华理工中西医结合妇科学课件第20章 月经病 第2节 闭经

闭经

(amenorrhea)1教学要求：掌握：闭经的定义与诊断步骤、鉴别诊断与辨证论治。熟悉：闭经的中医病因病机、西医病因与西医治疗。了解：闭经的预后与转归、预防与调理。2昨天门诊来了一位患者患者，女，32岁主诉：……现病史：既往月经周期准，经量正常。2004年12月孕8月，视力逐渐下降并失明，孕40W＋1天，剖腹产一女，自述医生告知术中出血不多。术后一月MRI提示：垂体微腺瘤2.5cm,在广医一院行伽马刀治疗，术后一年月经未复潮，产后无乳，在中山医院给予补佳乐＋安宫黄体酮人工周期治疗，月经方能来潮，停药即停经。目前视力：左0.1，右0.3.恶寒怕冷，穿两件羊毛衫。舌淡，苔白，脉细弱。3内分泌检查：

FSH32.IU/LLH3.4IU/LE2，P降低

T、PRL正常。实验室检查4分类既往有无月经来潮病变部位促性腺激素水平5分类既往有无月经来潮原发闭经（5％）16岁第二性征发育月经从未来潮14岁第二性征仍未发育继发闭经（95％）月经建立后又停止停经3个周期或6个月6根据有无月经来潮分类原因原发闭经先天性疾病生殖道畸形青春期前发生所至的继发疾病继发闭经器官功能障碍肿瘤7分类病变部位子宫性卵巢性垂体性中枢神经－下丘脑8分类促性腺激素水平高促性腺激素性腺功能低落（hypergoadotropic

hypogonadism）FSH≥30IU/L病变在卵巢低促性腺激素性腺功能低落

(hypogoadotropic

hypogonadism)FSHorLH

<5IU/L病变在中枢（下丘脑或垂体）9分类严重程度Ⅰ度闭经卵巢具有分泌雌激素功能有一定雌激素水平用P有撤退出血Ⅱ度闭经卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止雌激素水平低落用P无撤退出血10正常月经建立和维持

基本条件正常生殖调节轴靶器官对激素周期反应良好下生殖道经血引流通畅11病因中枢神经－下丘脑垂体性卵巢性子宫性12中枢神经－下丘脑因素

精神应激性多巴胺分泌下降体重下降过度运动药物先天性疾病脑发育畸形或肿瘤13中枢神经－下丘脑因素精神应激性（psychologicalstress）促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）增加皮质激素分泌增加增加内源性阿片肽抑制垂体激素释放14中枢神经－下丘脑因素神经性厌食体重下降比原体重下降25％或降至标准体重85％下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调下丘脑－垂体－肾上腺轴功能失调下丘脑－垂体－甲状腺轴功能失调15心理障碍厌食下丘脑半饥饿GH-IGF-I血管升压素甲状腺肾上腺卵巢16中枢神经－下丘脑因素过度运动体脂减少（17～20％）应激瘦素（leptin）下降17中枢神经－下丘脑因素催乳素抑制因子－多巴胺分泌下降垂体催乳素病理性分泌增加产生对生殖轴抑制18中枢神经－下丘脑因素下丘脑先天性分泌缺陷嗅觉减退或损失可伴神经系统异常眼球运动失常凝视性眼球水平性耳聋感觉神经可伴体格系统异常唇裂裂腭单侧肾弓型足Kallmann’s19中枢神经－下丘脑因素药物性－停药3～6月恢复长效避孕药氯丙嗪奋乃静利血平20中枢神经－下丘脑因素下丘脑肿瘤－颅咽管瘤

