安全生产标准化记录

编号：DB-AB-B59

应急救援预案评审记录表

为确保应急救援预案的有效性和符合性，本企业应对应急救援预案进行定期的

评审，本企业确定的固定评审时间为：每年的6月份和12月份，即在应急救援预

案综合演练完成后进行一次固定评审。当企业有潜在事件或者突发事件发生后，根

据应急救援预案的实际操作情况和结果进行不定期的评审。

评审时间2022年6月10日评审类型有效性评审

评审参加人标准化小组及相关部门负责人评审主持人

评审记录

1.评审小组成员审阅应急救援预案演练效果评价记录，演练过程记录及演练方案。

2.主持人张三动议发言。

3.李四认为6月8日的演练员工动作过慢，表明预案的培训不足，建议是否将员工的预案培训写

进应急预案。

4.王五认为造成此处演练超时是因为安全办通知过迟，前期工作准备不足。

5.最后，评价小组通过将预案培训时间由2学时增加至5学时：对预案内容不作修订。

评审

公司的应急救援预案基本符合实际，可操作性强，是有效的。暂不作修订。

结论

责任

完成时间2022年7月验证人

人

编号：DB-AB-B58

应急救援预案演练效果评价记录表

演习项目应急救援预案演练演习时间2022年6月8日

参加演习人员组织者

演练效果评价人

评价记录

演练过程按照预案演练方案开展，整个过程基本能够有秩序进行演练。

演练过程存在的问题：

1.疏散小组造成指挥不当造成疏散通道拥挤。

2.员工动作过慢影响进度，造成演练超时

评价总结：通过应急演练验证了应急救援预案各应急救援程序及救援措施是有效的，达到预期演练效果。

完善1.加强预案培训完成时间2022年6月

责任人李四

措施2.先进行桌面演练^^证人

编号：DB-AB-B57

安全设施维修记录

部门：罐区设施名称：静电接到报警器设施型号：BA71-SP-E22设施编号:

001

维修口期故障原因维修方法执行人验收人

2022年

电池电力不足更换

8月3日

保存年限：_L年

编号:DB-AB-B56

安全设施保养计划

保养

设备名称型号规格保养方法放置场所计划保养口期执行人

周期

1静电接地报警器BA71-SP-E2212紧固清洁罐区2022年4月

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

编制：钱六部门主管审核:安全主任审批:保存年限：1年

编号：DB-AB-B55

安全设施保养记录

检查和维

设施管理保养是否

护保养频保养项目及保养方法

名称负责人日期验收？

次

09.1.1

报警灵敏、紧固、清洁是

0

同上报警灵敏、紧固、清洁是

报警灵敏、紧固、清洁是

可燃报警灵敏、紧固、清洁是

气体报警灵敏、紧固、清洁是

检测每月报警灵敏、紧固、清洁是

报警报警灵敏、紧固、清洁是

仪报警灵敏、紧固、清洁

报警灵敏、紧固、清洁

报警灵敏、紧固、清洁

报警灵敏、紧固、清洁

同上报警灵敏、紧固、清洁

14.1.1

水压适度、水量充足是

0

水压适度、水量充足

水压适度、水量充足

水压适度、水量充足

洗眼水压适度、水量充足

器、喷每月水压适度、水量充足

淋器水压适度、水量充足

水压适度、水量充足

水压适度、水量充足

水压适度、水量充足

水压适度、水量充足

水压适度、水量充足

防雷设防雷检每半年检测

14.6.1检测所己检

施测所一次

检查和维

设施名管理是否

护保养频保养日期保养项目及保养方法

称负责人验收？

次

14.L13有效，清洁，整齐是

个体防护

有效，清洁，整齐

器材（防

护服、防有效，清洁，整齐

护鞋、防每2个月

毒面具、有效，清洁，整齐

安全帽

等）有效，清洁，整齐

有效，清洁，整齐

安全标显眼位置、清洁

志、标识显眼位置、清洁

（禁止、

警告标每2个月显眼位置、清洁

志、提示

标志和指显眼位置、清洁

令标志）

显眼位置、,髓________

显眼位置、清洁

灭火设施有效期、摆放合理

（消火

有效期、摆放合理

栓、泡沫

灭火设有效期、摆放合理

施、消防每2个月

水采集处有效期、摆放合理

理设施、

消防水管有效期、摆放合理

网）

有效期、摆放合理

安全检测、清洁

泄压设施有效期有效期、

（安全

阀、爆破有效期、摆放合理

片、呼吸每2个月

阀、逆有效期、摆放合理

止阀等有效期、摆放合理

）

有效期、摆放合理

清洁，调整、紧固、有

效

压力计、

济洁，调整、紧固、有

效

真空计、每3个月

涓洁，调整、紧固、有

温度计、效

清洁，调整、紧固、有

液位计、

效

人、人工八由编号：

安全设施Z-台帐DB-AB-B54

有效出厂使用

名称型号类型运行状态生产厂家放置场所备注

期日期年限

14.6.

