青海省化工企业安全生产标准化现场评审单位申报表_第1页
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附件青海省化工企业安全生产标准化现场评审单位申报表单位名称评审级别经办人联系电话填写日期青海省应急管理厅制

承诺声明一、本单位自愿申请承担青海省化工企业安全生产标准化现场评审工作，并愿意接受青海省应急管理厅的审核。二、本单位达到了有关法规、规章规定的化工领域安全生产标准化现场评审单位条件，所有评审人员均符合规定。三、本单位所提交的申请备案材料均真实、准确。四、本单位如被确定为青海省化工企业安全生产标准化现场评审单位，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展现场评审工作，自觉接受青海省应急管理厅监督管理，并对做出的评审结果承担法律责任。法定代表人：（签字）（单位公章）年月日

安全生产标准化评审单位申报表（一）单位名称注册地址法人执照(证书)编号法定代表人职工总数注册资金（万元）办公场地面积（m2）办公地址邮政编码标准化工作负责人联系电话移动电话传真安全评价师人数注册安全工程师人数专职评审员人数化工领域专家数单位专业技术支撑条件及取得相应资质情况简述：设施设备简述：单位相关工作业绩简述：单位办公场所及办公条件简述：申报单位意见：法定代表人签字：年月日

安全评价师基本情况汇总表（二）姓名学历职称专业级别证书编号注册安全工程师基本情况汇总表（二）姓名学历职称专业注册类别备注专职评审员基本情况汇总表（三）姓名学历职称专业培训证书编号备注专职评审员登记表（四）姓名性别出生日期身份证号电话现住址手机毕业院校学历所学专业学位单位职务职称现从事专业及年限E-Mail培训证书编号工作简历及主要业绩：本人签字：年月日

安全生产标准化评审单位审核意见表（五）省应急管理厅内设机构意见：负责人（签字）：（盖章）

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