蝶鞍上垂体柄漏斗部前方闭经生殖器官萎缩颅内压增高肥胖视力障碍21垂体性闭经垂体肿瘤空蝶鞍综合征

（emptysella

sydrome）席汉综合征

(Sheehansyndrome)22垂体性闭经垂体肿瘤催乳素腺瘤－闭经溢乳高催乳素血症生长激素腺瘤促甲状腺激素腺瘤促肾上腺皮质激素腺瘤无功能垂体腺瘤23垂体性闭经空蝶鞍综合征（emptysella

sydrome）

先天发育不全肿瘤手术破坏妊娠后脑脊液流入垂体窝蝶鞍扩大垂体受压缩小门脉循环受阻

24垂体性闭经席汉综合征(Sheehansyndrome)－产后大出血休克垂体前叶梗死畏寒贫血无乳汁毛发脱落甲状腺功能不足肾上腺功能低下垂体后叶功能可能影响尿漰症

25卵巢性闭经先天性性腺发育不全卵巢早衰

(Prematureoverianfailure)卵巢不敏感综合征/抵抗性卵巢综合征

(Savagsyndrome/resistantovarysyndrome)卵巢功能性肿瘤多囊卵巢综合征

(Polycysticovarysyndrome,PCOS)26卵巢性闭经先天性性腺发育不全

46XX/46XY单纯性性腺发育不全原发闭经性幼稚女性生殖系统条索状性腺无性腺细胞无面容体格异常指距>身高27卵巢性闭经先天性性腺发育不全

特纳综合征（Turner’ssyntrome）45XOor45XO/46XX原发闭经卵巢呈条索状无功能实体女性第二性征不发育蹼颈盾胸后发际低肘外翻28卵巢性闭经卵巢早衰(Prematureoverianfailure)

病因特发性性腺发育不全自身免疫性卵巢的破坏因素放射化疗手术感染29卵巢早衰与卵巢不敏感综合征鉴别诊断年龄FSHE2卵巢月经症状

治疗卵巢<40岁>30IU/L<50pg双测紊乱更年期无效早衰萎缩状稀发症状闭经卵巢<40岁>30IU/L<50pg双测紊乱更年期雌激素不敏感或正常饱满稀发症状综合征闭经30卵巢性闭经卵巢功能性肿瘤分泌雄激素肿瘤卵巢支持－间质细胞瘤分泌雌激素肿瘤卵巢颗粒－卵泡膜细胞瘤31卵巢性闭经多囊卵巢综合征高雄激素无排卵闭经多毛不育肥胖LH/FSH>2.5高胰岛素－胰岛素拮抗32生殖道和子宫性闭经Asherman综合征子宫内膜炎（TBIUD）子宫切除宫腔粘连腔内放疗先天性下生殖道发育异常33生殖道和子宫性闭经Asherman综合征产后或流产后刮宫内膜基底层损伤或粘连周期性腹痛或闭经内分泌无改变3435雄激素不敏感综合征睾丸女性化综合征46-XY，睾酮不发挥生物学活性，但可经过芳香化酶转化为雌激素，故表型为女性。原发闭经，乳房发育良好但乳头小，阴毛腋毛稀少。外阴女性，阴道为盲端，子宫输卵管缺如。血睾酮在正常男性范围，B超腹腔内腹股沟可见大小正常的睾丸。36社会性别以保持女性为宜，并应尽早行睾丸切除术。37处女膜闭锁无孔处女膜。胚胎时期发育异常，副中肾管与泌尿生殖窦间的上皮性隔膜未消退。偶见后天炎症粘连所致。青春期后无月经来潮而出现周期性痉挛性腹痛是典型特征。严重者下腹包块、盆腔血肿、子宫内膜异位症。383940阴道、子宫发育异常苗勒氏管发育不全综合征。副中肾管的发育异常引起的先天性畸形，染色体正常。先天性无子宫、无阴道；子宫未发育或子宫发育不全。30％伴有其他器官畸形。阴道成形术；雌孕激素序贯用药。41诊断病史体格检查妇科检查辅助检查42

局部症状：月经停闭，或有阴道干涩，带下量少。

全身症状：○不伴有全身症状○腰酸腿软、头晕耳鸣、畏寒肢冷、神疲乏力、汗多睡眠差、心烦易怒、食欲不振、厌食、小腹胀痛或冷痛、大便溏薄或干结、小便黄或清长等。临床表现43

