空巢老人心理关爱调查问卷

空巢老人心理关爱调查问卷一、个人基本信息1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.6065岁B.6670岁C.7175岁D.76岁及以上3.您的文化程度：A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专及以上4.您目前的居住状况：A.独居B.与配偶居住C.与子女分住但在同一社区D.与子女分住且距离较远5.您的婚姻状况：A.已婚B.丧偶C.离异D.未婚6.您的经济来源主要是：（可多选）A.退休金B.子女赡养C.政府补贴D.自己的积蓄E.其他（请注明）__________7.您的健康状况：A.非常好，很少生病B.较好，偶尔有小毛病C.一般，有一些慢性疾病D.较差，经常生病住院8.您是否参加了医疗保险：A.是B.否二、日常生活情况1.您每天的活动时间安排大致是：A.大部分时间在家休息B.有一定时间外出活动，如散步、买菜等C.参加社区活动或兴趣小组D.其他（请注明）__________2.您平时的娱乐方式主要有：（可多选）A.看电视B.听广播C.读书看报D.下棋、打牌E.参加社区文艺活动F.其他（请注明）__________3.您是否经常与邻居交流：A.经常B.偶尔C.很少D.几乎不4.您与子女联系的频率是：A.每天都联系B.每周联系12次C.每月联系12次D.很少联系5.您觉得自己的日常生活是否充实：A.非常充实B.比较充实C.一般D.不太充实E.很不充实6.您在生活中遇到困难时，通常会向谁寻求帮助：（可多选）A.子女B.邻居C.社区工作人员D.亲戚E.自己解决F.其他（请注明）__________三、心理状态与情绪感受1.您是否经常感到孤独：A.经常B.偶尔C.很少D.几乎不2.您是否会因为子女不在身边而感到焦虑：A.经常B.偶尔C.很少D.几乎不3.您对自己目前的生活满意度如何：A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意4.当您遇到不开心的事情时，您会：（可多选）A.自己默默承受B.向子女倾诉C.向邻居或朋友倾诉D.参加活动转移注意力E.其他（请注明）__________5.您是否有过抑郁的情绪：A.经常有B.偶尔有C.很少有D.从来没有6.您觉得自己的心理压力大吗：A.非常大B.比较大C.一般D.比较小E.几乎没有7.您是否对未来感到担忧：A.非常担忧B.比较担忧C.一般D.不太担忧E.完全不担忧8.您是否有兴趣参加心理辅导或心理咨询活动：A.非常有兴趣B.有一定兴趣C.兴趣不大D.完全没有兴趣四、对社会支持的看法1.您是否了解社区为老年人提供的服务：A.非常了解B.比较了解C.了解一些D.不太了解E.完全不了解2.您认为社区应该为老年人提供哪些服务：（可多选）A.医疗保健服务B.文化娱乐活动C.心理咨询服务D.生活照料服务E.法律维权服务F.其他（请注明）__________3.您是否参加过社区组织的关爱老年人活动：A.经常参加B.偶尔参加C.很少参加D.从未参加4.您觉得社会对空巢老人的关注度如何：A.非常高B.比较高C.一般D.比较低E.非常低5.您希望政府在关爱空巢老人方面采取哪些措施：（可多选）A.增加养老补贴B.建设更多养老设施C.加强社区服务D.开展心理关怀活动E.其他（请注明）__________6.您是否愿意加入老年人互助组织：A.非常愿意B.愿意C.不确定D.不愿意E.非常不愿意五、对子女的期望与感受1.您希望子女多久看望您一次：A.每天B.每周C.每月D.每季度E.没有特别要求2.您觉得子女对您的关心程度如何：A.非常关心B.比较关心C.一般D.不太关心E.很不关心3.您是否希望子女在身边照顾您：A.非常希望B.希望C.无所谓D.不希望E.非常不希望4.您认为子女在哪些方面应该给予您更多的关心：（可多选）A.生活照料B.经济支持C.情感陪伴D.医疗保健E.其他（请注明）__________5.当子女不能陪伴您时，您希望他们通过什么方式表达关心：（可多选）A.电话沟通B.视频通话C.送礼物D.请人照顾您E.其他（请注明）__________六、对养老方式的看法1.您目前的养老方式是：A.居家养老B.社区养老C.机构养老D.其他（请注明）__________2.您对目前的养老方式满意度如何：A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意3.您未来更倾向于哪种养老方式：A.居家养老B.社区养老C.机构养老D.其他（请注明）__________4.您选择养老方式时主要考虑的因素有：（可多选）A.经济成本B.生活环境C.医疗条件D.社交活动E.子女意见F.其他（请注明）__________5.您认为养老机构需要在哪些方面进行改进：（可多选）A.服务质量B.设施设备C.医疗保障D.文化活动E.收费标准F.其他（请注明）__________七、其他建议与意见1.您对改善空巢老人心理状况有什么建议：___________________________________________________