河医大中西医结合外科学讲义08围手术期处理

围手术期处理（perioperativemanagement)

第一节

概

述

手术亦是创伤，对病人是“

双

刃

剑”

一、概

念：围手术期（perioperativeperiod)指病人确定手术治疗时起，到与此次手术有关的治疗结束时止。围手术期处理：包括术前准备、术中处理和术后处理。目的：使病人获得最佳手术效果。

二、围手术期处理的重要性：手术是治疗外科疾病的主要手段，手术成功与否：与下列因素关系密切。1.完善的围手术期处理2.满意的麻醉3.熟练的手术操作

三、围手术期处理的目的与内容：（一)手术前处理目的：使病人和手术人员处于最佳状态。内容：1.明确诊断，相关的诊疗措施2.制定手术、围手术期处理方案3.心理准备

医、患、家属，包括相关的治疗、解释、签字等4.病人并存疾病的检查和处理5.代谢平衡

包括体液、营养代谢6.手术\t"/kecheng/2013/_blank"器械、材料、药物和输血的准备7.预防及治疗感染的药物准备及其他措施8.麻醉方式选择和麻醉前用药。（二)手术中的处理目的：使病人安全耐受麻醉和手术内容：1.麻醉安全与管理2.手术顺利3.术中的监测、护理和处理4.术中意外的预防、判断与处理5.术中用药抗感染等（三)手术后处理目的：尽早康复包括：1.生命体征及重要脏器功能的监测与处理2.体液平衡、营养支持3.并发症的防治4.抗感染药物的应用及不良反应的观察和处理5.引流管观察和伤口换药、拆线6.并存疾病的处理7.心理支持

四、围手术期研究进展近年来尤重视病人的身心治疗重症的抢救处理（ICU)

先进的仪器、监测围手术期营养支持抗菌素的应用微量元素与手术、伤口愈合的关系中医药在围手术期的应用和优势的研究，减少并发症发生。

第二节

手术前的准备

定义：指病人入院到决定实施手术的这一阶段。包括医、患双方的准备。目的：提高手术耐受力，减少并发症，尽快康复。一、明确诊断：手术创伤大、病人一般情况差者需做相关检查。

二、对手术耐受力的估计：通过询问病史、查体及化验检查，了解患者一般情况、外科疾病对机体的影响、重要器官功能，判断病人对手术的耐受力

耐受力良好、耐受力不良，麻醉、手术的危险性。1.耐受力良好：做一般准备2.耐受力不良：除做一般准备以外，还要做特殊准备

三、手术分类根据时限择期手术、限期手术、急症手术，决定术前准备是否充分

四、术前病例讨论，完善手术方案包括手术时间、手术名称、麻醉方式、参加人员、术中可能出现的问题及预防处理措施

五、术前小结，与患者及代理人交代病情，签手术意见书。

六、一般准备包括心理准备和生理准备1、心理准备

因疾病痛苦、对手术恐惧以及对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后不确定。入院——手术——术后不了解－恐惧－了解－配合治疗医务人员给予关心、解释、帮助、恰当的心理支持2、生理准备（1)为适应手术后变化的适应性锻炼（2)循环：补液纠正水、电、酸碱失调，备血。（3)呼吸：保持呼吸道通畅，禁烟，防止呼吸道感染。（4)预防感染：重要环节－－增强病人体质、无菌技术、操作轻柔、减少组织损伤、预防性应用抗生素。（5)胃肠道准备：麻醉安全，术前禁食（12h)水(4h)。（6)营养支持：热量、蛋白质和维生素（7)其他——术前备皮、镇静、导尿、下胃管等。对术前准备检查。

七、特殊准备

（耐受力不良患者)内容：治疗可能影响手术的伴随疾病，纠正重要脏器的功能不全1.贫血与\t"/kecheng/2013/_blank"营养不良：

可导致细胞代谢障碍及器官功能障碍，影响手术耐受力、伤口愈合、器官功能恢复。处理：加强营养、\t"/kecheng/2013/_blank"白蛋白、血浆、输血等改善。2.\t"/kecheng/2013/_blank"高血压：

