智慧医疗解决方案

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智慧医疗解决方案MORETHANJUSTALITTLEBITPARTONEDIP/DRGs政策解读DIP/DRGsPOLICYINTERPRETATION01DIP/DRGs政策解读02各地区医疗机构现状03智医汇解决方案效果04智医汇功能展示目录CONTENTSPARTONEDIP/DRGs政策解读DIP/DRGsPOLICYINTERPRETATIONPARTTWO

DIP/DRGs医保付费模式下各地区医疗机构现状DIP/DRGSMEDICAREPAYMENTMODELCURRENTSTATUSOFMEDICALINSTITUTIONSBYREGION国家DIP支付方式改革路线2017年6月28日2021年11月19日2020年11月09日2020年11月03日2020年10月14日国办发〔2017〕55号医保办发〔2021〕48号医保办发〔2020〕50号医保办发〔2020〕49号医保办发〔2020〕45号重要文件精神省医保关于印发贵州省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知

——贵州省医疗保障局（医保发〔2021〕48号）工作目标2022-2024年全面完成DRG/DIP支付方式改革任务，推动医保高质量发展；2024年底全省所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作；2025年底覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。全面建立全省统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制，进一步增进人民群众健康福祉，有力推进健康贵州建设。加强四项基础建设加强信息系统建设重要文件精神工作目标2022-2024年全面完成DRG/DIP支付方式改革任务，推动医保高质量发展；2024年底全省所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作；2025年底覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。全面建立全省统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制，进一步增进人民群众健康福祉，有力推进健康贵州建设。加强四项基础建设加强信息系统建设01

信息平台部署按照国家医保局DRG/DIP模块基础版本完成信息平台的省级部署及适配并持续完善；指导各统筹地区结合本地实际设置DRG/DIP功能模块的规则、参数；做好与国家平台的对接、传输、使用、安全保障等工作；充分保障DRG/DIP信息系统的统一性、规范性、科学性、兼容性以及信息上下传输的通畅性。02功能模块设置03国家平台对接04系统通畅保障省医保关于印发贵州省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知

——贵州省医疗保障局（医保发〔2021〕48号）DIP（Diagnosis-InterventionPacket）指区域点数法总额预算和按病种分值付费，是用一个模糊数学的办法来解决医保支付的问题，它将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起，让医疗机构结合成“命运共同体”，彼此之间相互监督和约束，包括：DRG（DiagnosisRelatedGroups）疾病诊断相关分组是以病例组合为基本依据，通过大数据的研究方法，综合考虑病例的个体特征，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中进行管理的体系，并以组为单位制定医药费用标准进行付费，考虑因素：贵州省医疗机构全面实行DIP医保付费方式DIP/DRGs概念住院天数临床诊断疾病严重程度年龄性别病症手术合并症并发症转归按病种付费总额预算管理2024年1月1日起75 DIP/DRGs的三方阴影公立医院回归公益：生存？民营医院发展方向：盈利？专业人才稀缺；工作强度剧增；出错率飙升。边算账，边治病，无法专注。医生编码员院方分蛋糕原理DIP分值点值=在DIP体系下，每个分值所对应的金额并不是固定的。分值对应的金额会根据当年医保基金用于分配的总资金量以及所有定点医疗机构累计获得的分值数量来决定。全市基金付费总额全市病种分值总和医保总额恒定、分值点值相同的情况下合理的将总分值无限接近DIP支付的最大分值时，才能分到更多的蛋糕PARTONEDIP/DRGs政策解读DIP/DRGsPOLICYINTERPRETATIONPARTTWO

