西医大中西医结合皮肤性病学讲义第22章 瘙痒性皮肤病

第二十二章瘙痒性皮肤病在皮肤病中，具有\t"/kecheng/2013/_blank"瘙痒症状的病种繁多，病因复杂，病情顽固难愈。诱发瘙痒的原因，有多种内因及外因，内因包括全身性疾病，外因包括气候变化、洗浴不当、衣物刺激等。本章仅述常见的几种瘙痒性皮肤病。第一节\t"/kecheng/2013/_blank"神经性皮炎神经性皮炎（neurodermatitis)又名慢性单纯性苔藓（lichensimplexchronicus)，中医中“\t"/kecheng/2013/_blank"牛皮癣”、“\t"/kecheng/2013/_blank"摄领疮”与本病相类似。它是一种常见的慢性皮肤病，以阵发性剧痒和皮肤苔藓样变为特征。

【病因病机】

中医认为，本病多因情志不遂，郁闷不舒，\t"/kecheng/2013/_blank"心火上炎，以致气血运行失调，凝滞于皮肤，日久耗血伤阴，血虚化燥生风，或因脾蕴湿热，复感风邪，蕴阻于肌肤而发病。

西医一般认为本病与神经系统功能障碍，大脑皮质兴奋或因痒觉兴奋过度(itchhyperexcitability)有关。患者多伴有精神紧张、焦虑、抑郁等神经官能症状，搔抓、摩擦、日光照射、多汗或机械性刺激可促发本病。

【临床表现】

本病以20～40岁青壮年占多数，老年及儿童少见。根据皮肤受累范围大小，可分为局限性和播散性神经性皮炎。

（一)局限性神经性皮炎

好发于颈后、颈侧、肘窝、腘窝、股内侧、尾骶部、双上眼睑、会阴、阴囊等部位。开始先感局部阵发性剧痒，经搔抓或摩擦后，出现成群粟粒至米粒大皮肤色，淡竭色或淡红色圆形或多角形扁平丘疹，质坚实，表面覆少许糠状鳞屑。久之，丘疹渐融合，皮脊增高，皮纹加深、干燥、肥厚，称为苔藓样变，表面可有抓痕，血痂及轻度色素沉着。自觉阵发性瘙痒。

（二)播散性或泛发性神经性皮炎

好发于成人及老年，皮疹分布广泛，皮损与局限性神经性皮炎相似。自觉奇痒难忍，严重影响睡眠，常常不能坚持正常工作。

【诊断及鉴别诊断】

本病根据典型的皮肤苔藓样变，阵发性剧烈瘙痒，好发部位，病程迁延，易于复发等特点，易于诊断。应注意与下列疾病鉴别：

（一)慢性\t"/kecheng/2013/_blank"湿疹

多由糜烂、渗出等急性或亚急性湿疹演变而来，浸润肥厚明显，边界不清楚，无一定好发部位，病程中皮损倾向湿润。

（二)\t"/kecheng/2013/_blank"遗传过敏性皮炎

皮损多为苔藓样斑片，好发于肘、腘、颈部等处，有时与神经性皮炎不易区别，但本病在哺乳期有\t"/kecheng/2013/_blank"婴儿湿疹史、家族遗传过敏史，皮肤白色划痕征阳性。

（三)原发性皮肤\t"/kecheng/2013/_blank"淀粉样变

好发于两小腿伸侧及上背部，损害为粟粒至\t"/kecheng/2013/_blank"绿豆大，圆形或不规则圆形，褐色丘疹，成群或密集分布，有的呈串珠状排列；组织病理切片用结晶紫染色，有高度诊断价值。

（四)\t"/kecheng/2013/_blank"扁平苔藓

损害的境界较明显，可见紫红色、暗红色或正常皮色的多角形扁平而有光泽的丘疹，表面可见灰白色Wickham氏纹；组织病理切片有诊断价值。

【辨证】

（一)风湿蕴肤型

多见于局限性患者。皮损成片，呈淡褐色，粗糙肥厚，阵发性剧痒，夜间尤甚。舌苔薄白或白腻，脉濡而缓。辨证属于风湿蕴阻，肌肤失养。

（二)肝郁化火型

多见于泛发性患者。皮疹色红，症见心烦易怒或精神抑郁，\t"/kecheng/2013/_blank"失眠多梦、\t"/kecheng/2013/_blank"眩晕、\t"/kecheng/2013/_blank"心悸、口苦咽干。舌边尖红，舌苔薄白，脉弦数。辨证属于肝郁不舒，郁久化火。

