院感工作自查报告2篇

院感工作自查报告2篇第一篇近期，我院组织院感管理委员会、各科室院感监控小组及专职院感人员，围绕院感防控核心环节开展全面自查工作，覆盖全院临床科室、医技科室、消毒供应中心、医疗废物暂存点等所有重点区域。在感染监测方面，通过调取近3个月的医院感染病例登记本、微生物学检验报告及电子病历系统，排查出3例术后切口感染病例，均为Ⅰ类切口感染，经追溯发现其中2例患者术前存在糖尿病血糖控制不佳情况，1例为手术间空气洁净度监测不合格（菌落数超出标准值2CFU/皿）；同时，对重症医学科（ICU）的呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CRBSI）目标性监测显示，VAP发病率为8.2‰，较上月上升1.1个千分点，主要原因是部分护理人员未严格执行口腔护理频次要求，抽查发现3名护士每日口腔护理次数仅为1次，未达到每日2-3次的规范标准。消毒灭菌管理环节，对全院22台压力蒸汽灭菌器的灭菌效果进行复核，其中1台老旧灭菌器的B-D试验出现阳性结果，经检测为灭菌器密封门胶圈老化导致冷空气残留；抽查各科室使用中的消毒剂浓度，发现门诊换药室的碘伏有效碘浓度仅为0.2%，低于规定的0.5%，原因是配置时未使用校准后的量杯，凭经验添加原液；消毒供应中心的器械清洗质量检查中，5件复用手术器械存在齿槽、关节处残留血迹，追溯至清洗流程，发现操作人员未使用专用毛刷进行精细化清洗，仅采用流水冲洗。医疗废物管理方面，检查医疗废物暂存点发现，2个黄色医疗废物包装袋出现破损，袋内感染性废物外露，且暂存点地面有少量渗漏液未及时清理；抽查临床科室医疗废物分类情况，发现内科病房将患者使用后的胰岛素注射器（损伤性废物）混入感染性废物包装袋，且部分科室的医疗废物交接记录存在漏填、错填情况，3份交接单中的废物重量与实际称重结果误差超过5%。手卫生管理专项检查显示，全院医护人员手卫生依从率为78%，其中接触患者前依从率仅为62%，主要集中在急诊、门诊等繁忙科室，部分医护人员因接诊患者频繁，未及时使用快速手消毒剂；手卫生设施配置方面，儿科门诊有3个诊疗单元未配备干手纸巾，仅使用共用毛巾，存在交叉感染风险。针对上述问题，已形成整改清单，明确责任科室及整改时限：对手术间空气洁净度不合格问题，要求后勤保障科于3日内完成空气净化器更换及洁净度复测；对B-D试验阳性的灭菌器，设备科需在5日内更换密封门胶圈并重新进行灭菌效果验证；组织全院医护人员开展院感防控专项培训，重点强化手术部位感染、VAP防控及手卫生规范，培训后进行闭卷考试，合格标准为80分以上，不合格人员需补考；对门诊换药室、内科病房等存在问题的科室，下达限期整改通知书，要求3日内完成整改并提交整改报告，院感科将对整改情况进行跟踪复核。第二篇根据上级卫生健康部门关于开展院感防控专项督查的通知要求，我院于本周启动院感工作全面自查，本次自查由院感科牵头，联合医务科、护理部、设备科、后勤保障科等多部门，采用现场查看、台账查阅、人员访谈、现场考核相结合的方式，涉及全院31个临床医技科室及重点保障区域。在重点科室院感防控方面，对新生儿科的新生儿病房进行排查，发现2间新生儿沐浴室的物体表面菌落数超标，其中抚触台表面菌落数为15CFU/cm²，超出标准值10CFU/cm²，经调查是每日清洁仅使用清水擦拭，未使用含氯消毒剂；同时，新生儿科的奶瓶消毒记录显示，部分奶瓶采用煮沸消毒，时长仅为8分钟，未达到15分钟以上的消毒要求，且消毒后未使用无菌容器存放，直接放置于普通储物柜。抗菌药物合理使用监测中，抽查全院上月出院患者的抗菌药物使用病历，抗菌药物使用率为58%，符合国家要求，但清洁手术（Ⅰ类切口）预防使用抗菌药物的疗程超标率为21%，其中12例患者术后用药时长超过48小时，最长达72小时，经访谈得知部分外科医生认为延长用药可降低感染风险，对《抗菌药物临床应用指导原则》的更新内容不熟悉；此外，门诊处方中存在32张无指征使用抗菌药物的情况，主要集中在呼吸内科，部分医生为感冒患者开具头孢类抗菌药物，未进行血常规、C反应蛋白等感染指标检测。医院感染暴发应急管理方面，查阅各科室的院感暴发应急预案，发现6个科室的预案未结合本科室特点制定，仅为照搬医院通用预案，如儿科未针对手足口病、新生儿败血症等本科室常见感染暴发类型制定专项处置流程；组织开展院感暴发应急演练，模拟内科病房出现3例诺如病毒感染暴发，演练中发现医护人员的个人防护存在疏漏，2名护士未佩戴防护面屏直接接触呕吐物，且应急物资储备室的一次性防护面屏库存仅为12个，不足以覆盖内科病房所有医护人员；同时，演练中的信息报送环节滞后，出现第2例疑似病例后，科室未在1小时内上报院感科，延迟了25分钟。环境与物表管理环节，对门诊大厅、电梯轿厢、住院病区走廊等公共区域的消毒情况进行检查，发现门诊大厅的自助挂号机表面菌落数为22CFU/cm²，超出标准值10CFU/cm²，原因是保洁人员仅每日消毒1次，未根据人流量增加消毒频次；住院病区的卫生间扶手、冲水按钮等高频接触部位，抽查发现8个病区中有5个未进行每日2次的消毒，仅每日清洁1次；此外，检验科的生物安全柜使用记录显示，部分操作人员在使用后未进行紫外线消毒，且每月的生物安全柜高效过滤器检漏未按规定完成，仅每季度进行1次。针对自查发现的问题，已制定如下整改措施：新生儿科需立即更换沐浴室清洁消毒方式，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面，重新规范奶瓶消毒流程并配备无菌存放容器；组织外科、呼吸内科医生开展抗菌药物专项培训，重点解读清洁手术预防用药疗程及无指征用药判定标准，培训后对相关科室的处方、病历进行为期1个月的跟踪点评；要求各科室在10日内完成本科室院感暴发应急预案的修订，结合专科特点补充