合。4．注意事项⑴严格无菌操作，术后给予广谱抗生素。⑵辨清解剖关系是手术成败的关键，一定要分清各层组织，尤其要准确辨识肛门括约肌断端，然后进行正确的8字缝合。⑶缝合时勿留死腔并注意止血。⑷术后预防性使用抗生素，保持外阴清洁，用1：2000苯扎溴铵冲洗外阴，每日2次。⑸\t"/kecheng/2013/_blank"会阴Ⅲ度裂伤修补后应给予少渣饮食。⑹3~5天拆除缝线，但在加固肛门括约肌时应用丝线，一般术后7天拆线。五、宫颈裂伤修补术宫颈裂伤常发生在宫颈3、9点处。裂口多为纵行，深浅不一。1．适应证⑴直视下宫颈裂伤>1cm，并有活动性出血。⑵宫颈裂伤>3cm，无活动性出血。2．禁忌证有裂伤虽需缝合，但患者一般情况差。3．方法与步骤⑴术前准备、麻醉与体位同会阴侧切缝合术。⑵以两个单叶阴道拉钩扩开阴道，暴露宫颈，用两把卵圆钳钳夹宫颈，并向下牵拉使之充分暴露。在直视下，用卵圆钳循序倒替，按顺时针或逆时针方向依次检查宫颈1周。如发现裂伤处，将两把卵圆钳钳夹于裂口的两侧，自裂伤的顶端，用0号肠线或薇荞线向宫颈外口做连续或间断缝合。如宫颈环形脱落伴有活动出血者，可循宫颈撕脱的边缘处，用0号肠线或薇荞线做连续锁边缝合。4．注意事项⑴伤及子宫动静脉或其分支，引起严重的出血或形成阔韧带内血肿，或宫颈裂伤上延至子宫下段者，应剖腹探查。⑵术后预防性使用抗生素，注意观察\t"/kecheng/2013/_blank"产后出血情况。⑶1个月后复查，判断有无宫颈管的狭窄。六、人工破膜术人工破膜术是用人工的方法使胎膜破裂，以诱发或促进宫缩、加速分娩的重要方法。人工破膜术分高位破膜和低位破膜两种方法。因前者并发症多，目前已基本不用。故本节仅介绍低位破膜法。1．适应证⑴用于终止妊娠并发症、妊娠合并症、或胎盘单位功能不全等异常妊娠须行引产术者。⑵产程进入活跃期时（宫口开大3cm后)，产程进展缓慢，需加速产程。⑶妊娠足月时需了解胎儿宫内情况，及时发现和处理胎儿宫内窘迫者。⑷试产时，观察产程进展。2．禁忌证⑴明显的头盆不称不可能经阴道分娩，且不宜试产时，如胎位不正、横位或臀位。⑵明显影响先露入盆的产道梗阻，如\t"/kecheng/2013/_blank"阴道肿瘤严重宫颈水肿、\t"/kecheng/2013/_blank"子宫肌瘤等。⑶胎盘功能严重低下，胎儿不能面授阴道分娩。⑷孕妇合并或并发严重疾病，不宜阴道分娩者。3．方法与步骤⑴孕产妇取膀胱截石位，腹部及会阴部常规消毒备皮，辅手术巾。无需麻醉或会阴阻滞麻醉。破膜前切记先听取胎心，证实无胎儿宫内窘迫存在。⑵前羊水囊充盈者，在两次宫缩之间，用手指引导注射针头刺破前羊水囊，防止脐带脱垂，破口不宜过大，使羊水缓慢流出，必要时可以阴道内填塞纱布或用手阻止羊水过快涌出。⑶前羊水囊不充盈者，胎膜与胎头之间没有空隙，用左手中、食指伸入阴道引导，右手持有齿钳钳夹，撕开胎膜，并用手指将破口扩大，注意观察是否可见\t"/kecheng/2013/_blank"胎发，羊水的量及羊水污染程度。当羊水少时，上推胎头，以利羊水流出便于诊断。⑷破膜后，立即听取胎心，病人平卧或取头低脚高位。4．