宫颈宫腔粘连综合征闭经：周期性下腹疼痛；

垂体肿瘤闭经：溢乳；

空泡蝶鞍综合征闭经：头痛；

席汉氏综合征闭经：无力、嗜睡、脱发、粘液水肿、怕冷、饮食较差；

丘脑及中枢神经系统病变所致闭经：嗅觉丧失；

多囊卵巢综合症闭经：痤疮、多毛；

卵巢早衰闭经：更年期综合征有关症状临床表现—与病因有关的症状44

体质瘦弱或肥胖

第二性征发育不良，或可有多毛，胡须，溢乳，皮肤干燥，毛发脱落、面目肢体浮肿等

临床表现—体征

临床表现与诊断454647不孕性冷淡围绝经期综合征闭经日久可出现骨质疏松、骨折临床表现—常见并发症临床表现与诊断48妇检诊断性刮宫及子宫内膜活体组织检查子宫输卵管造影宫腔镜检查检查—子宫功能检查诊断49检查—卵巢功能检查Ｂ型超声监测从周期第10日开始用Ｂ型超声动态监测卵泡发育及排卵情况最简便可靠。基础体温测定帮助了解有无排卵。若基础体温呈双相变化，说明卵巢功能正常，可作为子宫性闭经的诊断依据。阴道脱落细胞检查观察表、中、底层细胞的百分比，了解体内的雌激素水平。诊断50宫颈评分51性激素测定：了解下丘脑－垂体－卵巢轴功能状态。

LH、FSH、E2、PRL、P、T。若雌、孕激素浓度低，提示卵巢功能不正常；若睾酮值高，提示有多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤或睾丸女性化等疾病可能。腹腔镜检查：直视子宫及性腺外观除外先天发育异常、多囊卵巢、卵巢早衰等改变。必要时取活检。检查—卵巢功能检查诊断52生理性；第一步，孕酮撤退试验：黄体酮20mg/日，imX3天或安宫黄体酮10mg/日x5天阳性：子宫内膜反应良好，卵巢有一定的雌激素分泌阴性：卵巢雌激素水平不足或子宫内膜缺陷注意：孕酮撤退试验出血量多少往往与体内雌激素水平有一定的关系，如仅有少量出血，则提示雌激素在临界水平，应引起重视。闭经的诊断步骤临床表现与诊断53

第二步:孕雌激素序贯试验：孕酮撤退试验阴性说明患者内源性雌激素不足，或子宫内膜缺陷或病变，可作孕雌激素序贯试验。阳性:患者子宫内膜正常，内源性雌激素不足致闭经阴性:子宫内膜缺陷或被破坏致闭经。此时可诊断为子宫性闭经闭经的诊断步骤临床表现与诊断54第三步:促性腺激素试验（内分泌检查）：雌孕激素序贯试验阳性患者应寻找雌激素缺乏的原因区别雌激素缺乏是由于卵巢本身病变丧失分泌雌、孕激素的能力，还是由于体内促性腺激素缺乏而致使卵巢不能分泌雌、孕激素。故需进一步检查垂体的功能闭经的诊断步骤临床表现与诊断55第四步:垂体兴奋试验：患者FSH、LH含量均低于正常范围时，应进行垂体兴奋试验，以鉴别病变在垂体还是由于下丘脑所分泌促性腺激素不足。闭经的诊断步骤临床表现与诊断56

方法：（1）LH-RH，100ug+生理盐水5ml，im，30秒内注完。（2）分别在注射前、注射后15、30、60、120分钟各采2ml静脉血，用放射免疫法测定LH含量。若注射后15～45分钟释放的LH，较注射前增高3倍以上，提示垂体功能良好。闭经原因在丘脑下部或以上部位。如注射后LH值不增高或增高不多，提示病变部位在垂体。57闭经的临床特点是月经停闭不来生理性和病理性相鉴别器质性、功能性鉴别诊断585960西医治疗--全身治疗：神经内分泌调控，心理学治疗--病因治疗：器质性病变；内分泌紊乱--激素治疗61适应症：机体激素不足或某种激素过多患者