1推车式灭火器MPT125粉末正常1年罐区1年

5

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

编制：钱六审核：张三保存部门：安全办保存年限：1

编号：DB-AB-B53

安全监视和测量设备台帐

型号规进厂运行责任部

设备名称设备编号检测功能放置场所备注

格日期状态门

2022年5

1气体浓度报警器RBBJ-TAK-M002正常正常乙块间仓管部

月10R

2注：AK-安科（公司名称）M-机械002-流水号

3

1

5

§

7

3

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

编制：钱六审核：张三保存部门：安全办保存年限：1

色

编号：

特种设备台帐DB-AB-B52

设备名称设备型号注册代码使用证编号创造单位使用部操作责任

\门人

1气瓶

2压力管道

3电梯

4锅炉

5电葫芦

注：4项查使用证内容填写

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

编制：钱六审核：张三保存部门：安全办保存年限：1

色

关键装置、重点部位安全活动记录表

关键装置、重点部位

关键装置、重点部位名称原料仓库仓管部

所属部门

承包人张七(必须是厂内管理人员)活动时间2022年1月10

关键装置、重点部位的关键装置、重点部位

易燃、易爆、有毒4

危(wei)险特性作业人数

活动内容对照原料仓综合检查表进行安全检查

活动结果各检查项目符合标准

参加人员陈闵，刘二，何华，王二

需改善的地方

警示标志不足，增加警示牌

及建议措施

确认人李六（原料仓库主管）

编制：钱六审核：张三保存部门：安全办保存年限：1年

关键装置、重点部位安全检查表

检查部位（装置）：气体脱硫装置检查日期：2022年1月16日

结论

序号检查内容检查方法检查结果

符合不符合

隐患的整改情况以及防范措施的落实

1查现场己落实

情况

安全疏散通道、指示标志、应急照明

查现场

2符合要求J

和安全出口情况

查现场

3消防车通道、消防水源符合要求J

4灭火器材配置有效情况查现场符合要求J

5用火、用电有无违章情况查现场无

从业人员对防火、防爆知识的掌握情

6问询良好■J

况

7重点部位的消防管理情况查记录良好

易燃、易爆危（wei）险物品和场所防:k、

防

8查现场已落实J

爆措施的落实情况，以及其他重要地

力IFJ防入女士情九

9查记录基本齐全J

安全值耳情况和监控设旅记录情况

10查记录正常J

安全巡查情况

11消防安全标志的设置和完好、有效情查现场完好有效

况

综合结论基本符合安全要求

检查人张三

编号：DB-AB-B49

生产设施报废申请单

申请F1期：2022年1月12日

设施名称油罐存放地点罐区使用年限15年

购置时间1993年购置金额5万元

报废原因设计使用期已满，正常报废

处置措施拆除

拆除风险分

析及控制措（按风险分析报告内容填写）

施

实施单位

南海公司

（人）

李六（设备

总经理陈明安全主任张三申请人

部）

编号：DB-AB-B48

合格承包商考核表

半年度考核口年度考核

承包商名称佛山市三一公司考核日期2022年3月1日

考核人刘岗

考核结果

考核内容备注

优良中差

1企业安全管理水平V

2员工安全生产意识V

3员工在作业中的安全操作情况

4考核时间段的安全生产业绩V

5隐患整改落实情况4

6服务态度和质量V

7价格水平

-

具备合格承包资质，安全意识强，防护措施足

署继续合作

核

□留用观察一个月

结

果□住手合作

-

备注

编号:DB-AB-B47

合格承包商名录

序号承包商名称地址负责人联系电话

1广东三一公司佛山XXXXXX王小二88888812

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

编号：DB-AB-B46

承包商评审表

承包商名称电话

地址传真

评审日期联系人

评审结果

评审内容备注

具备不具备

1道路危（wei）险货物运输经

2营许可证健全的安全生产

3管理机构健全的安全生产

4规章制度

5以往三年的安全生产业绩良好V

6经营能力和范围V

7负责人和安全生产管理人员持证上岗V

8运输司机、押运员、装卸员持证上岗V

其他条件（如地理位置、价格优势、服务态度

9V

等）

营销部负责人陈二

评

可作为合格承包商评

审

审

结

□需进一步观察单仓管部负责人刘四

果

位

□不可作为合格承包商

安全办负责人张三

备注

合格供方名单编—。

序号合格供应商主要供应产品联系人

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

制表：钱六确认：张三

编号:DB-AB-B44

年度合格供方跟踪表

