护士医嘱工作制度

PAGE护士医嘱工作制度一、总则1.目的本制度旨在规范护士医嘱工作流程，确保医嘱的准确执行，保障患者医疗安全，提高医疗护理质量。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及医嘱处理的护理人员及相关科室。3.依据本制度依据《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《病历书写基本规范》以及医疗卫生行业相关标准制定。二、医嘱的定义与分类1.医嘱的定义医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，是护士对患者实施治疗、护理的依据。2.医嘱的分类长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。备用医嘱：长期备用医嘱（prn）：有效时间在医生注明停止时间前，护士按长期医嘱处理，在病情需要时可执行，两次执行之间有间隔时间。临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行一次，过期未执行则失效。三、医嘱的开具1.开具原则医师应根据患者病情、诊断及治疗需要，按照诊疗规范和药品说明书开具医嘱。医嘱内容应准确、清晰、完整，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或门诊号）、诊断、药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量、时间等。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。2.开具流程医师在电子病历系统或纸质医嘱单上开具医嘱，确认无误后签名。对于新入院患者，医师应在入院后及时完成首次医嘱的开具。紧急情况下，医师可下达口头医嘱，但护士应在执行后及时督促医师据实补记医嘱。补记医嘱的时间不得超过抢救结束后6小时。(四)医嘱的接收与处理1.接收护士在护士工作站通过电子病历系统或在医嘱单上接收医师开具的医嘱。接收医嘱时，护士应仔细核对医嘱内容，包括患者信息、医嘱项目、剂量、用法、时间等，确保准确无误。2.处理长期医嘱处理：护士将长期医嘱录入执行系统，并打印长期医嘱执行单贴于专用医嘱执行本上。根据医嘱内容，准备相应的药品、器械、设备等，并在执行时间前完成准备工作。临时医嘱处理：护士在接收临时医嘱后，应立即安排执行，并在执行后及时在医嘱执行单上签名、注明执行时间。对于紧急临时医嘱，应在接到医嘱后5分钟内开始执行。备用医嘱处理：长期备用医嘱：护士将其录入执行系统，在患者需要时，按照医嘱要求执行，并在执行后记录执行时间、签名等。临时备用医嘱：护士将其登记在临时备用医嘱登记本上，在患者需要时执行，执行后及时记录执行时间、签名等，过期未执行则注销。医嘱核对：每班护士应核对医嘱执行情况，确保所有医嘱均已准确执行，并在医嘱执行单上签名确认。每日下班前，主班护士应全面核对当日所有医嘱，包括医嘱的录入、执行情况等，发现问题及时与医师沟通解决。五、医嘱的执行1.执行原则护士应严格按照医嘱内容准确执行，不得擅自更改或不执行医嘱。执行医嘱时，应严格遵守操作规程，确保患者安全。对有疑问的医嘱，护士应及时与医师沟通确认，无误后方可执行。2.执行流程准备工作：根据医嘱内容，准备所需的药品、器械、设备等，并检查其质量、有效期等。核对患者：执行医嘱前，护士应核对患者姓名、床号、住院号等信息，确认患者身份。执行操作：按照操作规程进行给药、治疗、护理等操作，并在操作过程中密切观察患者反应。记录与签名：操作完成后，护士应及时在医嘱执行单上记录执行时间、签名等，并注明执行情况。3.特殊医嘱执行输血医嘱：护士应严格遵守输血操作规程，核对输血申请单、血袋标签等信息，双人核对患者信息、血型等，确保输血安全，并在输血过程中密切观察患者有无输血反应。手术医嘱：护士应协助医师做好手术患者的术前准备工作，并在手术过程中配合麻醉师、手术医师进行护理操作，术后做好患者的病情观察和护理记录。特殊检查、治疗医嘱：护士应向患者及家属解释检查、治疗的目的、方法、注意事项等，并协助患者做好相应的准备工作，在检查、治疗过程中给予必要的护理配合。六、医嘱的变更与停止1.变更医师如需变更医嘱，应及时在电子病历系统或纸质医嘱单上进行修改，并签名注明变更时间。护士在接到医嘱变更通知后，应及时调整执行系统中的医嘱信息，并在医嘱执行单上注明变更情况。2.停止医师停止医嘱时，应在电子病历系统或纸质医嘱单上注明停止时间，并签名。在停止医嘱后，护士应停止执行相关医嘱，并在医嘱执行单上注明停止时间、签名等。七、医嘱的重整1.重整时机当患者的长期医嘱调整较多或需要更换医嘱单时，应进行医嘱重整。2.重整流程主班护士根据医师新开的医嘱，在原医嘱单的最后一行下面划一条红线，将红线以上有效的长期医嘱按原顺序抄录于红线以下，并在新开医嘱的起始行标注“重整医嘱”字样。重整医嘱后，核对新开医嘱与原医嘱，如有遗漏或错误，及时与医师沟通纠正。重整医嘱后，护士应将新开医嘱录入执行系统，并按医嘱要求执行。八医嘱执行情况的监督与检查1.科室自查各科室护士长应定期对本科室医嘱执行情况进行检查，每周至少一次，检查内容包括医嘱的开具、接收、处理、执行、核对、变更、停止、重整等环节。发现问题及时督促整改，并做好记录。科室护士应相互监督医嘱执行情况，发现问题及时提醒纠正，确保医嘱执行的准确性和规范性。2.医院督查医院护理质量管理部门应定期对全院医嘱执行情况进行督查，每月至少一次，并将督查结果纳入科室护理质量考核指标。督查内容包括医嘱执行的及时性、准确性、完整性，护士对医嘱的理解和执行能力，医嘱执行记录的规范性等。对督查中发现的问题及时反馈给相关科室，并跟踪整改情况。九、医嘱工作中的沟通与协调1.医护沟通护士在执行医嘱过程中，如发现医嘱存在疑问或可能影响患者安全时，应及时与医师沟通。沟通方式可采用口头、书面或电话等形式。医师接到护士关于医嘱的疑问反馈后，应及时核实并给予明确答复。如需要更改医嘱，应按规定及时进行修改。医护双方应定期进行医嘱执行情况的沟通与交流，共同分析存在的问题，采取有效措施加以改进。2.护患沟通护士在执行医嘱前，应向患者及家属解释医嘱的目的、方法、注意事项等，取得患者及家属的理解和配合，并签署相关知情同意书。在执行医嘱过程中，护士应密切观察患者反应，及时解答患者及家属的疑问，如有异常情况及时报告医师并处理。对于患者及家属对医嘱提出的意见和建议，护士应认真倾听，及时反馈给医师，并协助医师做好沟通解释工作。十、医嘱工作中的风险防范与处理1.风险防范加强护士对医嘱相关法律法规、规章制度、操作规程的培训，提高护士的风险意识和法律意识。严格执行医嘱核对制度和双人核对制度（如输血等关键环节），减少因疏忽导致的差错事故。定期对医嘱执行情况进行分析总结，查找潜在风险因素，采取针对性措施加以防范。2.差错事故处理如果发生医嘱执行差错事故，护士应立即采取措施，如停止错误操作、观察患者病情变化等，并及时报告医师和护士长。科室