肾上腺疾病原发性醛固酮增多症培训课件

概述继发性高血压(secondaryhypertension)又称症状性高血压或明确原因的高血压。继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升。继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。病因内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤肢端肥大症甲状腺和甲状旁腺疾病心血管病变：主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄多发性大动脉炎动静脉瘘完全性房室传导阻滞其他：睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高征肾性高血压肾实质病变肾血管病变肾肿瘤几种常见的继发性高血压肾实质性和肾血管性高血压睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤患者一般信息及病史女性，36岁。头痛6年，无明显诱因，自测血压140/90mmHg5年前因“呼吸道感染、乏力”到当地医院就诊，发现血钾降低（数值不祥），予对症治疗，症状缓解；逐渐出现口干，饮水量2-2.5L/日，排尿2-3L/日。3年前到哈尔滨医科大学第一医院就医，测血压150/90mmHg，血钾2.3mmol/l，24小时尿钾62.37mmol，空腹状态下测血皮质醇359.60nmol/l，醛固酮122.39pg/ml，肾上腺CT平扫：“1、左肾上腺囊肿，2、双肾髓质区钙化，右肾囊肿”，诊断为“醛固酮增多症”，给予静脉补钾治疗，低血钾不易纠正。病例病程中间断服用“珍菊降压片1片2/日”，血压波动在130-140/80-90mmHg；多于劳累后出现脸麻、手麻、双下肢无力，自行服用“氯化钾缓释片3-4片，1.5g-2g/次，2/日”，症状可缓解，未监测血钾。患者入院时精神状态一般，体力下降，食欲、睡眠可，体重无明显变化，大便正常，夜尿3次/晚。既往史无特殊，有高血压病、糖尿病家族史。患者一般信息及病史病例检查结果查体:BP：155/90mmHg，BMI：24.1kg/m2，腰臀比：0.91。心肺腹查体无异常，双下肢无水肿，右下肢肌力4级。病例辅助检查

血气分析血钾24小时尿钾PH值氧分压二氧化碳分压实际碳酸氢根氧饱和度1.84mmol/L268.40mmol/24h7.40191.8mmHg37.2mmHg22.6mmol/L97.3%复查2.29mmol/L75gOGTT试验：糖耐量异常血糖（mmol/l）C肽（ng/ml）胰岛素（mU/l）服糖前4.714.1214.13服糖后1小时12.8015.32155.8服糖后2小时10.8926.39304.0F-ACTH节律F、ACTH水平不高，节律存在，排除Cushing综合征F(nmol/L)ACTH(pmol/L)OAM54.29<1.18AM425.387.394PM214.192.73卧立位试验卧位低肾素活性、高醛固酮，立位后醛固酮轻度下降，立位醛固酮/肾素比值为83.9肾素活性（ug/l/h）血管紧张素Ⅱ（ng/L）醛固酮（pmol/L）卧位0.137.9811.3立位0.327.8697.2盐水输注试验基础醛固酮水平升高，肾素活性被抑制，盐水输注后血清醛固酮未被抑制到277pmol/L以下肾素（ug/L/h）血管紧张素Ⅱ（ng/L）醛固酮（pmol/L）血压（mmHg）输注前<0.130.3567.4130/86输注后<0.131.9674.6138/90肾上腺CT左侧肾上腺外侧枝见直径约25mm结节灶，密度均匀，边缘清晰，平均CT值约为-3HU，增强后，均匀中度强化，皮质期及髓质期CT值约为53及25HU。印象：左肾上腺外侧肢多血供结节，考虑腺瘤可能性大。诊断思路患者为青年女性，以血压升高起病，血压呈轻中度持续性升高，病程中出现