供方名称：五一公司跟踪编号：003

评价项目优（90%）良(70%)差（60%）备注

第

产品质量（合格率）

i交货期V

_______服务表现_______V

安全生产管理J

评价：交货期、服务表现、安全生产管理有待提高

填写人：日期：2022年1月

评价项目优(90%)良(70%)差（60%）备注

第产品质量（合格率）

交货期V

i■服务表现V

安全生产管理V

评价：合格

填写人：日期：

评价项目优(90%)良(70%)差(60%)备注

第产品质量（合格率）V

三

季交货期V

度

服务表现V

安全生产管理V

评价：合格

填写人：日期：

评价项目优(90%)良(70%)差（60%）备注

第产品质量（合格率）V

四

季交货期

度

服务表现V

安全生产管理V

评价：合格

填写人：胡函三日期：

编号：DB-AB-B43

合格供方评审表

供方名称广东四一公司电话

联系地址传真

评审日期2022年12月20日联系人

所经营

产品

质

企

产

供

人

安

售

设

地

全

备

理

业

品

货

员

后

量

管

状

位

规

价

能

素

服

水

理

况

置

模

格

力

质

务

平

评

审

内

容优优优优优优优优优优优

□□□□□□□□□□□

中中中中中中中中中中中

□□□□□□□□□□□

差差差差差差差差差差差

供方各类证照

产品价格合各项技术参数符

经抽查供方产品供方供货及时齐全，近年没

理，供方各类合本公司生产工

部门合格率较高对生产无影响有发生重大安

证照齐全艺要求

意见全事故

采购部T-技术部丁二质检部丁三生产部丁四安全办张三

综合

供方产品及安全生产管理符合国家标准和行业标准，产品质量合格，公司证照齐全供货

评审

及时，商品信誉好。

结果

在评选合格供方时，如产品的技术、质量、价格、供货能力、商业信誉、安全管理等重

评选

:因素为中等以上，其余（企业规模、人员素质、服务水平、地域因素）为中等或者中等

原则

以下时，都可以作为合格的供方。

审核：张三批准：陈明

编号；DB-AB-B42

变更验收表

库区，安全办，生产

验收变更项目消防管理制度变更变更所在单位

部

组织验收单位安全办验收日期

姓名所属单位职务

陈明总经理室总经理

验收组人员张三安全办主任

钱七设备部部长

验收意见（附验收报告）：

变更后，未产生不良影响。

验收负责人签字：陈吉

安全主任审查意见：

适时进行宣传教育及考核

签字：陈吉

变更结果需知会的部门

单位或者部门负责人签字单位或者部门负责人签字

设备部钱七

安全办张三

生产部李二

编号：DB-AB-B41

变更风险分析表

变更项目名称消防管理制度变更申请人张三

所属单位职务

陈明总经理室总经理

安全办主任

设备部部长

变更过程风险应采取的

不存在风险

分析结论控制措施

变更后风险应采取的

员工对新制度需要一定时间适应尽快组织员工学习

分析结论控制措施

控制措施

安全办监督人张三

执行单位

编号：DB-AB-B40

变更申请表

变更项目名称消防管理制度变更申请人李七中请日期2022年5月

变更说明及其依据：

2022年5月1H《中华人民共和国》修定颁布新消防安全管理制度

风险分析情况：

变更后员工需要一定适应期

张三

2022年5月6日

部门主管意见：

允许

张三

2022年5月6日

安全办主任意见：

允许

张三

2022年5月6日

总经理意见:

允许

陈明

2022年5月6日

编号：

暂时用电作业许可证DB-AB-B38

编号LD0001申请作业单位大有建造公司

工程名称办公楼施工单位大有建造公司

施工地点公司西面空地用电设备及功率20KW

电源接入点低压电房工作电压380

暂时用电人五八电工证号

暂时用电时间从2022年10月4日8时0分至2022年12月31日8时。分

序号主要安全措施确认人签名

1安装暂时路线人员持有电工作业操作证何一

2在防爆场所使用的暂时电源、电气元件和路线达到相应的防爆等级要求何一

3暂时用电的单相和混用路线采用五线制何一

4暂时用电路线架空高度在装置内不低于2.5m,道路不低于5m何一

5暂时用电路线架空进线不得采用裸线，不得在树上或者脚手架上架设何一

暗管埋设及地下电缆路线设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于

6何一

0.7m

7现场暂时用电配电盘、箱应有防雨措施何一

8暂时用电设施安有漏电保护器，挪移工具、于持工具应一机一间一保护何一

9用电设备、路线容量、负荷符合要求何一

10其他补充安全措施何一

暂时用电单位负责人意见安全监督管理部门意见企业领导审批意见

严格执行安全制度允许实施允许执行

2022年10月2日2022年10月2日2022年10月2日

完工验收：2022年10月3H12时0分签名：包二

编号：

用火作业许可证（级）