安全生产事故案例分析(课上)

生产安全事故案例分析

第一章辨识与控制

1.危（wei）险、有害因素辨识

按照导致事故和职业危害的原因，根据GB/T13816-2022《生产过程危（wei）险和危害因素分类

与代码》的规定，将危（wei）险和有害因素分为4大类，13中类

第一大类：人的因素一心理、生理性；行为性。

第二大类：物的因素一物理性、化学性、生物性。

第三大类：环境因素一室内、室外作业场所环境不良、地下作业环境不良。

第四大类：管理因素一组织机构不健全、责任制未落实、规章制度不完善、投入不足、管理不完

善。

（1）人的因素

1心理、生理性危（wei）险、

有害因素•负荷超限

•健康状况异常

•从事禁忌作业

•心理异常

•辨识功能缺陷

•其他心理、生理性危（wei）险危害因素

2行为性危（wei）险、有害因素

•指挥错误

•操作失误

•监护失误

•其他错误

•其他行为性危（wei）险和有害因素

（2）物的因素

I物理性危（wei）险、有m因素

•设备、设施、工具、附件缺陷

•防护缺陷

•电伤害

•噪声

•振动危害

•电离辐射

•非电离辐射

•运动物伤害

•明火

•图温物质

•低温物质

•信号缺陷

•标志缺陷

•有害光照

•其他物理性危(wei)险有害因素

2化学性危(wei)险、有害因素

•爆炸品

•压缩气体和液化气体

•易燃液体

•易燃固体、自燃物品和与遇湿易燃物品

•氧化剂和有机过氧化物

•有毒品

•放射性物品

•腐蚀品

•粉尘与气溶胶

•其他化学性危(wei)险有害因素

3生物性危(wei)险、有害因素

•致病微生物

•传染病媒介物

•致害动物

•致害植物

•其他生物性危(wei)险、危害因素

(3)环境因素

1室内作业场所环境不良

•室内地面滑

•室内作业场所狭窄

•室内作业场所杂乱

•室内地面不平

•室内梯架缺陷

•地面、墙和天花板上的开口缺陷

•房屋基础下沉

室内安全通道缺陷

房屋安全出口缺陷

作业场所空气不良

室内温度、湿度、气压不适

室内给、排水不良

室内涌水

其他

室外作业场所环境不良

恶劣气候与环境

作业场所和交通设施湿滑

作业场地狭窄

作业场所杂乱

作业场地不平

航道狭窄、有暗礁或者险滩

脚手架、阶梯和活动梯架缺陷

门和围栏缺陷

作业场地基础下沉

作业场地安全通道缺陷

作业场地安全出口缺陷

作业场所光照不足

作业场地空气不良

作业场地温度、湿度、气压不适

作业场地涌水

其他

地下（含水下）作业环境不良

隧道/矿井顶面缺陷

隧道/矿井正面或者侧壁缺陷

隧道/矿井地面缺陷

地下作业面空气不良

地下水

冲击地压

水下作业供氧不当

其他地下作业环境不良

其他作业环境不良

•强迫体位

•综合性作业环境不良

•其他

（4）管理因素

1职业安全卫生组织机构不健全

2职业安全卫生责任制未落实

3职业安全卫生管理规章制度不完善

4职业安全卫生投入不足

5职业健康管理不完善

6其他

2.危（wei）险因素辨识

参照GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》，将危（wei）险因素分为20类。

•物体打击

•车辆伤害

•机械伤害

•起重伤害

•触电

•淹溺

•灼烫

・火灾

•高处坠落

•坍塌

•冒顶片帮

•透水

•放炮

•火药爆炸

•瓦斯爆炸

•锅炉爆炸

•容器爆炸

•其他爆炸

•中毒和室息

•其他伤害

3.职业性危害因素分类

参照卫生部《职业危害因素分类目录》，将危害因素分为10类。

•粉尘

•放射性物质

•化学物质

•物理因素

•生物因素

•导致职业性皮肤病的危害因素

•导致职业性眼病的危害因素

•导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素

•职业性肿瘤的职业危害因素

•其他

4.重大危（wei）险源辨识

（1）参照《危（wei）险化学品重大危（wei）险源辨识》（GB18218-2022）

3.2单元：一个（套）生产装置、或者同属一个生产经营单位的且边缘距离小于500m的儿

个（套）生产装置、设施或者场所。

4危（wei）险化学品重大危（wei）险源辨识

4.1辨识依据

4.1.1危（wei）险亿学品重大危（wei）险源的辨识依据是危（wei）险化学品的危（wei）