（三)\t"/kecheng/2013/_blank"血虚风燥型

多见于老年人及体质虚弱患者。皮损色淡或灰白，肥厚粗糙似牛皮，抓如枯木。常伴有心悸\t"/kecheng/2013/_blank"怔忡、气短乏力、妇女月经量过多等。舌质淡，脉沉细。辨证属于血虚风燥，肌肤失养。

【治疗】

（一)中医治疗

⒈风湿蕴肤型治宜疏风利湿，方用\t"/kecheng/2013/_blank"消风散加减。

⒉肝郁化火型治宜清肝泻火，方用\t"/kecheng/2013/_blank"龙胆泻肝汤加减。

⒊血虚风燥型治宜养血祛风润\t"/kecheng/2013/_blank"/yishi/燥，方用四物消风饮或\t"/kecheng/2013/_blank"当归饮子加减。

（二)西医治疗

1.全身治疗主要适用于播散型。酌给镇静、安定剂有抗组胺剂。病情较重者，可采用\t"/kecheng/2013/_blank"普鲁卡因静脉封闭或钙剂静脉注射。

2.局部治疗各类皮质类固醇激素软膏、霜剂、二甲基亚砜制剂、焦油类等均有明显疗效。焦油剂中常用者有5%～10%\t"/kecheng/2013/_blank"黑豆馏油、糠馏油、松馏油、\t"/kecheng/2013/_blank"煤焦油等，涂药后以塑料薄膜封包则效果更佳。若皮损比较肥厚者，可选择皮炎灵硬膏或慢性皮炎膏敷贴。亦可用去炎松或强的松龙0.5～1.0ml加等量1%普鲁卡因皮损内注射，每周1次。

3.物理及放射疗法适用于限局型。可外涂液氮或\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳雪，皮损少且顽固者可选用90锶、32磷敷贴或浅层X线放射治疗。

【预防与调摄】

1.解除精神过度紧张，调整神经系统机能，避免各种机械性、物理性刺激。

2.忌食各种辛辣刺激性食物。

（黄忠奎)第二节瘙痒症瘙痒症（pruritus)是指临床上无原发性皮肤损害，而以瘙痒为主的感觉神经机能异常性皮肤病。临床上其可分为泛发性或限局性两种。本病与中医“\t"/kecheng/2013/_blank"风瘙痒”、“痒风”相类似。

【病因病机】

中医认为本病为湿热蕴于肌肤，不得疏泄所致；或血虚肝旺，以致生风生燥，肌肤失养而成。《诸病源候论》记载：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来，在皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”总之，本病多因风邪所致，即诸痒皆属于风，属于虚。“血虚生风，风盛则痒”。

西医认为本病的发病因素比较复杂，目前尚未完全清楚。全身性瘙痒症可有内因和外因等因素。常见的内因有感染性疾病、内分泌和代谢性疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、自身免疫病、妊娠、神经性及神经精神性瘙痒、药物或食物过敏、自身中毒、酗酒等。外因包括环境因素（季节、气温、湿度、工作场地等)、生活习惯（碱性强的肥皂、穿着毛衣或化纤物)、皮肤情况（皮肤干燥、皮肤萎缩)等有关。

【临床表现】

（一)全身性瘙痒症

瘙痒可开始即为全身性，或最初局限于一处，继而扩展至全身。瘙痒常呈阵发性，尤以夜间为重。瘙痒的时间久暂和程度轻重不一，饮用酒类、浓茶、吃海鲜食物、情绪刺激、衣服摩擦，甚至某些暗示均可使瘙痒发作或加重。除瘙痒外，有时还可有烧灼、蚁行等感觉。老年人因皮肤腺体功能减退、皮肤萎缩、干燥、粗糙，易泛发全身性瘙痒，称为老年瘙痒症。与季节关系明显者，如每逢冬季即泛发全身瘙痒，春暖缓解，或逢夏季瘙痒；秋凉自愈，称为季节性瘙痒症。

（二)局限性瘙痒症

好发于肛门、阴囊、女阴和小腿等部位。

⒈

\t"/kecheng/2013/_blank"肛门瘙痒症较大部分是精神性肛门瘙痒症，情绪紧张或压抑可诱发，其他病因须详细检查，如真菌、蛲虫、\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"猪肉绦虫、\t"/kecheng/2013/_blank"牛肉绦虫、\t"/kecheng/2013/_blank"阴虱；肛门周围疾患如\t"/kecheng/2013/_blank"痔、肛门皮赘、\t"/kecheng/2013/_blank"肛裂、\t"/kecheng/2013/_blank"肛瘘、\t"/kecheng/2013/_blank"肛门湿疹、肛门\t"/kecheng/2013/_blank"淋病以及前列腺炎等，残留的粪便颗粒也可成为瘙痒的原发刺激。瘙痒一般局限于肛门及其周围皮肤，也可扩展累及会阴、阴囊或女阴。因长期搔抓，肛部粘膜及皮肤肥厚浸润，可有辐射状皲裂、浸渍等继发性改变。