性激素替代治疗

○

雌激素替代：单纯少用

○雌孕激素替代：适用低雌激素性腺功能减退者

○孕激素替代：体内有一定雌激素水平的患者

促排卵：适用于有生育要求者

溴隐亭：抑制高PRL，促进排卵

西医治疗--激素治疗62

甲状腺素：适用于甲状腺功能低下引起的闭经。用法：30～40mg，口服，每日1～3次，连续服用，根据患者症状及基础代谢率调整剂量。

肾上腺皮质激素：适用于先天性肾上腺皮质功能亢进所致闭经，一般用地塞米松。

手术治疗：用于中枢神经系统肿瘤患者。西医治疗—其他治疗、手术治疗63中医对闭经的论述

最早见于《素问·阴阳别论》

女子不月

月事不来

血枯

血隔64闭经的病因病机虚者多责之肾、肝、脾之虚损。精、气、血之不足，血海空虚，经血无源以泻；实者多责之气血、寒、痰之瘀滞，胞脉不通，经血无路可行；尚有虚实相兼为病，临床当辨虚实以补益通调。本病虚多实少，虚实可并见或转换中医病因病机

65冲任瘀阻，经血不泻

气滞血瘀

痰湿阻滞精血不足，血海空虚

肝肾阴虚

气血虚弱

阴虚血燥

中医病因病机

66中医治疗原则虚者补而通之，实者泻而通之；虚实夹杂者，应补中有通，攻中有养。他病而致闭经者，当先治他病，病愈经水自通。具体的治法：虚证补肝肾，填精血，健脾胃，盈气血；实证温经散寒，活血调气，除湿化痰。67闭经之实证中，全实者少，虚而夹实者多。忌妄行攻破。同时，无论虚实证的治疗，非见血即停药，应当调治至月经期、量、色、质正常。68《景岳全书·妇人规》血枯之与血隔，本自不同。盖隔者阻隔也，枯者枯竭也。阻隔者因邪气之隔滞，血有所逆也。枯竭者因冲任之亏败，源断其流也。欲其不枯无如养营，欲以通之无如充之。但使雪消则春水自来，血盈则经脉自至。今之为治者，不论有滞无滞，多兼开导之药。其有甚者，则专以桃仁、红花之类通利为事。岂知血滞者可通，血枯者不可通也。血既枯矣，而复通之，则枯者愈枯。其与榨干汁者何异？69分证论治冲任瘀阻，经血不泻

气滞血瘀

寒凝血瘀

痰湿阻滞精血不足，血海空虚

脾肾两虚

肝肾阴虚

气血虚弱

阴虚血燥

主要证候特点有何不同…？

治则的差异？70分证论治

脾肾两虚证候特点:月经逐渐停闭；头晕耳鸣，腰膝酸软，少气懒言，神疲乏力，心悸气短，少寐多梦，面色萎黄，或色白无华。舌淡，苔薄白，脉虚细。治法:健脾益肾，养血调经。方药:大营煎《景岳全书》当归、熟地、枸杞杜仲、淮牛七、肉桂、炙甘草71

肝肾阴虚证侯特点：既往月经正常，堕胎、小产、分娩后或大病久病后月经骤然停闭，或月经逐渐减少、延后以至停闭。腰酸腿软，或足跟痛，或带下量少，或阴道干涩，或手足心热，心烦少寐，或形体瘦削，面色少华，毛发脱落，神疲倦怠。舌红，苔少或无苔，脉多沉弱或细数无力。治法：补益肝肾，养血通经。方药：归肾丸《景岳全书》熟地黄山药山茱萸茯苓当归枸杞杜仲菟丝子

