华理工中西医结合妇科学课件第20章 月经病 第7节 围绝经期综合征

围绝经期综合征

与绝经有关的定义1994年前：更年期（围绝经期）1994年后WHO专家组建议：青春期40岁最后一次月经停经后一年生命终结绝经前期绝经后期围绝经期绝经过渡期定义围绝经期综合征指妇女绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状。

中医病名既往历代医籍对本病未见专题论述，依其临床表现的侧重不同，将其归属于“心悸”、“失眠”、“眩晕”、“脏燥”、“崩漏”等范畴进行辨证施治。

1964年修订全国高等医药院校教材才将绝经前后各类症状在《中医妇科学》中列为“经断前后诸证”这一病名。中医病名既往历代医籍对本病未见专题论述，依其临床表现的侧重不同，将其归属于“心悸”、“失眠”、“眩晕”、“脏燥”、“崩漏”等范畴进行辨证施治。

1964年修订全国高等医药院校教材才将绝经前后各类症状在《中医妇科学》中列为“经断前后诸证”这一病名。围绝经期的病理生理变化卵巢的改变<40岁：卵泡数量的变化近似线性>40岁：卵泡数量减少更快，直至无卵泡残留残留卵泡对FSH和LH反应逐渐降低，直至完全丧失反应卵泡消耗在生育期最后10年内明显加速：“折棍”现象围绝经期卵泡数量急剧减少KimW.Endocninolgyofmenopause；EditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17；NotelovitzM.Gynecol

Endocrinol12(1998)249-258围绝经期的内分泌变化垂体激素FSH：波动性升高LH：缺乏LH峰卵巢激素抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏雌激素：波动性下降雄激素：总睾酮基本不变,游离睾酮指数上升14013012010080604020322824201612844446 50485254565860FSH,雌二醇+雌酮不同年龄的变化(n=257)

(pg/ml)(ng/ml)围绝经期雌二醇绝经后期FSH雌酮KimW.Endocninolgyofmenopause；EditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17；NotelovitzM.Gynecol

Endocrinol12(1998)249-258雌、孕激素逐渐下降围绝经期的本质卵巢储备下降加速生殖激素波动性变化绝经症状出现生育能力下降卵巢功能动态衰退月经出血模式改变慢性疾病危险性上升

《素问·上古天真论》指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。

发病机理肾阴阳失调经断前后，肾的精气渐衰，阴阳平衡失调，或阴虚及阳、或阳损及阴，或阴阳俱虚，并累及其他脏腑，致使诸症发生。精血亏虚虚热内生

面红潮热、轰热汗出肾阴虚

水不济火心肾不交失眠心悸、情绪不宁阴不涵阳肝阳上亢头痛头晕、目眩耳鸣阴虚血燥肌肤失润阴中干涩、皮肤瘙痒肾阳虚命门火衰外腑失温腰酸骨楚、畏寒肢冷火不温土水湿泛溢溲清便溏、面浮肢肿围绝经期的临床表现及危害过渡期、绝经期相关的症状和疾病血管舒缩症状睡眠障碍阴道萎缩月经紊乱性欲减退心境变化皮肤皱缩

骨质疏松症

动脉粥样硬化

冠心病

绝经

脑血管疾病

40岁

50岁

60岁女性围绝经期年龄：45－55最早变化：卵巢功能衰退→雌激素下降月经紊乱激素下降相关症状月经紊乱月经紊乱为常见症状表现：月经周期、月经期、月经量改变→多数病人表现为经量减少

长期流血，需刮宫活检，排除恶性变女性围绝经期年龄：45－55最早变化：卵巢功能衰退→雌激素下降月经紊乱激素下降相关症状雌激素下降相关症状血管舒缩症状主要表现为潮热、汗出自然绝经发生率＞50%,人工绝经更高反复出现面颈部、前胸后背部时间＜1～3分，历时1～5年雌激素下降相关症状精神神经症状激动易怒、暴躁、抑郁，不能自我控制失眠多梦、记忆力减退、注意力不集中雌激素下降相关症状泌尿生殖道萎缩阴道干涩性交困难性生活质量下降萎缩性阴道炎尿频、尿失禁、尿道炎、膀胱炎等睡眠障碍失眠是女性衰老的信号之一更年期女性中有48%存在失眠雌激素下降相关症状记忆力下降

记忆力的下降严重影响了围绝经期女性的生活质量并且，如果不及时治疗，将会导致更为严重的后果－老年痴呆症雌激素下降相关症状YingLi,QiYu,LiangkunMa,etal.PrevalenceofdepressionandanxietysymptomsandtheirinfluencefactorsduringmenopausaltransitionandpostmenopauseinBeijingcity.Maturitas61(2008)238–242雌激素下降相关症状抑郁症是围绝经期女性面临的一个严重问题围绝经期抑郁症状发生率23.8％抑郁症是导致自杀的主要的一个主要诱因，所有自杀中的60%是抑郁和精神分裂症造成的抑郁症更年期的长期后果皮肤的改变骨骼系統

骨质流失、骨质疏松症

脊椎骨、腕骨、髋部等处骨折的危险性增加心血管系统血脂升高和心脑血管疾病中枢神经系统

记忆力减退老年痴呆症对抗雄激素作用所导致的皮脂分泌增多和痤疮使细胞分裂活跃，修复受损皮肤增加血液供应减缓胶原老化，增加透明质酸合成雌激素对皮肤的作用为何年老色衰？——失去了激素的保护！自绝经后皮肤胶原含量与年龄反相关绝经后最初5年的胶原丢失30%1绝经后平均丢失率2.1%每年2**观察到的绝经20年的妇女的皮肤情况.1BrincatM.BrJObstet

Gynaecol.1985;92:256-9.2BrincatM,etal.ObstetGynecol.1987;70:840-5.性激素与骨骼性激素骨质疏松症是一个严重疾病！50岁60岁 70岁据有关资料估计，每5名50岁以上的妇女中，约有1位患骨质疏松，每2名中有1位有骨量减少Ref:田秦杰，绝经后妇女的激素替代疗法，2009.

