临床治疗脑水肿甘露醇、甘油果糖、呋塞米等药物选择

临床治疗脑水肿，甘露醇、甘油果糖、呋塞米等药物选择脑水肿是神经内科、神经外科常见的病理生理过程，若未能及时有效控制，可导致颅内压急剧升高，甚至引发脑疝危及生命。甘露醇、呋塞米、甘油果糖等脱水降颅压药物，是临床救治脑水肿、高颅压患者的核心用药。不同药物在作用机制、起效速度、持续时间及适用场景上各有特点，合理选择与规范使用，直接关系到患者的救治效果与预后。这些知识点也是临床上上级医师经常会提问的问题，应熟记在心。一、20%

甘露醇20%甘露醇渗透压是血浆的3.8倍，属高渗性组织脱水剂，治疗脑水肿的首选。1g甘露醇=5.5mmol/L

渗透浓度；100g甘露醇转移2L细胞内水，排泄50g钠。甘露醇起效快（注射后20分钟颅内压可降低50%），作用维持4～6小时。常用剂量为0.25～1.0g/kg（或0.5～1.0g/kg），于30～60分钟内静脉滴注。需注意，脑脊液中甘露醇的排出比血清中慢，甘露醇可透过血-脑屏障并在脑脊液中滞留。当血中甘露醇浓度降低时，脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度，从而使水分从血液中向脑组织中转移，颅内压重新升高，引起脑压反跳。连续使用5次以上后，甘露醇在脑组织中累积，导致血-脑渗透压梯度逆转。血浆渗透压>330～340mOsm/L时应停用甘露醇，以防肾损伤。半量甘露醇（0.25～0.5g/kg）疗效与全量相当，但安全性更优，能够避免引起急性肾小管坏死、电解质紊乱、颅内压反跳、脑出血加重、心力衰竭。重复使用100mL的剂量比起始就给出500mL甘露醇更有效。研究显示，使用甘露醇的患者第1天就有22%患者出现低钾血症，7天内发生率增至52.3%。使用甘露醇期间，应监测血钾水平，按需补充。二、3%高渗盐水3%

高渗盐水3%高渗盐水6mL≈20%甘露醇5mL（渗透剂量相当）。起效时间与甘露醇无明显差异，有效性及持久性与甘露醇相当或更好。此外，高渗盐水在增加脑灌注压方面优于甘露醇。与甘露醇相比，高渗盐水不会引起利尿和低血容量等不良反应，反而会增加血管内容量，所以对于存在肾功能损伤、低血容量或低钠血症的患者，可选用高渗盐水。与甘露醇相比，无反跳性颅内压升高。Meta分析显示，3%高渗盐水的ICP降低持续时间显著长于20%甘露醇（平均差异0.84小时，P<0.00001）。一项研究显示甘露醇平均作用时间为3小时33分钟，而高渗盐水为4小时17分钟。3%高渗盐水配方：100mL0.9%氯化钠注射液+30mL10%浓氯化钠注射液=130mL3%高渗盐水。用法用量：剂量1.4～5mL/kg（成人约100～300mL）。对于颅内压（ICP）急性升高或急救情况，可采用弹丸式推注，若需维持降颅压效果，可选择持续输注，速率为30～50mL/h；对于需要快速起效并维持治疗的患者，可先给予弹丸推注，随后转为持续滴注；当单药治疗效果不佳时，还可与甘露醇等脱水药物联合或交替使用；外周静脉输注速率不超过650mL/h；中心静脉给药可更快输注，可以在10～20分钟内完成。持续输注约为30～50mL/h。有ICP监测者可根据ICP数值临时弹丸式推注。给药时应血钠上限范围设定为150～155mmol/L，在72小时内逐渐减少给药剂量及频次。血钠上升速度不超过8～10mmol/24小时，避免桥脑中央髓鞘溶解。三、甘油果糖甘油果糖甘油果糖渗透压是血浆的2.3倍，约2～3小时在体内分布达到平衡，故降颅压作用起效较缓，但作用持续时间长达8～12小时，不会引起电解质紊乱或颅内压反跳。因此更适用于脑出血后轻度脑水肿、重度脑水肿恢复期及伴有肾功能不全者。常与甘露醇交替使用。剂量为每次5～10mL/kg，静脉注射，每日1～2次（参考人卫临床助手《颅内高压综合征（脑水肿）》）。研究显示，甘露醇与甘油果糖联合治疗脑水肿，能够有效缩短疗程，并能降低不良反应（肾损害、电解质紊乱）的发生率。四、呋塞米呋塞米脱水作用有限，常需与甘露醇联用作为辅助脱水。与甘露醇联用可提高降颅压疗效，用于甘露醇单用疗效不佳患者。一项纳入451例重型颅脑损伤患者的多中心随机对照研究显示，半量甘露醇联合呋塞米或白蛋白的降颅压效果优于全量甘露醇单用，但白蛋白组肾功能异常发生率显著升高。治疗水肿性疾病：可静脉注射，开始20～40mg，必要时每2小时追加剂量，直至出现满意疗效。维持用药阶段，可分次给药。五、人血白蛋白人血白蛋白不同于甘露醇的高渗脱水作用（依赖血脑屏障完整性建立渗透梯度），白蛋白是通过维持血管内胶体渗透压，减少液体向组织间隙渗出。白蛋白可作为甘露醇的辅助或替代用药，尤其适用于低蛋白血症、肾功能不全患者，但不应单独作为常规降低颅内压的脱水药物。建议使用带有滤网装置的输液器滴注，在开始给药的15min内，应注意缓慢滴注，逐渐加速至不超过2mL/min或以说明书要求的滴速为准。如需稀释，20%或25%的人血白蛋白可接受的稀释剂包括5%葡萄糖注射液和生理盐水，禁用灭菌注射用水稀释，以防止溶血和急性肾损伤。治疗脑水肿选择脱水药物时，应权衡药