冠心病心绞痛住院病历模板

冠心病心绞痛住院病历模板姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉发作性胸痛[X]年，加重[X]天。现病史患者于[具体时间]前开始出现发作性胸痛，疼痛部位主要位于胸骨后或心前区，范围约手掌大小，呈压榨性、闷痛，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。疼痛一般持续[X]分钟，很少超过15分钟，多在劳累、情绪激动、饱餐后发作，休息或含服硝酸甘油后[X]分钟内可缓解。近[X]天来，上述症状发作较前频繁，程度较前加重，发作时间延长至[X]分钟，含服硝酸甘油效果欠佳，为进一步诊治入院。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。既往史有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用[降压药名称]，血压控制在[大致血压范围]mmHg。否认糖尿病、高脂血症等病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。个人史吸烟[X]年，平均[X]支/天；少量饮酒[X]年。生活规律，无特殊不良嗜好。家族史父亲有冠心病病史，母亲体健，家族中无其他遗传性疾病史。体格检查生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm，搏动范围约[X]cm²，无震颤及心包摩擦感，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢：四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查心电图：发作时V₁V₅导联ST段压低[X]mV，T波倒置；缓解后STT恢复正常。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I正常，肌酸激酶同工酶（CKMB）正常。血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L。血糖：空腹血糖[X]mmol/L，餐后2小时血糖[X]mmol/L。肝肾功能：肝功能各项指标正常，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。初步诊断1.冠心病不稳定型心绞痛2.高血压病[分级]诊断依据1.冠心病不稳定型心绞痛发作性胸痛，疼痛部位、性质、放射部位符合心绞痛特点，近期发作频繁、程度加重、时间延长，含服硝酸甘油效果欠佳。发作时心电图有STT改变，缓解后恢复正常。心肌损伤标志物正常，可排除急性心肌梗死。2.高血压病[分级]有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg。目前规律服用降压药，血压控制在[大致血压范围]mmHg。鉴别诊断1.急性心肌梗死：疼痛程度更剧烈，持续时间更长，常超过30分钟，含服硝酸甘油多不能缓解，心肌损伤标志物如肌钙蛋白、CKMB等升高，心电图有特征性的ST段抬高、病理性Q波等改变，该患者目前心肌损伤标志物正常，心电图无典型心肌梗死表现，可暂不考虑。2.心脏神经官能症：多见于中青年女性，疼痛部位不固定，疼痛性质多样，可表现为刺痛、隐痛等，疼痛持续时间较长，可达数小时甚至数天，常伴有焦虑、失眠等精神症状，与劳累、情绪激动无明显关系，心电图一般无异常改变，该患者有典型的心绞痛发作特点，故可排除。3.肋间神经痛：疼痛常沿肋间神经走行分布，呈刺痛或灼痛，咳嗽、深呼吸或身体转动时疼痛加重，局部有压痛，心电图无异常改变，该患者疼痛特点不符合肋间神经痛表现，可排除。诊疗计划1.一般治疗卧床休息，避免劳累、情绪激动及饱餐。吸氧，改善心肌氧供。心电、血压、血氧饱和度监测，密切观察病情变化。2.药物治疗抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片[X]mg，每日1次；氯吡格雷片[X]mg，每日1次。调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片[X]mg，每晚1次。改善心肌供血：硝酸异山梨酯片[X]mg，每日3次；美托洛尔缓释片[X]mg，每日1次。控制血压：继续服用原降压药，根据血压情况调整剂量。抑制心肌重构：依那普利片[X]mg，每日2次。3.进一步检查动态心电图监测，了解24小时内心电图变化情况。心脏超声检查，评估心脏结构