⒉阴囊瘙痒症如真菌、阴虱、核黄素缺乏、某些洗剂引起的\t"/kecheng/2013/_blank"接触性皮炎；机械性摩擦、粗糙的毛制或化纤衬裤可引起阴囊瘙痒；经常搔抓可致局部糜烂、渗液、\t"/kecheng/2013/_blank"水肿、结痂、肥厚、色素改变或苔藓样变等。

⒊女阴瘙痒症主要发生于大阴唇外侧，亦可累及小阴唇、阴阜及阴蒂周围。瘙痒为阵发性，夜间为甚，因长期搔抓，局部肥厚，浸润及苔藓样变常见。

【诊断及鉴别诊断】

依据病史，初发时仅有瘙痒而无皮疹，即可诊断本病。诊断瘙痒病时，应详细询问病史，寻找可能的病因，做全面系统检查和必要的实验室检查。对长期顽固性全身性瘙痒或老年性瘙痒，要特别注意有无内脏疾患或恶性肿瘤存在。阴囊瘙痒症需注意与\t"/kecheng/2013/_blank"阴囊湿疹或神经性皮炎区别。

【辨证】

本病多因血虚以致生风生燥，肌肤失养，或因风湿蕴于肌肤，不得疏泄引起。

㈠血虚肝旺证

病程缠绵，痒无定处，入夜尤甚，皮肤干燥脱屑。舌质淡或淡红，苔薄，脉细数或弦数。

㈡风热血热证

剧烈灼痒，此起彼伏，抓破溢血，随破即收，遇热痒剧，得冷则安，心烦口渴。舌质红，苔薄黄，脉滑数。

㈢湿热下注证

会阴，肛周等处瘙痒难忍，阵阵发作，搔抓过度则局部红肿、渗液，日久则苔藓化，烦躁易怒，口苦口臭。舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。

㈣风寒外袭证

瘙痒多发于寒冷的冬季，常发于胫前部位，皮肤干燥，覆以细薄鳞屑，遇冷风可诱发或加重，或夜间宽衣睡卧时尤甚，恶风寒。舌质淡红，苔薄白，脉浮紧或浮缓。

【治疗】

（一)中医治疗

⒈血虚肝旺证治宜养血润燥，祛风止痒，可用\t"/kecheng/2013/_blank"地黄饮子、\t"/kecheng/2013/_blank"当归饮子加减。

⒉风热血热证治宜疏风清热，凉血止痒，可用消风散合\t"/kecheng/2013/_blank"四物汤加减。

⒊湿热下注证治宜清热、利湿、止痒，方用\t"/kecheng/2013/_blank"龙胆泻肝汤加减。

⒋风寒外袭证治宜疏风、散寒、止痒，方用\t"/kecheng/2013/_blank"麻黄\t"/kecheng/2013/_blank"桂枝各半汤加减。

（二)西医治疗

⒈一般治疗寻找病因及原发疾患，并给予相应治疗。注意皮肤卫生，避免搔抓、烫洗、限制饮用酒类、浓茶、\t"/kecheng/2013/_blank"咖啡及辛辣食品。

⒉全身治疗

⑴可口服抗组胺类药物及镇静催眠剂，如扑尔敏、\t"/kecheng/2013/_blank"苯海拉明、非拉根等。

⑵瘙痒广泛或剧烈者，可给予普鲁卡因静脉封闭。

⑶老年性皮肤瘙痒可采用性激素治疗。男性用\t"/kecheng/2013/_blank"丙酸睾酮25mg肌注，每周2次，或口服甲基睾酮5mg，每日2次。女性患者可服\t"/kecheng/2013/_blank"己烯雌酚0.5mg，每日2次；月经期瘙痒加重者可在月经前10天肌注\t"/kecheng/2013/_blank"黄体酮10mg，月经前5天肌注5mg。

⒊局部治疗

⑴对瘙痒不著者可外用1%石炭酸\t"/kecheng/2013/_blank"炉甘石洗剂、止痒药水、各种类固醇乳剂、5%～10%黑豆馏油乳剂或软膏、1%\t"/kecheng/2013/_blank"麝香草酚炉甘石洗剂等。对瘙痒明显者，可选用1%\t"/kecheng/2013/_blank"薄荷脑软膏、1%\t"/kecheng/2013/_blank"达克罗宁洗剂。