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DIP/DRGs医保付费模式下各地区医疗机构现状DIP/DRGSMEDICAREPAYMENTMODELCURRENTSTATUSOFMEDICALINSTITUTIONSBYREGION北京河北四川贵州广州浙江上海「先行者」已在探索DRG外支付方式北京2022年7月，发布《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》；明确兼具创新、临床获益、且对DRG病组支付标准有较大影响的创新药械及诊疗产品，可以独立于DRG付费模式之外支付；北京市的先行先试，为创新药物以及诊疗方式松绑，或会成为未来DRG支付方式改革的一大趋势。DRG/DIP支付模式在各地医疗机构现状提前两年实现全覆盖广州《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》2022年底，实现覆盖全省。2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，2025年底，覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。同步探索居民基本医疗保险DRG/DIP付费上海2019年，成为国家首批DRG试点城市2020年，被纳入DIP试点。2022年，实现全面覆盖，付费病种覆盖率达到95%以上，适宜病例入组率达到90%以上，提前2年完成全面覆盖任务。同步探索居民基本医疗保险DRG/DIP付费，2022年开展可行性研究，2023年开展试点，2024年面推广。首创门诊APG支付方式改革浙江2020年1月，浙江金华在国内率先实施门诊按人头包干结合（APG）点数法付费改革，使该市门诊基金支出年度增长率从19.4%下降至10%。2022年底，形成全省统一的门诊APG付费技术规范和门诊病例分组方案；2023年底，全省所有统筹地区全面实施门诊按人头包干结合APG支付方式改革；2024年4月底，完成门诊支付方式改革第一轮清算工作；2024年底，实现住院DRG和门诊APG支付改革区域全覆盖、费用全覆盖、人群全覆盖、医疗机构全覆盖。5计划提前一年完成国家任务河北邯郸、邢台市被确定为国家DRG、DIP付费示范点，保定、廊坊、唐山市确定为省级DIP示范点城市；每个示范城市指导带动1-2个统筹地区开展付费改革工作；《河北省DRG/DIP支付方式改革三年行动推进方案》明确，2022年9月底，所有统筹区启动实际付费；2023年，实现全覆盖。计划提前1年完成国家任务安排，2年实现全覆盖，3年见成效「工作台账」促各地推进DRG/DIP支付四川2022年3月，印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划工作台账》，对全省21个市（州）的支付方式类别、实际付费时间、全覆盖时间、覆盖率、病种覆盖率等均作出明确安排。针对工作台账提出的任务和时间要求，逐年开展支付方式改革的绩效评估。提出各地要每半年上报一次工作台账进展情况，已实现实际付费的统筹地区还要在年终清算结束后上报上一年度的DRG/DIP支付方式改革绩效评估报告。贵州各地区响应政策，积极推进改革2024年底，全省所有医保统筹区全部开展DRG/DIP支付方式改革；2025年底，覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖，努力实现“医、保、患”三方共赢发展。贵州省人民政府办公厅印发实施意见：到2025年，力争全省县域内就诊率达90%以上。按照确定的时间表、路线图，持续深化改革3年行动计划DRG/DIP贵州01某县级二级甲等医院02某市三级甲等医院03某市三级甲等医院04某市大型民营医院05某市民营医院贵州医疗机构现状202204-202304约66.67万元↓约2880元202307-202311约484.41万元↓约3630元202201-202212全年无扣款↓约2130元202303-202312约180万元↓约1867元202307-202312约260万元2023年12月破产实施时间DIP扣款（/月）医护人员平均绩效较未执行DIP对比（/人/月）相关地区DRGs/DIP解决方案自患者入院诊断开始，动态显示DRGs差额，以此控制患者住院费用与核定住院天数。将DRGs与临床路径纳入病案首页质量控制范围，并作为医疗质量监控的重要指标。台湾互动型病例管理决策分析系统西北某省某市某三级甲等医院DRG分组质控服务平台(2022年）工欲善其事必先利其器次均费用、耗材费用同比下降10%+费用趋于平衡当月均结余近100万元平均住院日同比下降10%相关地区DRGs/DIP解决方案思考医务人员现状躺平疑惑迷茫多干多扣，不干不扣。DIP系统和分组器的验算数据为什么不精准。医务工作人员的待遇该如何保障？如何减少医疗机构在DIP医保付费模式下的扣款？是否DIP医保付费模式下无扣款就是医疗机构的最大获益？如何解决次年的DIP医保付费模式下的病种医保付费持续降低？如何可持续性的优化医疗机构在DIP医保付费模式下的发展？是否DIP分组器可以解决DIP医保付费模式下医疗机构目前存的所有问题？0102030405PARTTWO