险特性及其数量，具体见表1和表2。

4.1.2危（wei）险化学品临界量的确定方法如下：

a）在表1范围内的危（wei）险化学品，依据其危（wei）险性，按表2确定临界量；若一种危（wei）

险化学品具有多

表4一1危（wei）险化学品名称及其临界量

序号类别危（wei）险化学品名称和说临界量（T）

明

10.5

量氨化领

20.5

叠氨化铅

30.5

雷酸汞

45

爆炸品二硝基苯甲醍

55

二硝基甲苯

61

硝化H油

710

哨化纤维索

85

表4-2未在表1中列举的危（wei）险化学品类别及其临界量

临界量

类别危（wei）险性分别及说明

（T）

1.1A项爆炸品1

爆炸品除1.1A项外的其他1.1项爆炸品10

除1.1项外的其他爆炸品50

易燃气体：危（wei）险性属于2.1项的气体10

氧化性气体：危（wei）险性术语2.2.项非易燃无

毒气体且200

气体次要危（wei）院行为5类HTt体

剧毒气体：危（wei）险性属于2.3项且急性毒性5

为类别1

的毒性气体50

4.2重大危（wei）险源的辨识指标

单元内存在危（wei）险化学品的数量等于或者超过表1、表2规定的临界量，即被定

为重大危（wei）险源。单元内存在的危（wei）险源化学品的数量根据处理危（wei）险

化学品种类的多少区分为以下两种情况；

4.2.1单元内存在的危（wei）险化学品为单一品种，则该危（wei）险化学品的数量即为

单元内危（wei）险化学品的总量，若等于或者超过相应的临界量，则定为重大危（wei）

险源。

4.2.2单元内存在的危（wei）险化学品为多品种时，则按式（1）计算，若满足（1）,

则定为重大危（wei）险源：

q/Q+q/Q+...q/Q>1

1122nn

式中：q,q,q——每种危（wei）险化学品实际存在量⑴；

12n

Q；Q，…，Q一一与各危（wei）险物质相对应的生产场所或者贮存区的临界

量⑴。

12n

（2）关于开展重大危（wei）险源监督管理工作的指导意见

储罐区（储罐）压力容器

库区（库）煤矿（井工开采）

生产场所金属非金属地下矿山

压力管道尾矿库

锅炉

4.1压力管道

长输管道

今输送GB5044中，毒性程度为极度、高度危害气体、液化气体介质，且公称直径〉100mm

的管道；

今输送GB5044中极度、高度危害液体介质、GB50160及GBJ16中规定的火灾危（wei）

险性为甲、乙类可燃气体，或者甲类可燃液体介质，且公称直径>100mm,设计压力

>4MPa的管道；

今输送其他可燃、有毒流体介质，且公称直径〉100mm,设计压力>4MPa,设计温度

>400°C的管道。

4.2锅炉

符合下列条件之一的锅炉：

今蒸汽锅炉

——额定蒸汽压力大于2.5MPa,且额定蒸发量大于等于

今热水锅炉

——额定出水温度大于等于120°C,且额定功率大于等于14MWo

4.3压力容器

符合下列条件之一的压力容器：

今介质毒性程度为极度、高度或者中度危害的三类压力容器；

今易燃介质，最高工作压力〉0.1MPa,且PV〉100MPam3的压力容器（群）。

4.4煤矿（井工开采）

符合下列条件之一的矿井：

今高瓦斯矿井；

今煤与瓦斯突出矿井；

今有煤尘爆炸危（wei）险的矿井；

今水文地质条件复杂的矿井

今煤层自然发火期46个月的矿井；

今煤层冲击倾向为中等及以上的矿井。

4.5金属非金属地下矿山

符合下列条件之一的矿井：

今瓦斯矿井

今水文地质条件复杂的矿井

今有自燃发火危（wei）险的矿井

今有冲击地压危（wei）险的矿井

4.6尾矿库

全库容》100万m3或者坝高,30m的尾矿库。

5.风险控制措施

(1)措施

(2:失控

故障人员失误管理缺陷

一一操作失误-i十划、组织、协调、

——发生故障、误

一一造成安全装置失灵；检查过程中存在的缺

操作时信号装置、

一一使用不安全设备；陷。

保险、信号缺乏或——手替代工具操作；

者

——物体存放不当；

缺陷。---冒险进入危(wei)作业环境缺陷

—温度、湿度、照明、

——设备在强度、险场所；一一攀登不安

通风等引起故障或者人

刚性、稳定性、人全装置；一一在起吊物

下作业；——机器运转员

时加油、修

(3)事故预防措施的选择优先顺序

个仿肺护

fete(wei)险

消除危(wei)险

警告

连锁

隔离人员或者危（wei）险

减弱局部排风

预防熔断器、弱点保护装置