⑵局部继发皮肤苔藓化，浸润肥厚者，可参照慢性湿疹及神经性皮炎的局部疗法。对女阴瘙痒症禁用酊剂。

【预防与调摄】

⒈忌饮酒类，少吃鱼虾\t"/kecheng/2013/_blank"蟹等动风发物，多吃蔬菜水果。

⒉内衣要柔软宽松，宜棉制品或丝织品，不宜毛制品。

（黄忠奎)第三节痒疹\t"/kecheng/2013/_blank"痒疹（prurigo)是一组伴剧烈瘙痒的小风团样斑丘疹性皮肤病。本病与中医“粟疮”相类似。

【病因病机】

中医认为本病的发生或因于感受风、湿、热三邪聚结皮肤；或因饮食不节，脏腑功能失调，阴虚血燥血瘀，肌肤失养所致。

西医对病因病因的认识尚不清楚，多认为与变态反应有关。病人可伴发\t"/kecheng/2013/_blank"荨麻疹、哮喘、枯草热等，皮肤划痕试验阳性。本病与遗传、过敏、精神因素、昆虫叮咬、气候变化、慢性病灶等也有一定关系。

【临床表现】

目前关于痒疹的分类尚未统一，常见有以下类型。

（一)小儿痒疹（Hebra痒疹)

好发于乳儿及1～2岁婴儿，特别是断乳后婴幼儿。初发为风团样红斑，或淡红色扁平小丘疹，时隐时现，反复再发，逐渐增多，散漫全身。风团消散后，遣留米粒至高梁粒大小淡红，褐黄或类似正常皮色的坚硬小结节（痒疹小结节)，自觉剧痒。长期搔抓可出现抓痕、血痂、色素沉着，形成苔藓化，亦可继发湿疹样改变或化脓感染。好发于四肢伸侧，尤以下肢为著，常伴有腹股沟淋巴结炎，但不化脓。本病经过慢性，青春期可缓解或自愈。

（二)成人痒疹（prurigoadultorum)

本病又称寻常性痒疹(prurigovulgaris)。好发于30岁以上成人，女性多见。发病多与胃肠道功能障碍和神经精神因素有关，可见于妊娠、\t"/kecheng/2013/_blank"白血病及患有某种内分泌或代谢障碍病患者。皮损为米粒至绿豆大小风团性丘疹或丘疱疹，少数可形成水疱。好发于四肢伸侧、胸背、腰围，自觉阵发性剧痒。亚急性病程，倾向慢性。常因搔抓继发抓痕，皮肤苔藓化，色素沉着等。

【诊断及鉴别诊断】

根据本病多发年龄、好发部位、皮肤损害的特征及剧烈瘙痒等临床表现，本病一般不难诊断。应注意与下列疾病鉴别。

（一)丘疹性荨\t"/kecheng/2013/_blank"麻疹

多在春秋季节发病，皮疹以纺锤形淡红色风团样丘疹为主，病程短，不伴发腹股沟淋巴结肿大。

（二)\t"/kecheng/2013/_blank"疥疮

无一定好发年龄，有接触传染史，皮疹多在指间、腕部、腋下、肘屈侧及腹股沟等处，以丘疹及小疱为主。瘙痒以夜间为主，与季节无关，可查见疥螨。

【辨证】

（一)\t"/kecheng/2013/_blank"风湿热型

见于发病早期。以淡红色风团样丘疹为主，剧烈瘙痒，较多抓痕、血痂或伴有水疱、脓疱。伴纳呆，大便稀溏，小便黄。舌红苔黄，脉数。

（二)风燥血瘀型

见于发病中后期。皮疹反复发作，皮肤干燥、粗糙、色素沉着、增厚，苔癣样变或伴有硬实小结节，伴大便干结。舌红苔薄黄或舌红少苔有瘀点，脉细数。

【治疗】

治疗本病最可靠的方法是寻找并去除病因。

（一)中医治疗

⒈风湿热型治宜祛\t"/kecheng/2013/_blank"风利湿止痒。方用\t"/kecheng/2013/_blank"消风散加减：\t"/kecheng/2013/_blank"防风、蒺\t"/kecheng/2013/_blank"藜、\t"/kecheng/2013/_blank"茵陈蒿各15g，\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"生地黄、土\t"/kecheng/2013/_blank"茯苓各20g，\t"/kecheng/2013/_blank"荆芥、\t"/kecheng/2013/_blank"白藓皮、\t"/kecheng/2013/_blank"连翘、\t"/kecheng/2013/_blank"徐长卿各12g，\t"/kecheng/2013/_blank"蝉衣10g，\t"/kecheng/2013/_blank"甘草3g。