DIP/DRGs医保付费模式下各地区医疗机构现状DIP/DRGSMEDICAREPAYMENTMODELCURRENTSTATUSOFMEDICALINSTITUTIONSBYREGIONPARTTHREE

智医汇解决方案效果SOLUTIONEFFECTPARTTHREE

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DIP/DRGs医保付费模式下各地区医疗机构现状DIP/DRGSMEDICAREPAYMENTMODELCURRENTSTATUSOFMEDICALINSTITUTIONSBYREGIONDIP付费模式下医院亏损“八大”原因01不清楚02绩效悖03大处方04高耗材05多检查06高倍率07病情重08住院长01不清楚02绩效悖03大处方04高耗材05多检查06高倍率07病情重08住院长01不清楚DIP付费了，医生不清楚付费机理，不知道DIP如何分组，如何给医院结算，惯性思维按照项目付费下的医疗服务行为，按照科室成本核算，不能开展病种成本核算，导致医保亏损。02绩效悖与项目后付制相适应的医院绩效核算方法，按照项目点值（RBRVS)或收支结余提成，激励导向是多做项目多收入，不做或少做项目医保不支付。DIP采取预付制，给每个病组设置的收入”天花板“，现行绩效方案与DIP付费相悖，激励多做项目超过DIP收入封顶线，就会导致医保亏损。.03大处方合理用药管理效果不好，基药、集采药品使用占比不高，虚高定价药品和辅助药品使用占比过高，大处方不合理用药导致医保亏损。.04高耗材高值耗材使用过多，使用性价比合理的耗材占比较少，导致耗材费用过高，导致医保亏损。05多检查为了防范医疗纠纷、防御药占比和耗材比过高、防止收入下降等，多做检查在按照项目付费制下是收入，DIP付费下超过平均水平，多做的检查就成为成本，导致DIP医保亏损。06高倍率DIP付费按照倍率有不同的结算方式，比如低于0.5倍的按照实际发生费用结算，0.5-2倍之间的按照正常结算，2-3倍的按照高倍率重新计算分值，超过3倍的称为极高倍率，允许3%-5%的比例单议。从理论上讲，DIP费用只有大于0.5小于1之间的才会有医保结余，小于0.5或单一按照项目付费的持平，大于1-3之间的都会导致医保亏损。07病情重一些重症患者病情重，需要入住重症病房，ICU住院患者需要按照出院科室诊断,按照DIP付费规则结算，不再支付ICU费用，原来ICU发生的费用是收入，现在对出院科室来说成为成本，ICU住院时间长，就有可能导致医保亏损。08住院长由于一些医院考核病床使用率，科室通过延长住院日可以增加收入，感染及合并症等再增加住院日，传统按照项目付费之下都是收入，还可以提高病床使用率，DIP预付制下就变成成本，导致DIP医保亏损。DIP付费医疗机构

患者医疗工作者共赢01识规则02入好组03控好费04首页全05会沟通06质量好07自付低08激励准09软件灵DIP付费下医院如何止亏、减亏、扭亏为平01识规则管理科室及临床科室要积极学习DIP支付政策，了解支付机理，特别是临床医生不能片面理解或抱怨，更应该清楚规则，才能有的放矢，才能止亏、减亏或扭亏为盈。DIP付费医疗机构