注意事项⑴应有良好照明条件，妊娠已足月，宫颈柔软，宫口已扩张，无产前出血。⑵操作时用手进行引导，以免造成周围组织的损伤。⑶破膜在宫缩间隙时进行，以防\t"/kecheng/2013/_blank"羊水栓塞。⑷破膜12小时未临产时，应当使用抗生素预防感染；破膜后，6~8小时无产兆，可加用\t"/kecheng/2013/_blank"缩宫素，诱动宫缩。破膜12小时没有分娩者，应作外阴无菌护理，常规用抗生素。⑸术后应尽量减少肛门检查次数。⑹刺破胎膜引产应避免在胎头尚未入盆时操作，尽量取臀高位，以防脐带脱垂。⑺部分性前置胎盘患者破膜时，应仔细辨别羊水囊和胎盘，然后再行破膜术。⑻对手术常见的脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、羊水栓塞、破膜后的宫内感染等并发症应当充分估计，并做好应急准备。七、胎头吸引助产术胎头吸引术是用特制的吸引装置置于胎头的先露部，形成负压吸住胎头后，协助牵引娩出胎头的手术。由于操作简便，容易掌握，因此是处理\t"/kecheng/2013/_blank"难产最常用的一种助产手术。常用的胎头吸引器有两种，一种是锥形或\t"/kecheng/2013/_blank"牛角形金属空筒；另一种是硅胶制的僧帽型。胎头吸引器的基本结构为前端宽大，有一定弹性，中部有一空腔，尾端有一空心管与中间空腔相连。使用时前端扣在胎头上，尾端连接负压吸引装置，用空针抽气法或电动负压吸引器抽气法以形成负压。1．适应证⑴因宫缩乏力、持续性枕横位、枕后位导致第二产程延长者。⑵产妇有各种妊娠并发症和合并症，需尽快结束分娩者。⑶有剖宫产、子宫肌瘤挖除等子宫手术病史，分娩时不宜用力者。⑷轻度头盆不称，胎头内旋转受阻者。⑸\t"/kecheng/2013/_blank"胎儿窘迫，需快速结束产程者。2．禁忌证⑴明显头盆不称，胎儿不可能经阴道分娩者。⑵软产道异常，如畸形、阻塞。⑶胎位异常，如颜面位、额位、横位、臀位。⑷\t"/kecheng/2013/_blank"子宫脱垂手术后，\t"/kecheng/2013/_blank"尿瘘修补术后。3．方法与步骤⑴检查胎头吸引器有否损坏、漏气，橡皮套是否松动。⑵产妇取膀胱截石位，常规消毒外阴，导尿，做阴道检查，明确宫口开大的情况、胎方位、胎先露的位置，排除禁忌证，确定为胎膜已破，头先露、宫口\t"/kecheng/2013/_blank"开合，胎头骨质部达坐骨棘水平以下（相当于+3)，胎心音正常时可以使用胎头吸引器。⑶单侧或双侧阴道神经阻滞麻醉下行会阴切开。⑷将吸引器口缘涂以液体石蜡，术者左手分开两侧小阴唇，暴露阴道口。以手指掌侧向下撑开阴道后壁；再用左\t"/kecheng/2013/_blank"手掌面向上撑开阴道左右壁，使吸引器前端的相应部位滑入阴道内，双手配合使之与胎头的顶部贴紧。⑸一手把持胎头吸引器，另一手食、中两指伸入阴道，在吸引器与胎头衔接处检查1周，以确保前端口径范围内无阴道壁或宫颈组织。同时调整吸引器柄的方向与胎头矢状缝一致，以便做胎儿旋转的标记。⑹把持胎头吸引器，接上吸引橡皮管，用空针或吸引器抽出空气150-200ml，形成负压，用止血钳夹紧橡皮管，待胎头与吸引器衔接紧密，产瘤形成后，在宫缩时同时沿产轴方向缓慢牵引。