⒉风燥血瘀型治宜祛风润燥，化瘀止痒。方用\t"/kecheng/2013/_blank"当归饮子加减：\t"/kecheng/2013/_blank"蒺藜、乌稍蛇、生地黄、\t"/kecheng/2013/_blank"麦冬、茯苓各15g，\t"/kecheng/2013/_blank"僵蚕、白藓皮、\t"/kecheng/2013/_blank"牡丹皮、\t"/kecheng/2013/_blank"赤芍各12g，\t"/kecheng/2013/_blank"珍珠母20g，甘草3g。

（二)西医治疗

⒈全身治疗

⑴酌给予抗组胺类药物、\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"维生素C、钙剂、硫代\t"/kecheng/2013/_blank"硫酸钠等，也可试用自血疗法。

⑵对症状严重，皮损广泛者，可适量给予皮质类固醇激素疗法。

⒉局部治疗可外用各种止痒的药物，如炉甘石洗剂、皮质类固醇激素软膏或霜剂、含石炭酸及薄荷的洗剂等。每晚睡觉前行糠浴、淀粉浴或以中药\t"/kecheng/2013/_blank"百部、徐长卿、\t"/kecheng/2013/_blank"苦参、\t"/kecheng/2013/_blank"地肤子、茵陈等煎水温洗。

【预防与调摄】

⒈防止虫咬，清除感染病灶。

⒉对有胃肠功能紊乱及内分泌失调者应予纠正，加强营养，讲究卫生。

（黄忠奎)第四节\t"/kecheng/2013/_blank"结节性痒疹结节性痒疹（prurigorodularis)是一种好发于四肢伸侧，尤以小腿伸侧为多。皮疹为\t"/kecheng/2013/_blank"疣状结节性损害，伴有剧痒的慢性炎症性皮肤病。中医称本病为“顽湿聚结”。

【病因及发病机制】

尚不清楚。与发病有关的因素除遗传素质外，有精神刺激、昆虫和\t"/kecheng/2013/_blank"水蛭叮咬、胃肠功能紊乱及内分泌障碍等，有人将本病视为局限性神经性皮炎的一种类型。

中医认为本病形成的原因大多为夏秋季节湿热\t"/kecheng/2013/_blank"积聚或毒虫叮咬而成；少数可因忧思郁怒，七情所伤，冲任不调，营血不足，脉络瘀阻，肌肤失养所致。

【临床表现】

本病好发于四肢，尤以小腿伸部最为多见，严重时面、额、胸、背、腰、腹等处亦可发生。初发常在虫咬处发生风团样丘疹或血疱疹，逐渐形成半球形结节，\t"/kecheng/2013/_blank"豌豆至\t"/kecheng/2013/_blank"蚕豆大，顶端明显角化呈疣状外观，表面粗糙，红褐色或灰褐色，触之坚实感。结节数目不定，数个至数10个不等，一般不相融合，孤立散在。病程慢性，常迁延多年。

【组织病理】

表皮明显角化过度，棘层肥厚，表皮突不规则地伸入真皮，呈假性上皮瘤样增生。真皮示非特异性炎性浸润，并可见神经纤维及Schwann细胞明显增生。

【诊断及鉴别诊断】

根据好发于四肢伸侧，尤以小腿为多，孤立的半球形结节，顶端角化明显呈疣状，剧痒，常伴有昆虫叮刺史，本病易于诊断。应注意与丘疹性\t"/kecheng/2013/_blank"荨麻疹及肥厚性扁平苔藓鉴别。前者病程较短，好发于儿童，皮损主要为梭形风团，中央有丘疹、丘疱疹或水疱。后者为疣状增殖的肥厚性斑片，常紫红色或紫色，并有细薄鳞屑。

【辨证】

（一)湿热蕴结型

皮疹呈半球形隆起，色红或灰褐，散在孤立，触之坚实。舌质红，苔薄白，脉滑。

（二)风毒血瘀型

皮疹呈结节，色紫红或紫褐，皮肤肥厚，干燥，阵作瘙痒。舌紫暗，苔薄，脉涩。

【治疗】本病尚无特效疗法，应寻找可能的病因，并尽力去除。

（一)中医治疗

⒈湿热蕴结型治宜化湿清热止痒。方用消风散加减：防风、蒺藜各15g，\t"/kecheng/2013/_blank"土茯苓、\t"/kecheng/2013/_blank"茵陈蒿、生地黄、\t"/kecheng/2013/_blank"白花蛇舌草各20g，僵蝉、赤芍、白藓皮、徐长卿、\t"/kecheng/2013/_blank"紫草各1