消除

第二章安全评价

分为七个阶段：p118

1、前期准备（确定对象范围、采集法规与资料）

2、辨识分析危（wei）险、有害因素。

3、划分评价单元。

4、定性、定量评价。

5、提出安全对策措施建议。

6、作出评价结论。

7、编制安全评价报告。

常用的安全评价方法

1）安全检查表（SCL）

一、方法概述

安全检查表（SafetyChecklist,缩写SCL）是系统安全工程的一种最基础、最简便、广泛

应用的系统危（wei）险性评价方法。

为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查出各层次的不安全因素，然后确

定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或者审评。

二、安全检查表编制的依据

•有关的法规、标准和管理、操作等规程

•国内外的事故案例

•本单位的经验、教训

•其他分析方法的结果

安全检查表法

序号检查项目及内容依据标准检查备注

结果

1平面布置

1.1锅炉房应位于主导风向的下风向《锅炉房设计规V锅炉房远离生产

范》第5.1.1条区在东南下风向

1.2锅炉房应为独立建造并远离人流集中《蒸规》第183V建造为12.8

的场所，并保持安全距离条14.5nf独立建造

距铁区、钢区

100m之外、远离

人急流散区

1.3应便于燃料贮运，使人流、物流分开《锅炉房设计规V油气均管道供应，

范》第5.11条运柴油有支线

1.4锅炉房的耐火等级和防火要求应符合《蒸规》第187V轻钢结构，耐火等

《建造设计防火规范》（二级）条级二级

1.5锅炉房每层至少应该有两个安全外开《蒸规》第189有三个门，其中两

口出口，锅炉房的工作偶尔生活间的门条个直通接到，另一

应向锅炉间内开启个通操作间

1.6锅炉房建造的外墙或者屋顶，至少有相《蒸规》第188轻型结构，泄爆玻

当于锅炉房占地面积10%的泄压面积条璃窗，彩板铺面均

为泄压面积

方法小结

&评价目标：查找危（wei）险、有害因素、安全等级

&定性定量：定性

&方法特点：按事先编制的有标准要求的检查表，逐项检查，按规定赋分标准赋分，评定

安全等级

&合用范围：各类系统的设计、验收、运行、管理、事故调查

&应用条件：有实现编制的各类检查表，有赋分、评级标准

&优缺点：简便、易于掌握，编制检查表难度及工作量大

2）预先危（wei）险性分析（PHA）

一、方法概述

预先危（wei）险性分析（PreliminaryHazardAnalysis,简称PHA）是在进行某项工

程活动（包括设计、施工、生产、维修等）之前，对系统存在的各种危（wei）险因素（类别、

分布）、浮现条件和

事故可能造成的后果进行宏观、概略分析的系统安全分析方法。

•目的早期发现系统的潜在危（wei）险因素，提出相应的防范措施，防止这些危（wei）

险因素发展成为

事故。

•定性

・应用范围较广、

按危（wei）险、有害因素导致的事故、危（wei）险的危（wei）险（危害）程度，将危（wei）

险、有害因素划分为四个危（wei）险等

级

1安全的可以忽略

级

2临界的处于事故边缘状态，暂时尚不能造成人员伤亡和财产损失，应于排除或者

采；及取控制措施

3危（wei）险的会造成人员伤亡和系统损坏，要即将

采用措施级

4破坏性的会造成灾难性事故，必须即将排除

级

方法小结

•评价目标：危（wei）险、有害因素分析、危（wei）险性等级

•定性定量：定性

•方法特点：讨论分析系统存在的危（wei）险、有害因素、触发条件，事故类型，评定危

（wei）险性等级•合用范围：各类系统设计，施工，生产，维修前的概略分析和评价

•应用条件：分析评价人员熟悉系统，有丰富的知识和实践经验

・优缺点：简便易行，受分析评价人员主观因素影响

3）事故树分析FTA（FaultTreeAnalysis）

事故树分析又称为故障树分析,是一种演绎的系统安全分析方法C他是从要分析的特定事故

或者故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的

底事件为止。

•事故树分析的几个阶段

1）选择合理的顶上事件

2）资料采集准备

3）建造事故树

4）简化或者模块化

5）定性分析

6）定量分析

事故树分析的程序

•事故树的符号

•事件符号

□顶上事件、中间事件符号，需要进一步往下分析的事件;