患者医疗工作者共赢01识规划03控好费04首页全05会沟通06质量好07自付低08激励准09软件灵01识规则管理科室及临床科室要积极学习DIP支付政策，了解支付机理，特别是临床医生不能片面理解或抱怨，更应该清楚规则，才能有的放矢，才能止亏、减亏或扭亏为盈。02入好组DIP付费下医院如何止亏、减亏、扭亏为平02入好组DIP是基于主诊断与治疗操作作为分组的，如果医生不清楚入组规则，主诊断与次要诊断选择不准，操作治疗方式漏填，都会导致医保结算亏损。因此，医生要清楚分组规则，主诊断选择正确，治疗操作不能漏填，才能防止入错组导致的医保亏损。DIP付费医疗机构

患者医疗工作者共赢02入好组DIP是基于主诊断与治疗操作作为分组的，如果医生不清楚入组规则，主诊断与次要诊断选择不准，操作治疗方式漏填，都会导致医保结算亏损。因此，医生要清楚分组规则，主诊断选择正确，治疗操作不能漏填，才能防止入错组导致的医保亏损。DIP付费下医院如何止亏、减亏、扭亏为平01识规则管理科室及临床科室要积极学习DIP支付政策，了解支付机理，特别是临床医生不能片面理解或抱怨，更应该清楚规则，才能有的放矢，才能止亏、减亏或扭亏为盈。01识规划03控好费04首页全05会沟通06质量好07自付低08激励准09软件灵02入好组03控好费基于DIP付费等费用发生医保结算亏损了就会形成沉淀成本，因此要事先让医生了解DIP预结算收入，引导医生合理控费，通过规范医疗服务行为和推行临床路径，关口迁移把不合理的医疗费用控制在发生阶段，才是防范医保亏损的关键所在。DIP付费医疗机构

患者医疗工作者共赢02入好组DIP是基于主诊断与治疗操作作为分组的，如果医生不清楚入组规则，主诊断与次要诊断选择不准，操作治疗方式漏填，都会导致医保结算亏损。因此，医生要清楚分组规则，主诊断选择正确，治疗操作不能漏填，才能防止入错组导致的医保亏损。DIP付费下医院如何止亏、减亏、扭亏为平01识规划03控好费04首页全05会沟通06质量好07自付低08激励准09软件灵02入好组03控好费基于DIP付费等费用发生医保结算亏损了就会形成沉淀成本，因此要事先让医生了解DIP预结算收入，引导医生合理控费，通过规范医疗服务行为和推行临床路径，关口迁移把不合理的医疗费用控制在发生阶段，才是防范医保亏损的关键所在。04首页全病案首页作为DIP医保结算清单的重要内容，首页质量高低影响DIP医保结算，为此，要按照病案首页质控规范，不仅要填齐填全各项内容，更要合理与规范。DIP付费医疗机构

患者医疗工作者共赢DIP付费下医院如何止亏、减亏、扭亏为平01识规划03控好费04首页全05会沟通06质量好07自付低08激励准09软件灵02入好组03控好费基于DIP付费等费用发生医保结算亏损了就会形成沉淀成本，因此要事先让医生了解DIP预结算收入，引导医生合理控费，通过规范医疗服务行为和推行临床路径，关口迁移把不合理的医疗费用控制在发生阶段，才是防范医保亏损的关键所在。04首页全病案首页作为DIP医保结算清单的重要内容，首页质量高低影响DIP医保结算，为此，要按照病案首页质控规范，不仅要填齐填全各项内容，更要合理与规范。05会沟通对于单议病例或新病种、新技术病种导致的亏损，要积极向医保部门申诉，不申诉医保部门不清楚，所以，医院要积极于医保部门沟通，取得医保部门的谅解和支持，不是抱怨和逆向选择，才能有效减少DIP医保结算亏损。DIP付费医疗机构

