艾灸治疗神经源性膀胱技术操作规范标准（送审稿）

T/XXXXXXX—XXXX4神经源性膀胱的艾灸技术操作规范本文件规定了艾灸的术语和定义、操作步骤与要求、注意事项与禁忌症，提供了艾灸治疗神经源性膀胱在古籍和现代文献的证据支持。本文件适用于艾灸治疗神经源性膀胱技术操作。适用于神经源性膀胱的中医康复治疗；适用于各级各类康复机构、综合医院、中医医院、基层医院等康复科临床医师、康复治疗师和中医专科护士使用。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。3GB/T12346GB/T21709GB/T16751术语和定义经穴名称与定位针灸技术操作规范中医临床诊疗术语下列术语和定义适用于本文件。3.1艾灸moxibustion以艾绒或艾条为主要材料，点燃后在人体体表穴位或特定部位进行烧灼、温熨，借灸火的热力以及药物的作用，通过经络的传导，起到温通气血、扶正祛邪作用的一种外治方法。3.2神经源性膀胱neurogenicbladder由于中枢神经或周围神经系统损伤或病变导致的膀胱和/或尿道功能障碍，以储尿和（或）排尿功能异常为主要表现的一类疾病。中医归属于“癃闭”“淋证”“小便不利”等范畴。3.3癃闭retentionofurine;dysuria以小便量少，点滴而出，甚则闭塞不通为主要临床表现的病证。小便不利，点滴而短少，病势较缓者为“癃”；小便闭塞，点滴全无，病势较急者为“闭”。4判断标准4.1西医诊断标准4.1.1存在可能导致神经损伤的病因，如脊髓损伤、脑卒中、多发性硬化、糖尿病神经病变、脊柱裂、盆腔手术史等；4.1.2下尿路症状，包括储尿期症状如尿频、尿急、急迫性尿失禁、夜尿增多及排尿期症状如排尿困难、尿流变细、尿潴留、充溢性尿失禁等；4.1.3尿流动力学评估膀胱、尿道功能存在异常。4.2中医适宜证辨证标准4.2.1实证4.2.1.1痰瘀阻络小便点滴而下，时有中断，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满，舌质紫黯，或有瘀点，瘀斑，脉涩。T/XXXXXXX—XXXX54.2.1.2气滞血瘀情志抑郁，多烦善怒，小便不通或通而不畅，肋腹胀满，舌红，苔薄或苔黄，脉弦。4.2.1.3湿热下注小便点滴不通，量少而短赤灼热，小腹胀满，舌质红，苔黄腻，脉数。4.2.2虚症4.2.2.1脾肾阳虚小便不通或点滴不爽，排便无力，舌质淡，苔白，脉沉细或弱。4.2.2.2肝肾亏虚小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低，舌质淡，苔薄，脉细弱。5适应证及适宜证类5.1适应证本规范仅适用于神经源性膀胱患者，5.2适宜证类中医辨证属痰瘀阻络、气滞血瘀、湿热下注、脾肾阳虚、肝肾亏虚证者。6操作步骤与要求6.1施术前准备6.1.1治疗地点依法取得执业许可的医疗机构。6.1.2治疗环境治疗室设置符合消防安全要求，安静清洁，温度适宜，应配备排风系统和紫外线消毒系统。6.1.3评估评估患者的证型、既往史、过敏史、对热的耐受程度等；局部皮肤情况，应避开局部皮肤感染、破溃、瘢痕处等。6.1.4沟通加强与受术者之间的交流，嘱其放松心情，解除其思想顾虑。艾灸过程中，医师注意观察患者是否出现不适。6.1.5物品准备75%酒精、艾灸条、防风打火器、测温仪、一次性无菌棉签、无菌干棉球、弯盘。6.1.6体位选择可根据病情采用平卧或侧卧位，充分暴露穴位。6.1.7穴位选择穴位的定位应符合GB/T12346-2006经穴名称与定位的规定。6.1.8辨证取穴实证者中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉为主穴；虚症者中极、关元、气海、神阙、次髎为主穴。进一步辨证取穴，痰瘀阻络配穴为膈俞、胆俞和丰隆；气滞血瘀配穴为太冲和地机。湿热下注配穴为曲池和水道；脾肾阳虚配穴为脾俞、足三里和肾俞；肝肾亏虚配穴为肝俞、肾俞和血海。6.1.9消毒a）医者手消毒医者双手应先按“七步洗手法”操作流程洗手，再用75%酒精消毒。