72

阴虚血燥证侯特点：月经量少，或淋漓无期，经色紫暗，质稠，渐至停闭潮热或五心烦热，咽干舌燥，甚则盗汗骨蒸，形体消瘦，咳嗽咯血。舌红，苔少，脉细数。治法：滋阴益血，通盛冲任。方药：加减一阴煎加味《景岳全书》生地黄白芍麦冬熟地黄炙甘草知母地骨皮

73

气血虚弱证侯特点：月经周期逐渐延长，月经量逐渐减少，经色淡质薄，继而经闭头晕眼花，心悸气短，食少，面色萎黄或苍白，神疲体倦，眠差多梦，毛发不泽或早见白发。舌淡，苔少或白薄，脉沉缓或虚数。治法：益气养血，调补冲任。方药：八珍汤《正体类要》熟地黄当归白芍川芎党参茯苓甘草白术74

气滞血瘀证侯特点：既往月经正常，突然停闭不行；情志抑郁或易怒，胁痛或少腹胀痛拒按。舌质正常或暗或有瘀斑，苔正常或薄黄，脉弦或紧。治法：活血化瘀，调理冲任。方药：膈下逐瘀汤《医林改错》

当归川芎赤芍桃仁红花枳壳延胡索五灵脂牡丹皮乌药香附甘草

75

痰湿阻滞证侯特点：月经量少、延后渐至停闭，形体日渐肥胖；面部生痤疮，或带下量多色白质清稀，或胸胁满闷，或呕恶痰多，或神疲倦怠。舌淡胖嫩，苔白腻多津，脉滑或沉。治法：除湿化痰，调理冲任。方药：苍附导痰丸《叶天士女科诊治秘方》）苍术香附茯苓半夏陈皮甘草南星枳壳生姜神曲76

寒凝血瘀证侯特点：既往月经正常，突然停闭不行；少腹胀痛拒按，得热痛减，四肢不温，带下量多，色白。舌质正常或暗，或有瘀斑，苔白，脉弦或紧。治法：温经祛寒，活血化瘀。方药：温经汤《金匮要略》

当归川芎赤芍吴茱萸人参桂枝阿胶生姜牡丹皮麦冬半夏甘草77针灸

虚证：①肾气不足：取穴：肾俞、气海、三阴交、太溪。

操作：肾俞直刺1.5～2寸，提插捻转运针，局部酸胀感。三阴交直刺0.5～1寸，补法，局部酸胀感。太溪直刺0.5～1寸，捻转补法，局部胀感。气海直刺0.5寸，轻轻提插或徐徐捻转，小腹部胀重感。留针20分钟，隔日治疗一次。78

②气血虚弱：取穴：足三里、三阴交、气海、归来、脾俞、胃俞

操作：手法宜轻柔。足三里直刺0.5～1寸，提插或捻转补法，局部酸胀感三阴交直刺0.5～1寸，补法，局部酸胀感。气海、归来直刺0.5寸，轻轻提插或徐徐捻转，小腹部胀重感。脾俞、胃俞均斜刺0.5～1寸，捻转补法，局部酸胀感

留针20分钟，隔日治疗一次。79实证：气滞血瘀型：取穴：合谷、三阴交、地机、血海、气冲操作：合谷直刺0.5～1寸，提插补法，局部胀重感或向指端放散。三阴交向上斜刺1～1.5寸，提插泻法，使针感沿小腿内侧向上放散。地机直刺0.5～1寸，提插泻法，使针感向上放散。血海直刺1寸，提插或捻转泻法。气冲直刺1寸，提插平补平泻法，小腹部胀麻感。留针20分钟，间歇行针。80刘X，女，36岁，已婚。主诉：闭经1年。现病史：患者14岁月经初潮，期、量、色、质正常。于1999年4月开始月经推后渐至停闭，患者曾在外院就诊予雌孕激素周期疗法，停药后月经于2000年2月可来潮，此后无用药则一直停闭，并出现明显的烘热汗出