O基本事件符号，不能再往下分析的事件；

。正常事件符号，正常情况下存在的事件；

o省略事件，不能或者不需要向下分析的事件；

逻辑门符号

A

与门表示B1、B2两个事件同时发生（输入）时，A时间才干发生

（输出），A==B1B2

B1B2

或者门表示B1或者B2任一事件单独发生（输入）时，A事件都可

以发

B1B2

事故树的构造

某电路及其输出电压为零的事故树

3b5

X1

某电路及其输出电压为零的事故树

X2

X1

逻辑门的结构函数表达式

与门：T=X1X2....Xn或者门：T=X1+X2+...Xn

例：列出事故数的结构函数

T=MaMb

=(X1+X4)(Mc+X5)

=(X1+X4)(MdX3+X5)

=(X1+X4)(X1+X2)(X3+X5)

布尔代数运算规则

①结合律

(A+B)+C=A+(B+C)

(A*B)*C=A(B*C)

②交换律

A+B=B+A

A*B=B*A

③等事律

A+A=A

A*A=A

④吸收律

A+A*B=A

A*(A+B)=A

⑤分配律

A*(B+C)=(A*B)+(A*C)

A+(B*C)=(A+B)*(A+C)

⑥互补律

A+A'=1

A*A'=0

⑦结合律

(A，)'=A

⑧德莫根律(对偶法则)

(A+B)'=A'*B'

(A*B)'=A'+B'

割集和最小割集

割集：事故数中某些基本事件的集合，当这些基本事件都发生时，顶上事件必然发生。

如果在某个割集中任意出去一个基本事件就再也不是割集了，这样的割集就称为最小割集。

也就是导致顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合。

练习：用布尔代数法化简，求最小割集，并作等效事故树

T=MaMb

=(X1+X4)(Mc+X5)

=(X1+X4)(MdX3+X5)

=(X1+X4)((X1+X2)*3+X5)

=(X1+X4)(X1X3+X2X3+X5)