b）患者皮肤消毒充分暴露穴位皮肤。用75%酒精棉签，以穴位为中心由内向外消毒2-3厘米，每个穴位消毒2次，待完全干燥。6.2施灸方法6.2.1施灸的具体操作步骤a）备齐施灸所用全部物品至床旁，核对患者身份；T/XXXXXXX—XXXX6b）评估患者状况及施灸部位，协助其采取舒适、稳定且充分暴露治疗穴位的体位；c）依据辨证结果选取穴位，以拇指按压定位，并询问患者感觉（典型得气感为酸、麻、胀、痛或向远处传导）；d）按无菌操作原则，先后进行术者手部消毒与患者施灸部位皮肤消毒；e）点燃艾条，对准已定穴位，采用回旋灸或雀啄灸等手法，保持适当距离，使热力均匀渗透；f）灸至局部皮肤出现均匀潮红，以患者自觉温热舒适、无灼痛感为度；g）施灸顺序遵循“先阳后阴（先背部后腹部）、先上后下（先躯干后四肢）”的顺序原则；h）施灸完毕，嘱患者于诊室内休息片刻，无不适后方可离开；i）彻底熄灭艾条，整理用物。将艾灰等废弃物按医疗垃圾分类规定处理。6.2.2施灸距离艾条应距离皮肤表面3-6厘米，操作时须持续监测施灸部位的温度，以患者自觉温热舒适、无灼痛感为宜。6.2.3施灸时皮肤温度一般39-42℃,以患者感觉温热、舒适但无灼痛感为宜。6.2.4施灸时间实证每次15-30分钟，虚证每次25-30分钟；6.2.5治疗频次每日1次。6.2.6治疗疗程4周为1个疗程，按病情可连续治疗。6.3施灸后处理6.3.1灸后出现水泡a）若水泡直径≤1cm且未破损，通常无需特殊处理，注意保护避免擦破，可待其自然吸收；b）灸后出现局部皮肤轻度红、热、痛，可外涂烫伤膏以缓解症状、促进修复；c）若水泡过大，可用无菌注射器针头刺破水泡下缘，放出渗出液，保留泡皮，并以无菌敷料包扎保护；d）水泡处皮肤多在1周左右结痂脱落，愈合后一般不留瘢痕；e）若局部出现红、肿、热、痛加剧或脓性分泌物等感染迹象，应及时进行抗感染治疗；f）待上述皮肤反应完全愈合、局部皮肤恢复正常后，可继续施灸。6.3.2生活调摄建议患者施灸后避免进食生冷、油腻十五，注意保暖，避免风寒，适当休息，避免剧烈运动。7注意事项7.1施灸部位必须严格消毒，以预防感染；7.2患者处于精神紧张、大汗、过度劳累或饥饿状态时，禁忌施灸；7.3施灸过程中应密切观察患者反应，严格控制艾灸剂量与时间，避免施灸过量导致皮肤灼伤；7.4应根据疾病诊断，选用相应的艾灸治疗方案，具体操作参见附录A与附录B。7.5对存在感觉障碍（如脊髓损伤后）的患者，操作者须额外监测施灸部位的温度变化，严防烫伤；7.6操作时应注意防止艾灰脱落烫伤患者皮肤或烧毁衣物、被褥，脱落在床面的艾绒或灰烬须立即清扫干净，杜绝复燃隐患；7.7艾灸过程中若出现任何异常情况，均应参照GB/T21709.1《针灸技术操作规范第1部分：艾灸》执行处理流程。8禁忌症8.1孕妇的腹部、腰骶部等穴位（如关元、气海等）严禁艾灸。8.2婴幼儿；8.3过敏体质者对艾草、艾烟过敏的人群，艾灸后可能出现皮肤瘙痒、红疹、打喷嚏、胸闷等过敏反应。T/XXXXXXX—XXXX78.4体质阴虚火旺者。8.5热性疾病急性期。8.6皮肤局部有疮疡、肿块、破损、感染者。8.7合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病者。8.8精神类疾病或意识不清者。9质量控制从人员资质、操作流程、物品环境、疗效监测及不良反应防控入手，按规范执行，持续改进，保障治疗安全有效。T/XXXXXXX—XXXX8（资料性）神经源性膀胱的艾灸技术操作规范取穴：三焦、大敦、曲泉、涌泉、胞肓、蠡沟、行间、大钟穴、交信穴、足三里等穴共纳入古代文献14篇，证据体质量等级经评价后，对本治疗方案进行强推荐，请根据临床实际情况酌情使用。2.遗溺/遗尿(Ⅰ级证据，强推荐）取穴：关元、涌泉、阴陵泉、阳陵泉、大敦、行间、小肠俞、膀胱俞、太冲、阴包、少府、神门、通里等穴共纳入古代文献9篇，证据体质量等级经评价后，对本治疗方案进行强推荐，请根据临床实际情况酌情使用。