儿科病历写试题及答案

儿科病历写试题及答案患儿，男，2岁6个月，因“发热伴咳嗽5天，加重伴气促2天”于2024年3月12日10:00入院。现病史：患儿5天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，热型不规则，无寒战、抽搐；伴阵发性单声咳嗽，无犬吠样咳或鸡鸣样回声，咳少量白色黏痰，无咯血。家长予“布洛芬混悬液”（具体剂量不详）退热，体温可降至37.5℃左右，但4-6小时后复升。3天前于社区诊所就诊，查血常规示“白细胞12.8×10⁹/L，中性粒细胞68%”，予“头孢克洛干混悬剂（125mg/次，每日3次）”口服，症状无缓解。2天前咳嗽加重，呈连声咳，喉中痰鸣明显，伴气促，活动后（如爬行、进食）尤甚，无发绀、喘憋；今日晨起气促持续，安静状态下可见鼻翼扇动，家长遂带至我院。病程中患儿精神稍差，食欲减退（奶量由平日400ml/日减至200ml/日），睡眠欠安，易惊醒；大小便正常，无呕吐、腹泻，无皮疹、关节痛。既往史：体健，1岁时患“幼儿急疹”，已愈；否认“麻疹、水痘”等传染病史；无药物、食物过敏史；预防接种按计划进行（含流感疫苗、肺炎链球菌疫苗）。个人史：G1P1，足月顺产（胎龄39⁺³周），出生体重3.2kg，无窒息抢救史；生后母乳喂养至1岁，现普食（米饭、碎菜、肉末），偶挑食；11月龄会独坐，1岁4个月会走，会叫“爸爸、妈妈”；现能说简单短句（如“妈妈抱”），生长发育与同龄儿无差异。家族史：父母体健，非近亲婚配；否认“结核、哮喘”等家族性、遗传性疾病史；祖父有“高血压”，未规律服药。体格检查：T38.9℃，P138次/分，R42次/分，BP90/55mmHg（右上肢），体重12kg（同年龄同性别P50-P75）。神志清，精神反应弱，急性病容；面色略苍白，口周无发绀，鼻翼扇动（+），三凹征（+）（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）；咽部充血（+），双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无脓点；颈部无抵抗，气管居中；胸廓对称，呼吸动度增快，双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音（以右肺中下野为著），未闻及哮鸣音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第4肋间，HR138次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下1.5cm（质软，边锐，无触痛），脾未触及；四肢暖，肌张力正常，神经系统查体（-）。辅助检查（外院3月10日）：血常规：WBC12.8×10⁹/L，N68%，L28%，Hb125g/L，PLT350×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）18mg/L（参考值0-10mg/L）。本院急诊（3月12日）：胸片（正位）示右肺中下野可见斑片状密度增高影，边缘模糊；血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO₂72mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-2mmol/L；痰涂片（快速）：革兰阳性球菌（+）。要求：根据以上资料，完成完整住院病历书写（包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划）。答案一、主诉发热伴咳嗽5天，加重伴气促2天。二、现病史（同题干，略）三、既往史（同题干，略）四、个人史（同题干，略）五、家族史（同题干，略）六、体格检查（同题干，略）七、辅助检查（同题干，略）八、初步诊断支气管肺炎（细菌性，右肺为主）；轻度低氧血症。九、诊断依据1.病史：幼儿，急性起病，发热、咳嗽进行性加重，伴气促；外院抗生素治疗效果不佳。2.体征：呼吸增快（42次/分，>3岁以下儿童正常呼吸频率上限40次/分），鼻翼扇动、三凹征阳性；双肺可闻及固定中细湿啰音（右肺显著）。3.辅助检查：血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP升高（提示细菌感染）；胸片示右肺中下野斑片状渗出影；血气分析示PaO₂72mmHg（<80mmHg），符合轻度低氧血症。十、鉴别诊断1.毛细支气管炎：多见于2岁以下（尤其6月龄内），以喘憋、哮鸣音为主要表现，胸片以肺气肿为主；本例无明显喘息，肺部以湿啰音为主，故不支持。2.支原体肺炎：多见于学龄期儿童，咳嗽剧烈（呈刺激性干咳），肺部体征轻（与症状不符）；本例为幼儿，咳嗽伴痰鸣，肺部可闻及明显湿啰音，外院血常规提示中性粒细胞升高，暂不考虑。3.肺结核：常有结核接触史，表现为长期低热、盗汗、消瘦，肺部啰音不明显；本例急性起病，无结核接触史，胸片为斑片状渗出影（非结核典型的哑铃状阴影或空洞），暂排除。4.急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无气促、呼吸困难，肺部多为干啰音或不固定湿啰音；本例气促明显，肺部闻及固定湿啰音，胸片见渗出影，可鉴别。十一、诊疗计划1.一般治疗：保持环境温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50-60%），保持呼吸道通畅（及时清理口鼻分泌物）。半卧位或侧卧位，减少活动；监测生命体征（T、P、R、SPO₂），每4小时1次（发热时每2小时1次）。饮食：予清淡易消化食物（如粥、烂面条），少量多餐；保证液体摄入（每日100-120ml/kg），必要时静脉补液。2.抗感染治疗：经验性选择针对社区获得性肺炎常见病原菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）的抗生素。患儿外院已用头孢克洛（第二代头孢）效果不佳，考虑可能为耐药菌或感染加重，升级为第三代头孢（头孢曲松100mg/kg·d，每日1次静脉滴注）。完善痰培养+药敏试验（已留取），根据结果调整抗生素。3.对症支持治疗：退热：体温≥38.5℃时予对乙酰氨基酚（10-15mg/kg）口服或布洛芬（5-10mg/kg）口服，两次用药间隔≥6小时；辅以物理降温（温水擦浴）。止咳化痰：予氨溴索（7.5mg/次，每日2次静脉滴注）促进排痰；配合生理盐水2ml+布地奈德1mg+异丙托溴铵0.25mg雾化吸入（每日2次），减轻气道炎症。氧疗：患儿SPO₂监测（入院时92%），予鼻导管吸氧（0.5-1L/min），维持SPO₂≥95%；若气促加重或SPO₂持续<92%，考虑面罩吸氧或无创通气。4.病情观察与进一步检查：观察咳嗽、气促缓解情况，肺部啰音变化；监测热峰、热程是否下降。复查血常规、CRP（入院后24-48小时），评估感染控制情况；必要时查降钙素原（PCT）、血培养（排除败血症）。若治疗3天无好转（热不退、气促加重、肺部阴影扩大），需考虑非典型病原体（如支原体）感染或合并胸腔