＜160/100mmHg(21.3/13.3kpa)者可不特殊准备，

＞160/100mmHg者手术中可导致脑血管意外和心衰。处理：术前应药物降压，但不要求降到正常。3.心脏疾病：手术危险性高，较心脏功能正常者高2～3倍

先心病、风心病心律正常、无心衰者耐受力良好。

⑴心率失常

如快速房颤

⑵冠心病

⑶\t"/kecheng/2013/_blank"心肌梗死

6月内不做择期手术，6月以上无\t"/kecheng/2013/_blank"心绞痛，心电监护下

⑷心衰

控制后3-4周后，监测心功能下。注意：对长期应用利尿剂者或低钠饮食者纠正水、电解质失调。4.呼吸系统疾病：

有吸烟、慢支、支扩、哮喘、\t"/kecheng/2013/_blank"肺气肿等影响呼吸功能者。术前应做血气和肺功能检查。对肺功能不全并发感染者应采取措施。肺功能检查

正常轻度不全

重度不全氧分压（kpa)≥9.3

＜8.0＜6.6氧饱和度（%)

≥90＜90

＜84\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳分压（kpa)＜5.2

＞6.4

＞7.1最大通气量（%)≥70

＜60-70

＜60准备：

⑴禁烟2周

⑵鼓励深呼吸、\t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽

⑶\t"/kecheng/2013/_blank"麻黄素、安\t"/kecheng/2013/_blank"茶碱等\t"/kecheng/2013/_blank"支气管扩张剂的应用

⑷抗感染治疗、超生雾化吸入等

⑸哮喘者氟美松减轻黏膜\t"/kecheng/2013/_blank"水肿。

⑹麻醉前用药

如\t"/kecheng/2013/_blank"阿托品慎用5.肝脏疾病：有\t"/kecheng/2013/_blank"慢性肝炎、肝硬变患者准备：⑴肝功能检查⑵轻度损害不影响手术耐受力；⑶严重损害者，应补充蛋白质、维生素，使血浆蛋白达到35g/L，纠正\t"/kecheng/2013/_blank"凝血酶原时间的延长。6.肾脏疾病：

慢性肾炎、\t"/kecheng/2013/_blank"肾盂肾炎、\t"/kecheng/2013/_blank"肾结核、\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病、高血压等引起肾功能不全者。检查：有无水、电解质、酸碱失衡，贫血、血肌酐、\t"/kecheng/2013/_blank"尿素氮等。准备：低蛋白高糖饮食、纠正水电失衡、控制感染，必要时透析。7.肾上腺皮质功能不足

：慢性肾上腺皮质功能不全、正在使用激素治疗和6～12月内曾用激素治疗1～2周者，其功能均有一定抑制。准备：术前2日用氢化\t"/kecheng/2013/_blank"可的松，100mg/日，术日300mg/日8.糖尿病

⑴糖尿病人手术耐受力差。

⑵在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50％。

⑶影响伤口愈合，感染并发症增多。准备：⑴术前应测定血糖、尿糖，可疑者应化验糖耐量试验和餐后血糖，确定有无糖尿病。⑵术前停用口服降糖药和长效\t"/kecheng/2013/_blank"胰岛素，改为胰岛素皮下注射，控制血糖（9mmol/L)尿糖（+～±)⑶术日：禁食者避免出现酮症\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒，手术时间长，给予糖和胰岛素5∶1⑷预防应用抗菌素。⑸术后依据尿糖调整胰岛素用量。（+)不用，（++)4单位。酮体（+)增加4单位。

第三节

手术后监测与处理

大手术后，病人进入重症监护室（ICU)，中、小手术后应观察病人，发现问题及时处理。

一、一般监测监测内容据手术大小、手术对机体影响大小及病人健康状况不同而异。中、小手术

观察生命体征和伤口。大手术、危重者

可进行有创性监测。1.心电监测

特别是有\t"/kecheng/2013/_blank"心功能不全、\t"/kecheng/2013/_blank"心律失常或心脏手术者2.中心静脉压（CVP)、肺动脉楔压(PAWP)