取穴：三阴交共纳入古代文献1篇，证据体质量等级经评价后，对本治疗方案进行强推荐，请根据临床实际情况酌情使用。取穴：关元、涌泉、中极、阴交、十七椎穴、曲骨、阴陵泉、气海、大陵共纳入古代文献17篇，证据体质量等级经评价后，对本治疗方案进行强推荐，请根据临床实际情况酌情使用。T/XXXXXXX—XXXX9（资料性）神经源性膀胱的艾灸技术操作规范1.艾灸治疗神经源性膀胱的中医证型（GRADE1C，强推荐）证型：脾肾阳虚、肝肾亏虚、痰瘀阻络、气滞血瘀、湿热下注推荐意见：神经源性膀胱的中医证型主要包括脾肾阳虚、肝肾亏虚、痰瘀阻络、气滞血瘀、湿热下注五种类型，临床应根据患者具体证型进行辨证施灸。解释：共纳入相关现代文献7篇，经综合分析，形成证据体发现，涉及中医辨证的研究中，脾肾阳虚型出现频次最高，其次为肾阳虚衰、肾阳虚、肾阳亏虚等阳虚证候。现有临床研究中，多项随机对照试验针对不同病因导致的神经源性膀胱开展艾灸治疗，其中脾肾阳虚型在脊髓损伤后神经源性膀胱患者中较为常见。证据体质量等级经GRADE评价后，因纳入文献设计质量不高，最终证据体质量等级为低。然而目前尚缺乏直接比较不同证型艾灸治疗效果差异的高质量临床研究，证据等级有限。综合利弊平衡、患者意愿及专家意见共识，对本方案进行强推荐。本推荐方案出自文献证据及专家共识，请根据临床实际情况酌情使用。2.艾灸治疗神经源性膀胱的常用穴位（GRADE1C，强推荐）取穴：①脾肾阳虚：中极、关元、气海、次髎、神阙、脾俞、足三里、肾俞②肝肾亏虚：中极、关元、气海、次髎、神阙、肝俞、肾俞、血海③痰瘀阻络：中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、膈俞、胆俞、丰隆④气滞血瘀：中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、太冲、地机⑤湿热下注：中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、曲池、水道推荐意见：艾灸治疗神经源性膀胱应根据中医证型进行辨证配穴，中极、关元、气海为各证型的核心共用穴位。解释：共纳入相关现代文献105篇，经穴位使用频次统计分析，形成证据体发现，中极、关元、气海为各证型的核心穴位。关元穴使用频次最高（108次），其次为中极（97次）、气海（64次）、肾俞（50次）、神阙（33次）、八髎（32次）、膀胱俞（31次）、三阴交（27次）。一项纳入25篇随机对照试验的网状Meta分析显示，艾灸联合常规康复护理在总有效率、膀胱功能平衡状态及残余尿量改善方面均优于单纯常规康复护理。证据体质量等级经GRADE评价后，因部分纳入文献设计质量不高，最终证据体质量等级为低。但综合利弊平衡、患者意愿、资源消耗与成本分析及专家意见共识，并结合临床实际，对本治疗方案进行强推荐。本推荐方案出自文献证据及专家共识，请根据临床实际情况酌情使用。3.艾灸治疗神经源性膀胱的治疗时间（GRADE2C，弱推荐）时间：实证（痰瘀阻络、气滞血瘀、湿热下注）15-30分钟；虚证（脾肾阳虚、肝肾亏虚）25-30分钟。推荐意见：艾灸治疗神经源性膀胱的治疗时间应根据证型特点确定，实证每次15-30分钟，虚证每次25-30分钟。解释：共纳入相关现代文献63篇，经综合分析，形成证据体发现，现有临床研究中艾灸治疗时间多在15-40分钟之间，以20-30分钟最为常见。一项针对不同时长铺灸干预的随机对照试验表明，较长时间的施灸（90分钟）在改善残余尿量、膀胱安全容量等方面的效果优于较短时间。证据体质量等级经GRADE评价后，因关于最佳治疗时间的高质量对照研究较少，最终证据体质量等级为低。综合利弊平衡、患者意愿及专家意见共识，对本方案进行弱推荐。本推荐方案出自文献证据及专家共识，请根据临床实际情况酌情使用。4.艾灸治疗神经源性膀胱的治疗频率（GRADE1C，强推荐）频率：1次/天，4周为1个疗程推荐意见：艾灸治疗神经源性膀胱的治疗频率为每日1次，4周为1个疗程。