当胎位不正时，可以边牵引边旋转。宫缩间歇期停止牵引，但应适当用力以保持胎头不回缩。⑺胎头娩出后，松开止血钳，取下吸引器。胎儿按正常分娩机制娩出，胎儿、胎盘娩出后，检查产道，缝合阴道、会阴。⑻预防性应用抗生素，新生儿肌注\t"/kecheng/2013/_blank"维生素K15~10mg，防止颅内出血。4．注意事项⑴吸引器安放时，注意勿将宫颈或阴道壁吸入胎头吸引器内。⑵负压不宜过大，形成负压不宜过快，吸引时间不宜过长，以10分钟内结束为最佳，最长不应超过20分钟，且吸引时的宫缩次数以少于5次为佳。若时间过长，胎儿头皮及\t"/kecheng/2013/_blank"脑损伤的发生率增加。⑶胎头吸引器骨脱两次以上者应改用其他助产方式。八、胎盘剥离术胎盘剥离术是指术者用手伸入宫腔内剥离胎盘的手术。1．适应证⑴胎儿娩出后30min胎盘没有娩出者。⑵胎儿娩出后经压宫底及给予子宫收缩药物，胎盘没有完全剥离排出者。⑶胎儿娩出后，胎盘部分剥离引起子宫出血者。2．禁忌证剥离胎盘确实困难，可能为胎盘植入，不应使用暴力，应改行子宫切除术。3．方法与步骤⑴建立静脉通道，备血、产妇排空膀胱，取膀胱截石体位。⑵宫颈内口较松时无需麻醉，宫颈内口较紧时，可肌注\t"/kecheng/2013/_blank"哌替啶50~100mg或\t"/kecheng/2013/_blank"阿托品0.5mg。⑶再次消毒外阴，更换手术衣、手套。将一手手指并拢成圆锥状沿脐带伸入宫腔，另一手从腹壁沿骨盆轴方向，向下推压子宫体。⑷进入宫腔之手沿脐带膜到胎盘边缘，掌面朝向胎盘的母体面，手背紧贴子宫壁，手指并拢，以手掌尺侧缘慢慢将胎盘自子宫壁剥离。⑸待整个胎盘全部剥离后，用手向下牵拉脐带，当胎盘脱至阴道外口时翻转胎盘呈子面朝外，以便完整带出胎膜。⑹剖宫产时，人工剥离胎盘操作同上。但取胎盘前应用纱布垫保持切口周围，以减少宫腔血污染腹腔，并避免腹部\t"/kecheng/2013/_blank"子宫内膜异位症发生。胎盘取出后应以干纱布擦试宫腔，或以碘酒、酒精棉球擦抹宫腔一周以刺激宫缩、减少出血并可预防感染。4．注意事项⑴严格掌握手术指征，注意无菌操作。⑵操作应轻柔，切忌强行剥离或用手指抓挖子宫壁，导致\t"/kecheng/2013/_blank"子宫破裂。⑶胎盘娩出后，应仔细检查是否完整。如有缺损，应用手伸入宫腔清除残留的胎盘及胎膜，同时应尽量减少宫腔内操作。⑷术后常规给予宫缩剂、抗生素，防治产后出血和感染。九、外阴、阴道血肿清除术产道血肿是常见的分娩并发症之一，多发生在分娩后数小时内，绝大多数在产后12小时内发\t"/kecheng/2013/_blank"/zhicheng/生。可发生在外阴、阴道、会阴体旁、坐骨直肠窝、盆腹膜后及阔韧带内，以外阴、阴道血肿多见。1．适应证⑴外阴、阴道血肿较大，估计难以自行吸收者。⑵有侧性出血，血肿仍在继续增大者。2．方法进行与步骤⑴外阴血肿：取膀胱截石位，局麻或阴部神经阻滞麻醉，在血肿最明显处切开，取出腔内血块。寻找有无活动性出血点，结扎止血，再以0号肠线自腔底部缝合关闭血肿腔。