院感护士工作制度

PAGE院感护士工作制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本工作制度。本制度旨在规范院感护士的工作职责和行为准则，确保医院感染防控工作的科学化、规范化、制度化。（二）适用范围本制度适用于医院全体院感护士及涉及医院感染防控工作的相关部门和人员。（三）制定依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、岗位职责（一）院感护士组长职责1.在医院感染管理委员会和医院感染管理部门的领导下，负责组织、协调和指导全院的医院感染防控工作。2.制定和修订医院感染防控工作计划、制度和流程，并组织实施。3.定期对全院医院感染防控工作进行检查和评估，并向医院感染管理委员会汇报工作进展和存在的问题。4.负责组织医院感染相关知识的培训和考核，提高全院医护人员的医院感染防控意识和技能。5.参与医院感染暴发事件的调查、分析和处理，提出防控措施和建议，并跟踪落实情况。（二）科室院感护士职责1.负责本科室医院感染防控工作的具体实施，指导本科室医护人员正确执行医院感染防控措施。2.对本科室的医院感染病例进行监测、登记和报告，及时发现医院感染的危险因素，并采取有效措施进行干预。3.协助本科室做好消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等工作，确保医疗用品和环境的清洁、消毒和灭菌符合要求。4.参与本科室医院感染防控知识的培训和教育，提高本科室医护人员的医院感染防控意识和技能。5.定期对本科室的医院感染防控工作进行自查和总结，发现问题及时整改，并向医院感染管理部门报告。三、医院感染监测（一）监测方法1.全面综合性监测：对全院住院患者进行医院感染病例的全面监测，包括医院感染发病率、感染部位、病原体等的监测。2.目标性监测：针对重点科室、重点部位、重点人群等开展目标性监测，如重症监护病房、新生儿病房、手术科室等的医院感染监测。（二）监测指标1.医院感染发病率：指在一定时期内，住院患者中发生医院感染新病例的频率。计算公式为：医院感染发病率=（一定时期内医院感染新病例数/同期住院患者总数）×100%。2.医院感染现患率：指在特定时间点，实际存在医院感染的病例数占同期住院患者总数的比例。计算公式为：医院感染现患率=（实际医院感染病例数/同期住院患者总数）×100%。3.清洁手术切口感染率：指清洁手术切口发生感染的病例数占同期清洁手术切口总数的比例。计算公式为：清洁手术切口感染率=（清洁手术切口感染病例数/同期清洁手术切口总数）×100%。（三）监测资料收集与分析1.建立医院感染监测登记本，对医院感染病例进行详细登记，包括患者基本信息、感染日期、感染部位、病原体、治疗措施等。2.定期收集和整理医院感染监测资料，进行数据分析和总结，绘制医院感染发病率、现患率等监测指标的趋势图，及时发现医院感染的变化趋势和危险因素。3.每月对医院感染监测资料进行分析，撰写医院感染监测月报，向医院感染管理委员会和相关科室反馈监测结果，并提出改进措施和建议。四、消毒隔离（一）医疗机构消毒管理1.按照《医院消毒供应中心管理规范》等相关标准，建立健全医院消毒供应中心，确保医疗用品的清洗、消毒、灭菌质量。2.定期对消毒设备进行维护和保养，确保消毒效果的可靠性。3.对进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。（二）隔离措施1.根据医院感染的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。2.在病房、手术室、重症监护病房等重点区域设置隔离标识，明确隔离要求和注意事项。3.对感染患者或疑似感染患者进行隔离治疗，限制其活动范围，并做好隔离期间的护理和管理工作。4.医护人员在接触感染患者或疑似感染患者时，必须严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。（三）医疗废物管理1.按照《医疗废物管理条例》的要求，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存和处置。2.医疗废物包装袋、利器盒等必须符合国家标准，并有明显的警示标识。3.医疗废物收集后应及时运送至医院指定的贮存地点，暂存时间不得超过2天，并由具有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。4.对医疗废物的产生、收集、运送、贮存和处置等环节进行登记，登记资料至少保存年。五、无菌技术操作（一）操作原则1.环境清洁：操作前半小时停止清扫、减少人员走动，避免尘埃飞扬。2.工作人员：衣帽整洁、洗手、戴口罩，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。3.物品管理：无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包外注明物品名称及灭菌日期，有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌。4.取无菌物品：必须使用无菌持物钳（镊），未经消毒的用物不可触及无菌物或跨越无菌区。5.无菌操作：操作时，身体应与无菌区保持一定距离，手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品。（二）常见无菌技术操作流程1.无菌持物钳的使用：严格掌握无菌持物钳的使用方法和注意事项，定期更换消毒液，保持持物钳的清洁和无菌状态。2.无菌容器的使用：打开无菌容器时，应将容器盖内面向上置于稳妥处，防止污染；取用无菌物品后，立即将容器盖盖严。3.无菌包的使用：检查无菌包的名称、灭菌日期、化学指示胶带变色情况等，如符合要求方可使用；打开无菌包时，应按原折痕顺序逐层打开，避免包内无菌物品被污染。4.铺无菌盘：选择清洁、干燥、平坦的治疗盘，用无菌持物钳夹取无菌治疗巾放于治疗盘内，双手捏住治疗巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，上面一层向远端呈扇形折叠，开口边向外，放入无菌物品后，将上层盖于物品上，上下层边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次。六、职业防护（一）防护措施1.标准预防：认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。2.接触隔离：接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。3.空气隔离：在进行可能产生气溶胶的诊疗操作时，如气管插管、雾化吸入等，应戴医用防护口罩、护目镜或防护面罩，穿防护服。4.飞沫隔离：近距离接触经飞沫传播的传染病患者时，应戴医用外科口罩。（二）职业暴露后的处理1.皮肤暴露：立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用0.5%碘伏消毒伤口，包扎，定期换药。2.黏膜暴露：用大量生理盐水冲洗被污染的黏膜，直至冲洗干净。3.锐器伤：立即从近心端向远心端挤压伤口，挤出伤口部位的血液，禁止进行伤口的局部挤压。用肥皂液和流动水冲洗伤口，用0.5%碘伏消毒伤口，包扎，定期换药。同时，填写职业暴露登记表，报告医院感染管理部门，并进行相关的检查和检测，必要时进行预防性用药。七、培训与教育（一）培训计划1.根据医院感染防控工作的需要和医护人员的实际情况，制定年度医院感染防控培训计划。2.培训计划应包括培训目标、培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规和规章制度。2.医院感染防控知识和技能，如医院感染监测、消毒隔离、无菌技术操作规范、职业防护等。3.医院感染暴发事件的应急处置知识和技能。（三）培训方式1.集中授课：定期组织全院医护人员进行集中培训，邀请医院感染管理专家或相关专业人员进行授课。2.现场培训：针对重点科室、重点部位、重点人群等开展现场培训，由院感护士进行现场指导和讲解。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染防控相关知识和视频资料，供医护人员自主学习。4.案例分析：定期收集和分析医院感染案例，组织医护人员进行案例讨论和分析，提高医护人员的医院感染防控意识和应对能力。（四）培训考核1.对参加培训人员进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核、案例分析等。2.培训考核成绩应纳入医护人员的绩效考核内容，对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至考核合格为止。八、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对全院各科室的医院感染防控工作进行监督检查，检查内容包括医院感染监测、消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、职业防护等方面。2.监督检查可采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式进行，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。（二）