患者医疗工作者共赢DIP付费下医院如何止亏、减亏、扭亏为平01识规划03控好费04首页全05会沟通06质量好07自付低08激励准09软件灵02入好组04首页全病案首页作为DIP医保结算清单的重要内容，首页质量高低影响DIP医保结算，为此，要按照病案首页质控规范，不仅要填齐填全各项内容，更要合理与规范。05会沟通对于单议病例或新病种、新技术病种导致的亏损，要积极向医保部门申诉，不申诉医保部门不清楚，所以，医院要积极于医保部门沟通，取得医保部门的谅解和支持，不是抱怨和逆向选择，才能有效减少DIP医保结算亏损。06质量好DIP付费下，院感、术后并发症都成为医院成本，如果医院医疗质量安全不能保证，就会导致DIP医保亏损。因此，只有较好的医疗质量安全，才是提质增效减亏的核心所在。DIP付费医疗机构

患者医疗工作者共赢DIP付费下医院如何止亏、减亏、扭亏为平01识规划03控好费04首页全05会沟通06质量好07自付低08激励准09软件灵02入好组05会沟通对于单议病例或新病种、新技术病种导致的亏损，要积极向医保部门申诉，不申诉医保部门不清楚，所以，医院要积极于医保部门沟通，取得医保部门的谅解和支持，不是抱怨和逆向选择，才能有效减少DIP医保结算亏损。06质量好DIP付费下，院感、术后并发症都成为医院成本，如果医院医疗质量安全不能保证，就会导致DIP医保亏损。因此，只有较好的医疗质量安全，才是提质增效减亏的核心所在。07自付低要想做到DIP减亏，就需要努力在降低患者自付率上作文章，既要保证医疗质量安全，还要实现医院合理的收益，必须围绕降低患者自付率方面下功夫，患者自付水平下降了，实际医疗费用下降了，医保部门支付率提高了，DIP医保亏损就会下降。DIP付费医疗机构

患者医疗工作者共赢DIP付费下医院如何止亏、减亏、扭亏为平01识规划03控好费04首页全05会沟通06质量好07自付低08激励准09软件灵02入好组06质量好DIP付费下，院感、术后并发症都成为医院成本，如果医院医疗质量安全不能保证，就会导致DIP医保亏损。因此，只有较好的医疗质量安全，才是提质增效减亏的核心所在。07自付低要想做到DIP减亏，就需要努力在降低患者自付率上作文章，既要保证医疗质量安全，还要实现医院合理的收益，必须围绕降低患者自付率方面下功夫，患者自付水平下降了，实际医疗费用下降了，医保部门支付率提高了，DIP医保亏损就会下降。08激励准绩效如果不能适应DIP付费制度变革，依然采取粗放式的增收，不仅导致DIP医保结算亏损增加，还要支付科室的绩效，还要面对乱收费、医疗不规范的医保罚款，医院将会面对”多亏“局面。DIP付费医疗机构

患者医疗工作者共赢DIP付费下医院如何止亏、减亏、扭亏为平01识规划03控好费04首页全05会沟通06质量好07自付低08激励准09软件灵02入好组07自付低要想做到DIP减亏，就需要努力在降低患者自付率上作文章，既要保证医疗质量安全，还要实现医院合理的收益，必须围绕降低患者自付率方面下功夫，患者自付水平下降了，实际医疗费用下降了，医保部门支付率提高了，DIP医保亏损就会下降。08激励准绩效如果不能适应DIP付费制度变革，依然采取粗放式的增收，不仅导致DIP医保结算亏损增加，还要支付科室的绩效，还要面对乱收费、医疗不规范的医保罚款，医院将会面对”多亏“局面。09软件灵医院需要围绕DIP付费加强DIP信息化建设，功能应该涵盖DIP分组管理、DIP预算管理、DIP医保盈亏管理、DIP成本核算管理、DIP业务盈亏管理、DIP学科建设、DIP绩效评价等，实现DIP精细化管理，实现DIP扭亏为平。DIP付费医疗机构