对血容量不足、心血管手术后者3.呼吸功能监测

节律、频率、血气4.肾功能监测

尿量、尿Rt、尿素氮5.体温监测

二、术后镇痛有镇痛剂、止痛泵、神经阻滞、硬膜外麻醉等。

三、一般处

理1.术后用具的准备：2.术后医嘱3.静脉输液4.体位麻醉未清醒按麻醉：全麻未清醒——平卧位，头偏一侧，以利于引流

腰麻——去枕平卧或头低位，防止\t"/kecheng/2013/_blank"头痛。全麻清醒或腰麻12小时后按手术部位：颅脑手术无\t"/kecheng/2013/_blank"休克、\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷者——取15~30°的头高脚低的斜坡卧位。颈胸部手术——取高半坐卧位腹部手术——低半坐卧位，以减低腹壁张力脊柱或臀部手术——俯卧或仰卧任何卧位应以病人舒适，利于内脏生理活动。5.术后活动活动原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。

活动量逐渐增加。禁忌：休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动

四、各种引流管的观察与管理包括尿管、胃肠减压管、胸腹腔引流管、气管导管、各种造口管、静脉导管

锁骨下静脉、颈内静脉等注意保持通畅，观察引流液的量、颜色，正确拔管

五、饮食与输液1.非腹部手术，据手术大小、麻醉和病人的反应：

小手术随时进食

椎管内麻醉，

术后3～6小时少量进食

全麻清醒，无恶心\t"/kecheng/2013/_blank"呕吐，可进食2.腹部手术，尤其胃肠道手术

24～48h禁食水

3～4天肠道功能恢复，肛门排气后，少量进食

5～6天进半流食

7～9天可恢复普食禁食期间应静脉输液，供应水、电解质、营养。

六、各种不适的处理包括\t"/kecheng/2013/_blank"发热，恶心、呕吐，腹胀，\t"/kecheng/2013/_blank"呃逆发热：术后3天内，体温升高1.0℃左右属正常异常：如升高幅度过大，或正常后再发热，或持续不退，分析原因。原因：⑴术后24h内发热，可因代谢性或内分泌异常、\t"/kecheng/2013/_blank"肺不张和输血反应。⑵术后3～6天发热，多是感染

恶心呕吐原因：⑴麻醉反应最常见的

⑵颅内压升高

⑶糖尿病\t"/kecheng/2013/_blank"酮症酸中毒⑷尿毒症

⑸电解质紊乱⑹腹部手术可能是\t"/kecheng/2013/_blank"急性胃扩张或\t"/kecheng/2013/_blank"肠梗阻针对原因处理

腹胀原因：麻醉、手术使胃肠功能处于抑制状态，手术创伤愈大，时间越长，胃肠功能恢复的时间越长。

一般2～3天恢复。持续腹胀应分析原因，处理。如胃肠减压，抗感染、补钾等治疗呃逆：原因：多由于神经中枢或膈肌直接受刺激引起，多为暂时处理：可采用压迫眶上缘、吸入CO2、抽出胃内积液积气、镇静、解痉等。上腹部手术顽固性呃逆，警惕膈下感染。

七、缝线

拆

除及伤口愈合情况拆除时间：

一般术后3天检查伤口、换药。如无特殊情况，根据切口部位在术后不同时间拆线。头面部：

4～5日下腹部、会阴部：

6～7日胸部、上腹部、背部、臀部：

7～9日四肢：10～12日关节附近、减张缝合＞14日可间断拆线，对年老、营养不良、糖尿病者延缓拆线。拆线时记录切口愈合情况切口分类（I、II、III)愈合分级（甲、乙、丙)

如胃大部切除术伤口愈合良好——II／甲

第四节

术后并发症的防治

一、术后

出

血或DIC出血多出现在手术伤口、空腔脏器、体腔内。原因：①血管结扎不牢、脱落

②创面止血不完善、渗血

③痉挛的小动脉舒张

④术前病人存在凝血障碍表现：血压、心率、引流物、穿刺等防治：止血严格，确诊后，出血量小可保守治疗；出血量大需手术止血。DIC

DIC多出现在危重病人、大手术术后数小时至2天内，微循环障碍为主要特征。表现：病情凶险、迅猛。有呼吸困难、紫绀及中重度休克，严重者有\t"/kecheng/2013/_blank"血尿、昏迷、\t"/kecheng/2013/_blank"抽搐、出血等治疗：\t"/kecheng/2013/_blank"肝素抗凝治疗，同时控制感染、抗休克、纠正酸中毒等