若无法找到出血点，可暴露血肿壁组织，用1-0肠线行褥式或缝合闭合腔隙。术后用“丁”字带加压包扎。⑵阴道血肿：切开血肿，清除血块，缝合出血点，缝合阴道壁。如阴道壁撕裂较深，缝合时为防止缝针穿透肠壁，助手可伸一指在直肠内作指引。如找不到出血点，只有渗血，可用明胶海绵、止血纱布等填塞于创面，再以0号肠线缝合血肿腔。血肿处可放置橡皮条引流。3．注意事项⑴操作时动作轻柔，缝扎止血准确彻底，忌在同一部位反复缝扎，造成局部组织坏死而再次出血。⑵缝合时注意解剖层次，避免损伤周围器官，如尿道、肠管等。⑶阴道血肿常因阴道粘膜下较深血管破裂而致，故应仔细寻找并结扎。⑷术后应严密观察有无出血，防止再次发生血肿。⑸术后给予抗生素预防感染，适当应用止血药物。⑹如填塞纱布，应\t"/kecheng/2013/_blank"于术后12~24小时取出，若放置引流条，则于术后24~28小时内取出。十、剖宫产术孕28周后，经腹切开子宫娩出胎儿及其附属物的手术称为剖宫产术，是临床处理难产、妊娠合并症及并发症的重要手段。按剖宫产术与腹腔的关系，可分为腹腔内及腹膜外剖宫术，腹腔内主要为子宫下段剖宫产术。子宫下段即指子宫峡部于妊娠晚期及临产后伸展、延长而形成。由于子宫下段宫壁腹膜以疏松结缔组织与下段肌层相连较易分离，且该部肌层菲薄、弹性、韧性、伸展性好、且血窦少、肌层交叉分布、切口易于扩大及好愈合等优点，是目前产科临床使用广泛的术式，本节重点介绍子宫下段剖宫术。1．适应证⑴绝对指征：骨盆狭窄与头盆不称、横位、软产道梗阻及畸形、中央性前置胎盘、胎盘早期剥离等。⑵相对指征：胎儿宫内窘迫、头位胎位异常、臀位、部分性前置胎盘或低置胎盘、\t"/kecheng/2013/_blank"过期妊娠以及妊娠期\t"/kecheng/2013/_blank"肝内胆汁淤积综合征、早产及胎儿生长迟缓、\t"/kecheng/2013/_blank"妊娠高血压综合征、妊娠合并心脏病或其他妊娠合并症不能面授阴道分娩者、巨大儿、前置血管、先兆子宫破裂等。2．禁忌证⑴既往曾有腹腔手术史，特别是剖宫产史，子宫下段有严重、难以分离的粘连，尤其合并胎儿窘迫而急须娩出胎儿者。⑵子宫下段有大量曲张的血管，手术可能引起大出血者。⑶骨盆畸形及悬垂腹，子宫极度前倾，仰卧位也不能改变子宫的位置，因而无法暴露子宫下段，并发生体位性低血压者。⑷横位、未临产、下段扩张不充分，若胎背在下，下段切口难以牵拉胎体。3．方法和步骤⑴产妇取平卧位或垂头仰卧位（头位低15°左右)，心脏病或呼吸功能不全者，可取平卧位。为防止“仰卧位低血压综合征”，可向左侧卧倾斜10°-15°，同时保持头向左侧，预防误吸。⑵持续硬膜外麻醉，消毒术野外，铺无菌巾\t"/kecheng/2013/_blank"/shiti/。⑶切开腹壁：剥宫产常用的腹壁切口为中线纵切口、中线旁纵切口或横切口。横切口腹膜反应轻，瘢痕不明显，打开腹壁及腹膜腔。⑷探查腹腔：检查子宫旋转方向及程度、判断子宫下段扩张情况、胎头大小、先露高低，以估计子宫切口的位置及大小。探查后分别在宫体两侧与腹壁之间填入盐水纱垫，以防羊水及血液进入腹腔，并推开肠管。⑸