=X1X1X3+X1X2X3+X1X5+X4X1X3+X4X2X3+X4X5

=X1X3+X1X2X3+X1X5+X1X3X4+X2X4X3+X4X5

=X1X3+X1X5+X1X3X4+X2X3X4+X4X5

=X1X3+X1X5+X2X3X4+X4X5

得4个最小割集:K1={X1,X3},K2={XI,X5}

K3={X2,X3,X4},K4={X4,X5}

最小割集表示的等小事故树

T

T=X1X3+X1X5+X2X3X4+X4X5

练习

•某事故树有割集3个，分别为{X1,X2},{X1,X3},{X2,X3,X4},请问其中结构重要度最小的

基本原因事件为？

•答案：X4

基本事件的结构重要度分析

在假定各基本事件的发生概率相等的前提下，分析各基本事件的发生对顶上事件发生的影响

程度。

利月最小割（径）集初步判断

一阶最小割（径）集中的基本事件结构重要度最大；

其余情况可利用近似公式计算

，（上）=2/■

一K/

id）——第i个基本事件的结构重要度

XieKj一一包含基本事件Xi的每一个最小割集

Nj——基本事件Xi所在的最小割集Kj中的基本事件的个数

例{XI,X3},{XI,X4},{X2,X4,X5},{X2,X5,X6},{X2,X3,X6}

4）作业条件危（wei）险性评价法（LEC法）

一、方法概述

一种中简单易行的评价人们在具体潜在危（wei）险性环境中作业的危（wei）险

性半定量评价方法美国格雷厄姆（K.J.Graham）

金尼（G.F.Kinney）

三、方法描述

用三种因素指标值之积来评价系统人员伤亡风险大小

D=LEC

L一一发生事故的可能性

E——人员暴露于危（wei）险环境中的频繁程度

C——一旦发生事故会造成的后果

D----危（wei）险性

L——发生事故的可能性大小

分数值事故发生的可能性

10彻底可以预料

6相当可能

3可能，但是不时常

1可能性小，彻底意外

0.5很不可能，可以设想

0.2极不可能

0.1实际不可能

E——人员暴露于危（wei）险环境中的频繁程度

分数值暴露于危（wei）险环境的

_________频繁程度_______

10连续暴露

6每天工作时间内暴露

3每周一次，或者偶然暴露

2每月一次暴露

1每年几次暴露

C一一发生事故产生的结果

分数值发生事故产生的结果

100大灾难，许多人死亡

40灾难，数人死亡

15非常严重，一人死亡

7严重，重伤

3重大，致残

1引人注目，需要救护

D——危（wei）险性分值

D值危（wei）险程度

>320极其危（wei）险，不能继续作业

160-320高度危（wei）险，要即将整改

70-160显著危（wei）险，需

要整改

20-70普通危（wei）险，需

要注意

-420--------------------稍有危（wei）险，可------------------

以接受

方法小结

•评价目标：危（wei）险性等级

定性定量：定性，平定量

•方法特点：按规定对系统的事故发生可能性，人员暴露情况、危（wei）险程序赋分,

计算后评

定危（wei）险性等级

•合用范围：各类生产作业条件

・应用条件：赋分人员熟悉系统，对安全生产丰富知识利实践经验

•优缺点：简便实用，受分析评价人员主观因素影响

第三章事故应急救援预案

1.企业应急体系内容

2.事故应急管理的内涵P185

清理废墟，损失评估消毒、

去污，保险赔付，贷款和安全法律、法规、标准、安全

核批，失业评估，应急预规划。风险评估、安全监测、

案的复查灾后重建。监控、安全研究、灾害保险、

安全信息系统、土地勘探

恢复（Recove

预防(Precaution)

响应(Rpesponse)

豫东(preparediness)

启动应急通告报警系

统，自动应急救援中国家政策，应急计划，应急通告

心，提供应急医疗救与报警系统，应急救援中心，应

助，报告有关政府机急培训，演练，应急资源，互助

构，对公众进行应急协议，特殊保护计划

事务说明，疏散和避

难，搜寻和营救

3.编制事故应急预案的步骤P196

•成立编制小组

•资料采集

•危（wei）险源与风险分析

・应急能力评估

・应急预案编制

•预案的评审与发布

4.应急演练P204-211

《生产安全事故应急演练指南》(AQ/T9007-2022)

令按照演练内容分为综合演练和单项演练

综合演练/、针对应急预案中多项或者全部应急响应功能

4-------1开

单项演习针对应急源中某种应急响应功能开展的演练

活动

令按照演练形式分为现场演练和桌面演练

桌面演练针对事故情景，利用图纸、沙盘、流程图、

计算机、视频等辅助手段，依据应急预案而

进行交互式讨论或者摹拟应急状态下应急行

动的演练活动

选择(或者摹拟)生产经营活动中的设备，

设施，装置或者场所，设定事故情景，依

现场演习

C据应急预案而摹拟开展的演练活动

第四章安全生产事故调查

1事故分类

4事故调查的组织者和组成部门

，事故调查组职责

从事故调查程序

1.事故分类

按伤害程度分类（国务院493号令）P212

工特殊重大一一是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业口毒，下同），

或者1亿元以上直接经济损失的事故；

，重大事故，是指造成10人以上30人一下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000

万元以上1亿元一下直接经济损失的事故；

」较大事故，是指造成3人以上10人一下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万

元以上5000万元以下直接经济损失的事故；

」普通事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失

的事故

2.事故调查的组织者和组成部门P215

1特殊重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。

・重大事故由事故发生地省级人民政府组织调查。

▲较大事故由设区的市级人民政府组织调查。

」普通事故由县级人民政府负责组织调查。

注：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也

可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。

3.事故调查的组织者和组成部门P216

▲有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、

公安机关以及工会派人组成。

，应当邀请人民检察院派人参加

』可礼聘有关专家参预调查

《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）

4.事故调查组职责P216

⑴查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；

⑵认定事故的性质和事故责任：

⑶提出对事故责任者的处理建议；

⑷总结事故教训，提出防范和整改措施；

⑸提交事故调查报告。

《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）

5.事故调查程序

（一）成立调查组

（二）现场处理（调查）

（三）物证采集

（四）事故事实材料采集

（五）人证采集

（六）现场摄影

（七）绘制事故图

（八）原因分析

（九）编写报告

（十）事故调查结案归档

第四章安全生产事故调查的原因分析

▲事故的原因分析

u事故统计与分析

1.事故原因分析

GB/6442-1996《企业职工伤亡事故调查分析规则》

2.伤亡事故经济措施统计标准

2.1直接经济损失

指因造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值

工人身伤亡后指出的费用

一一医疗、丧葬和抚恤、津贴和救济、歇工工资

工善后处理的费用

——处理事故的