患者医疗工作者共赢DIP付费下医院如何止亏、减亏、扭亏为平01识规划03控好费04首页全05会沟通06质量好07自付低08激励准09软件灵02入好组08激励准绩效如果不能适应DIP付费制度变革，依然采取粗放式的增收，不仅导致DIP医保结算亏损增加，还要支付科室的绩效，还要面对乱收费、医疗不规范的医保罚款，医院将会面对”多亏“局面。09软件灵医院需要围绕DIP付费加强DIP信息化建设，功能应该涵盖DIP分组管理、DIP预算管理、DIP医保盈亏管理、DIP成本核算管理、DIP业务盈亏管理、DIP学科建设、DIP绩效评价等，实现DIP精细化管理，实现DIP扭亏为平。医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用=DIP支付标准的计算

--∑建议扣减费用违规行为监管辅助目录市场上常规DIP分组器及带有分组器的HIS系统无法精准预算分值的重要原因之一。DIP病种支付标准自费费用特定自付费用起付线医保报销比例∑[]−−−（)╳序号一级功能二级功能三级功能四级功能1监测中心参保人员监测

频繁住院监测

2频繁门诊购药监测

3个人账户监测

4慢病人群监测

5异地就医监测

6医疗机构监测检查检验监测

7药品耗材监测

8诊疗监测

9疾病排名监测

10病例监测

11诊疗行为监测过度诊疗监测

12指向性聚类监测

13违规加价监测

14计费项目监测

15风险指标监测费用风险-门诊费用次均门诊费用16费用增长率（%）（当年价格）17费用风险-住院费用人均住院费用18住院床日费用19费用增长率（%）（可比价格）20费用风险-个人负担医保目录外费用比例（自费率）21过度医疗-合理用药药占比（不含中药饮片）22辅助用药费用占比23过度医疗-检查及其他检查和化验收入占比24耗占比25大型设备检查收入占比26人均大型设备检查费用27次均大型设备检查费用序号一级功能二级功能三级功能四级功能28

监测中心

风险指标监测

行为违规-降低诊断标准同一疾病患者人数增长率29同一疾病患者人数比30重复就诊率31行为违规-住院违规住院率32重复住院率33平均住院日34床位周转率35床位使用增长率36住院人次增长率37行为违规-价格违规项目价格高于物价定价的占比38项目价格高于物价定价的水平39行为违规-冒名就医参保人多科室就诊率40死亡参保人就诊人次比41行为违规-虚假医疗医师接诊人次人数比42某一病种平均住院天数43同一病种低住院天数占比44单一科室入院登记人次占比45单一疾病类别入院登记人次增长率46手术分级与医疗机构不匹配率47分组风险-DIP

每个DRG组平均费用48相对权重（RW）49总权重50病例组合指数（CMI）51高倍率52低倍率贵州省医疗保障局规划和发展方向贵州省医疗保障局规划和发展方向软件系统建设AI智能问答AI智能综合评价根据医疗机构现有项目进行合理分配及验算、预算DP分值在现有智医汇基础上添加可缩放的验算窗口，以填空、加减乘除的计算方式填充余留费用。根据当地医保目录，按照医疗机构短期及长期规划，合理分配及验算、预算DP分值量身定制符合各级医院的DIP服务。完善以月、季度、半年的台账本及预期计划完成数据及解决方案，精准完成DP年底医保结算保障医疗机构当年DP完成度，同时降低DP付费方式引起的一系列后续问题。建立与医保局AI运算配备的AI模型，紧跟政策与科技的步伐完成与政策、时代、科技多维度同步，科学精准化的完成国家DIP三年计划。1234贵州省医疗保障局规划和发展方向部署DIP付费相关功能提供其他涉及DIP付费的相关信息技术服务指导医疗机构信息系统接口规范管理落实国家医疗保障信息业务编码标准01提供DIP数据质控、费率测算、DI