绝经后骨质疏松的原因骨折危险增加雌激素减少是根本原因单位骨表面积同时发生骨转换的单位增加每一骨转换单位破骨〉〉成骨骨密度下降骨质疏松

Ref:KannelWB,etal.Annalsofinternalmedicine,1976,

85(4):447-52.未绝经绝经后每1000名妇女中的心血管疾病发病率心血管疾病是女性绝经后最常见的死亡原因！绝经后,动脉粥样硬化损伤加速进行,心血管疾病的发病率较绝经前显著增加！与未绝经同年龄段的女性相比，绝经后妇女的心血管发病率为2-6倍雌激素可降低女性患心血管疾病的风险！雌激素对心血管的有益作用血脂：可使脂质构成向有利的方向变化。降低血液中胆固醇和甘油三酯浓度，而高密度脂蛋白——一种对心血管有益的脂蛋白，浓度相对升高血管：雌激素可作用于血管内皮系统、血管平滑肌使血管舒张,且可改善血管壁的构成,保持血管壁弹性。抑制动脉粥样硬化斑块的形成Ref:KannelWB,etal.Annalsofinternalmedicine,1976,

85(4):447-52.激素补充可减少绝经后妇女心血管疾病的危险因素或减缓其程度,有效降低绝经后妇女心血管疾病的发病率！更年期各个阶段的症状小结阴道粘膜萎缩性交疼痛尿急皮肤萎缩中期症状潮热、盗汗失眠心理症状月经紊乱早期症状骨质疏松心血管疾病老年痴呆远期后果以上种种极大地降低了妇女的生活质量诊断依据1.年龄与病史：45～55岁之间的妇女；或早发绝经；或卵巢早衰；或双侧卵巢遭毁坏2.月经紊乱或已绝经3.典型症状：有烘热汗出，面红潮热；或伴有烦躁易怒，心悸失眠，情志异常，记忆力减退，血压波动，腰腿酸痛等。4.生殖激素测定：雌激素低落：E2<5pg/ml促性腺激素升高：FSH>40U/ml此2项为卵巢衰竭的实验室依据

围绝经期的治疗措施良好的生活方式健康饮食蔬菜和水果、粗粮低脂食物：脂肪总摄入量<总摄入能量的30%，总胆固醇<300mg/天鱼，瘦肉减少盐的摄入控制体重减少总能量的摄入规律运动围绝经期及绝经后药物治疗一般治疗：心理安慰镇静抗抑郁药植物神经系统调节剂谷维素肾上腺能受体激动剂可乐定钙剂维生素D降钙素双磷酸盐类激素替代治疗（HRT）

仅为对症治疗针对根源解决问题激素替代疗法（HormoneReplacementTherapy，HRT）是目前国外治疗更年期综合征的最常用方法.利－－

1、可缓解更年期的症状；

2、可预防绝经后心血管疾病、骨质疏松和老年痴呆。弊－－

1、短期应用可致阴道不规则出血、体重增加和乳房胀痛等；

2、长期使用可能增加乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌的发生率；

3、可能增加静脉血栓和肺栓塞、胆囊疾病和系统性红斑狼疮的发生。激素替代治疗适应证绝经相关症状(A级推荐)潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等泌尿生殖道萎缩相关的问题(A级推荐)阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急低骨量及骨质疏松症(A级推荐)有骨质疏松症的危险因素(如低骨量)及绝经后期骨质疏松症激素替代治疗禁忌证已知或可疑妊娠原因不明的阴道流血已知或可疑患有乳腺癌已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病严重肝及肾功能障碍血卟啉症耳硬化症脑膜瘤(禁用孕激素)等激素替代治疗HRT的初步评估目的：判断有无适应证、禁忌证和慎用情况病史询问身体检查实验室检查（血常规、空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能、宫颈细胞学检查）辅助检查（盆腔B超、乳腺B超或钼靶照相、骨密度测定）激素替代治疗HRT的随访及管理目的：评估HRT的疗效和可能出现的不良反应，并再次评估适应证、禁忌证和慎用情况开始HRT后，可于1~3个月内复诊，以后随诊间隔可为3～6个月，1年后的随诊间隔可为6～12个月若出现异常的阴道流血或其他不良反应，应随时复诊单用孕激素单用雌激素雌孕激素周期治疗激素替代治疗方案选择原则治疗方案选择原则周期使用，用于调整围绝经早期卵巢衰退过程中出现的月经问题单用孕激素治疗方案选择原则戊酸雌二醇片(补佳乐)1～2mg/d结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d连续应用适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女单用雌激素治疗方案选择原则适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，且单用孕激素不能缓解，或单用孕激素不能撤退出血者雌孕激素周期治疗复方制剂克龄蒙芬吗通雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗局部雌激素的应用阴道局部应用雌激素能明显改善泌尿生殖道萎缩的症状局部用药仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药对肿瘤手术、盆腔放疗、化疗及其他一些局部治疗后引起的症状性阴道萎缩和阴道狭窄者，推荐阴道局部用药每日1次，连续使用2周症状缓解后，改为每周用药2～3次中医治疗治疗原则：补肾为主，兼顾他脏，调和气血，平衡阴阳同时注意心理疏导和精神安慰，消除抑郁焦虑等不良情绪。中医治疗1、肾阴