乏力、口干、夜尿增多，多次查血钾降低，尿钾升高，支持肾性失钾；血气分析提示代偿性代谢性碱中毒；卧立位实验：卧位低肾素活性、高醛固酮，立位后醛固酮轻度下降，立位醛

固酮/肾素比值为83.9；盐水输注实验：基础醛固酮水平升高，肾素活性被抑制，盐水输注后血清醛

固酮未被抑制到277pmol/L以下；F-ACTH水平不高，节律存在，可除外Cushing综合征；肾上腺CT：示低密度占位，中度均匀强化，诊断原发性醛固酮增多症—醛固酮瘤（左）明确。长期肾性失钾、细胞内钾丢失可损害胰岛β细胞功能，胰岛素分泌减少，作用减弱，引起糖耐量减低，甚至糖尿病。诊断思路诊断原发性醛固酮增多症—醛固酮瘤（左）糖耐量减低治疗给予螺内酯40mgtid；氯化钾1gqid；转泌尿外科，行后腹腔镜左肾上腺占位切除术术后停螺内酯及口服补钾，监测血压110-120/80mmHg，血钾4.44mmol/L,二氧化碳20.7mmol/L；病理回报：灰黄色脂肪组织一块，切面见金黄色结节，大小约3x3x2.2cm，肿物切面金黄色，质中，表面光滑，有完整包膜。印象：（左）肾上腺皮质腺瘤。随诊3个月后随访：血压、血钾均恢复正常。原发性醛固酮增多症（简称原醛症），是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。大多数由特发性醛固酮增多症及肾上腺醛固酮瘤引起。临床表现为高血压，约37%的患者合并有低钾血症。占高血压患者10%。概述原发性醛固酮增多症的类型及发生率类型发病率肾上腺醛固酮瘤（APA）30%～35%特发性醛固酮增多症（IHA）60%～66%糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）2%原发性肾上腺皮质增生（PAH）2%产生醛固酮的肾上腺癌、异位肿瘤1%WorldJHypertens.2015;5(2):14–27.doi:10.5494/wjh.v5.i2.14.筛查人群高血压病人，符合以下任一条件：高血压2级以上（SBP＞160或DBP＞100）难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平自发性或利尿药诱发的低血钾肾上腺偶发瘤家族史：一级亲属患有原醛症早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；高血压合并呼吸睡眠暂停筛查实验：血浆醛固酮/肾素比值综合指南、我国相关研究结果，建议：

ALD(ng/dL)

=ALD(nmol/L)×106PRA(ng/ml/h)PRA(ng/L/h)×27.7ARR>30为阳性，敏感性约94%，特异性70%

若ARR值与临床考虑不符合，应重复测量高血压及部分有低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低血压。诊断标准必备条件：肾性失钾伴或不伴血钾降低血浆以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋诊断步骤诊断步骤一、证实原醛症的存在1.高血压低血钾、肾性失钾的证实高钠试验2.血、尿Ald增多且不能被抑制的证实生理盐水输注试验Captopril抑制试验3.肾素及血管紧张素II减低且不被兴奋的证实低钠试验二、鉴别原醛症的病因1)APA和IHA的鉴别诊断立卧位试验：原理：正常人血浆Ald受ACTH昼夜节律调节。卧位Ald为50～250pmol/L，至12amAld下降；与cortisol波动一致。立位(4小时)，从卧位变为立位时回心血量减少，（心搏量减少，动脉血压降低导致RAS被激活），RAS激活，AngⅡ增加，Ald上升。而在醛固酮瘤或原醛患者中这一生理反应消失。（二）鉴别原醛症的病因（二）鉴别原醛症的病因APA：基础Ald明显增高，立位后降低(偶有升高)APA患者因为本身醛固酮瘤过度分泌的Ald对RAS系统有强烈抑制作用，因此立位Ald水平无明显升高或反而下降。IHA：基础Ald轻度增高，立位后明显增高(>基础值33%，升辐超过正常人)

IHA患者Ald的基础值轻度升高，立位后由于Ald升高，对AngⅡ的敏感性增强，则立位后血Ald进一步升高。（1）APA：手术摘除醛固酮瘤。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在1周内

恢复。大多数的血压可以恢复正常；术后BP轻度升高，降压药可控

制；无改善者，可能EH或因长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术

前及后一周，氢化可的松100～300mg/d，一周后停药（2）原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术(一)手术治疗(二)药物治疗特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤（1）安体舒通（Antisterene）为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合用法：120～240mg/24h,血钾于1～2周、血压4～8周内恢复正常副作用：阻断睾酮合成

（2）依普利酮（在中国没有上市），是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂，它只作用于盐皮质激素受体，而不作用于雄激素和孕酮受体用法：50mgqd四周后可加量至50mgbid（3）Amiloride或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄用法：50mgtid（3）钙离子阻断剂：调节Ald作用最后环节，抑制Ald分泌以及平滑肌收缩（4）糖皮质激素：对GRA有效