二、术后伤口感染指清洁伤口（Ⅰ)或可能污染的伤口（Ⅱ)并发感染。发生率3～4%表现：红肿热痛，体温升高，白细胞计数升高。防治：

⑴严格无菌

⑵操作、止血仔细，不留死腔

⑶增强局部抗感染能力

三、切口裂开

主要发生于腹部及机体邻近关节的部位原因：营养不良、切口缝合技术缺陷、腹压突然增高等。部分裂开或全层裂开。术后5-7天治疗：部分裂开可用敷料包扎、胶布固定；全层裂开者，全层缝合，良好麻醉、腹壁松弛情况下缝合。处理腹胀，咳嗽时平卧，加压包扎、胃肠减压。预防：①术前改善营养

②术中减张缝合

③术后腹带包扎、防止腹压增高

四、呼吸系统疾病急性\t"/kecheng/2013/_blank"肺水肿、ARDS

、\t"/kecheng/2013/_blank"呼吸衰竭

\t"/kecheng/2013/_blank"肺栓塞及肺部并发症（一)急性肺水肿原因：1.心源性因素

心脏病病人心动过速，血流增加；左心衰——肺水肿2.补液不当

补液、输血量过大，速度快，右心负荷加重——肺水肿3.呼吸道梗阻

缺氧——肺小动、静脉收缩——渗出4.其他

吸入性\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎、低蛋白血症等表现：呼吸困难、咳痰、粉红泡沫性，罗音，X线下纹理增加、模糊治疗：针对病因处理

1.吸氧

2.利尿3.降低前后负荷4.强心预防：病因预防（二)\t"/kecheng/2013/_blank"成人呼吸窘迫综合征（ARDS)指非\t"/kecheng/2013/_blank"心源性肺水肿和急性呼吸功能障碍的\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"中国卫生人才网弥漫性损伤。发生于创伤及大手术后。表现：进行性\t"/kecheng/2013/_blank"医.学全在线呼吸困难、低氧血症、肺顺应性降低，X线下肺间质水肿。原因：①肺直接损害

手术、损伤

②肺间质损害多伴有感染一期：初期表现不明显，呼吸加快（6h左右)二期：相对稳定期呼吸困难，胸部体征三期：呼吸功能不全期

呼吸十分困难，两肺水肿（术后24-48h)四期：临终期

持续严重的低氧血症、CO2蓄积，体征明显。诊断：①明确创伤病因②呼吸窘迫，除外肺部疾患和左心衰③吸氧后，PaO2低于50mmHg

④肺间质、肺泡水肿⑤肺顺应性＜50%

⑥无效腔量/潮气量增高⑦PaO2低，伴进行性缺氧预防：①术前戒烟、治疗感染

②麻醉防止误吸

③防止输血错误

④纠正水电失蘅

⑤保持祈祷通畅治疗：①控制感染②气道通畅，纠正缺氧

③维持循环稳定

④消除肺水肿

⑤利尿

⑥皮质激素的应用（三)呼吸功能衰竭诱因：①麻醉致通气不足②胸、腹部手术，使肺通气不足或肺不张③分泌物致支气管阻塞

④手术中肺栓塞、肺水肿治疗：①深呼吸、咳嗽、排痰

②雾化吸入、化痰③抗感染

④纠正水电失调

⑤纠正心衰预防为主（四)肺栓塞空气、脂肪或血栓经静脉进入右心导致肺动脉阻塞，引起呼吸循环障碍。表现：呼吸困难、\t"/kecheng/2013/_blank"胸痛、咳嗽、咯血、罗音、肺动脉瓣区第二心音亢进、奔马律治疗：抗凝、溶栓或手术取栓。（五)肺部并发症——肺炎、肺不张原因：胸、腹部大手术后，尤其是吸烟、肺功能不良的老年人表现：发热、呼吸急促、心率加快；查：叩诊、听诊、X线检查有相应表现。防治：

⑴术前2周停止吸烟

⑵