解释：共纳入相关现代文献45篇，经综合分析，形成证据体发现，绝大多数研究采用每日1次的治疗频率，疗程设置在2-8周不等，以4周最为常见。多项随机对照试验采用每日1次、每周治疗5-6天、连续治疗4周的方案均取得较好临床疗效。证据体质量等级经GRADE评价后，最终证据体质量等级为低。综T/XXXXXXX—XXXX合利弊平衡、患者意愿、资源消耗与成本分析及专家意见共识，并结合临床实际，该治疗频率具有较高的可操作性和患者依从性，对本治疗方案进行强推荐。本推荐方案出自文献证据及专家共识，请根据临床实际情况酌情使用。5.艾灸治疗神经源性膀胱的皮肤温度（GRADE1B，强推荐）温度：39-42℃,以患者感觉温热、舒适但无灼痛感为宜推荐意见：艾灸治疗神经源性膀胱时的皮肤温度控制在39-42℃,以患者感觉温热、舒适但无灼痛感为宜。解释：共纳入相关现代文献43篇，经综合分析，形成证据体发现，神经源性膀胱患者常因脊髓损伤或神经病变导致施灸部位感觉减退或消失，增加了烫伤风险。现有临床研究强调，施灸过程中应采用红外线测温仪对患者皮肤进行实时温度监控。证据体质量等级经GRADE评价后，最终证据体质量等级为中等。39-42℃的温度范围既能保证艾灸的温热刺激效应，又可有效预防烫伤的发生。该温度控制标准在临床实践中具有普遍共识且与患者安全直接相关，对本治疗方案进行强推荐。本推荐方案出自文献证据及专家共识，请根据临床实际情况酌情使用。6.艾灸治疗神经源性膀胱的艾柱与皮肤距离（GRADE2B，弱推荐）距离：3-6厘米，用手感觉施灸部位的温度，以患者感觉温热舒适为宜推荐意见：艾灸治疗神经源性膀胱时艾条或艾柱与皮肤的距离为3-6厘米，操作者应用手感觉施灸部位的温度，以患者感觉温热舒适为宜。解释：共纳入相关现代文献37篇，经综合分析，形成证据体发现，艾条与皮肤的距离多在2-5厘米之间。考虑到神经源性膀胱患者可能存在感觉障碍，适当增加距离（3-6厘米）可提高操作安全性。证据体质量等级经GRADE评价后，因不同艾灸器具、艾条规格及个体差异可能影响最佳施灸距离，现有研究对具体距离的规定存在一定差异，最终证据体质量等级为中等。综合利弊平衡、患者意愿及专家意见共识，对本方案进行弱推荐。本推荐方案出自文献证据及专家共识，请根据临床实际情况酌情使用。7.艾灸治疗神经源性膀胱的结局指标（GRADE1A，强推荐）指标：尿流动力学是艾灸治疗神经源性膀胱最重要的结局指标推荐意见：尿流动力学是艾灸治疗神经源性膀胱最重要的结局指标，主要包括残余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率、充盈期逼尿肌压力、膀胱顺应性等。解释：共纳入相关现代文献53篇，经结局指标使用频次统计分析，形成证据体发现，尿流动力学检查能够客观、定量地评估膀胱储尿和排尿功能，是神经源性膀胱诊断和疗效评价的金标准。现有系统评价和随机对照试验均以尿流动力学指标作为主要结局指标。一项系统评价显示，艾灸治疗可显著改善脊髓损伤后神经源性膀胱患者的尿流动力学参数。证据体质量等级经GRADE评价后，最终证据体质量等级为高。该指标具有客观性强、可重复性好、临床意义明确的特点，综合利弊平衡、患者意愿、资源消耗与成本分析及专家意见共识，对本治疗方案进行强推荐。本推荐方案出自文献证据及专家共识，请根据临床实际情况酌情使用。8.艾灸治疗神经源性膀胱的介入时机（GRADE1C，强推荐）时机：病情基本稳定后尽早开始推荐意见：艾灸治疗神经源性膀胱的介入时机为病情基本稳定后尽早开始。解释：共纳入相关现代文献1篇，综合分析，形成证据体发现，神经源性膀胱的康复治疗强调早期介入原则。现有临床研究多在患者原发病病情稳定后即开始艾灸治疗，通常在损伤后2周至3个月内启动。研究表明，在常规康复治疗基础上早期联合艾灸干预，可缩短建立反射性膀胱的时间，更快达到膀胱功能平衡状态。证据体质量等级经GRADE评价后，最终证据体质量等级低。该建议符合康复医学早期介入的基本原则，综合利弊平衡、患者意愿及专家意见共识，对本治疗方案进行强推荐。本推荐方案出自文献证据及专家共识，请根据临床实际情况酌情使用。9.艾灸治疗