临床溶栓适应证和禁忌证

临床溶栓适应证和禁忌证静脉溶栓是急性缺血性脑卒中再通治疗的基石。静脉溶栓决策是一个快速、系统的临床评估过程，关键是基于「时间窗、影像、临床」三要素就治疗的获益（功能恢复的可能性）和风险（症状性颅内出血等）进行评估。其指导原则可以概括成一个中心，两个基本点。一个中心：时间窗一个中心：以「时间窗」为中心。时间就是大脑，时间窗告诉我们溶栓不能太晚。阿托伐他汀可以引起失眠？临床表现标准时间窗4.5小时内。这是使用重组组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶）的经典时间窗。

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阿托伐他汀可以引起失眠？02临床表现延长时间窗（4.5~9小时）：2021年ESO指南：梗死核心/低灌注不匹配时可考虑静脉溶栓

。2024年中国指南「中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024」：对于NIHSS评分4~26分，且存在CT或MRI上梗死核心/低灌注不匹配的缺血性卒中患者，对不适合或未计划进行机械取栓的患者使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗

。梗死核心/低灌注不匹配定义：①梗死核心体积<70 mL；②低灌注体积/梗死核心体积＞1.2；③不匹配体积＞10 mL。梗死核心是rCBF<30%（CT灌注）或ADC<620m2/s（弥散MRI)；低灌注是Tmax>6s（CT灌注或MRI灌注）[1,2]。阿托伐他汀可以引起失眠？临床表现醒后卒中2024年中国指南：1）对于醒后或距最后正常时间已超过4.5 h，MRI检查提示DWI-FLAIR不匹配的缺血性卒中患者，对不适合或未计划进行机械取栓的患者使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗

[2]。2）对于醒后且在从睡眠中点起时间在9 h内，NIHSS评分4～26分，CT或MRI检查提示存在梗死核心/低灌注不匹配的缺血性卒中患者，推荐对不适合或未计划进行机械取栓的患者使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗

。2021年ESO指南：1）对于醒后或距最后正常时间已超过4.5 h，MRI检查提示DWI-FLAIR不匹配的缺血性卒中患者，对不适合或未计划进行机械取栓的患者使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗

。2）对于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果从睡眠中点开始的

9小时内

CT或MRI核心/灌注不匹配，并且不适合或未计划机械取栓，建议阿替普酶静脉溶栓

。2019年AHA/ASA指南：醒后或距最后正常时间超过4.5小时但起病时间不明的卒中患者，在症状发现4.5小时内，磁共振DWI阳性且FLAIR阴性的特点有助于筛选静脉可能获益的患者。阿托伐他汀可以引起失眠？临床表现延长时间窗（4.5~24小时）：2024年中国指南：对于NIHSS评分≥6分、前循环LVO且灌注成像提示梗死核心/低灌注不匹配，但无法进行机械取栓的急性缺血性卒中患者，推荐使用替奈普酶

0.25 mg/kg进行静脉溶栓治疗

。欧美指南未提及。可以看出中国指南覆盖场景全（标准时间窗、延长时间窗、醒后卒中都涉及），对适用患者的条件（NIHSS评分、影像匹配情况、机械取栓适配性）界定明确。两个基本点：适应证与禁忌证两个基本点是认真评估适应证与禁忌证。适应证和禁忌证不是一成不变的「是/否」清单，而是「获益与风险的权衡」。很多禁忌症是相对禁忌，需要根据具体病情、时间窗、医疗条件谨慎决策谁不能溶？或要谨慎溶？各家指南对禁忌证的限定略有不同，主要体现在特殊人群

，具体如下。阿托伐他汀可以引起失眠？临床表现高龄患者（>80岁）年龄已经不再是溶栓的禁忌。阿托伐他汀可以引起失眠？临床表现既往脑出血病史2021年ESO指南认为脑出血发病时间长、或者出血是非复发性的（创伤）或出血根本原因已去除（蛛网膜下腔出血经过血管内动脉瘤栓塞或外科动脉瘤夹闭，或引起出血的特定抗血栓药物已停用），则可以考虑静脉溶栓

。2023年中国指南「中国急性缺血性卒中诊治指南2023」认为是禁忌。阿托伐他汀可以引起失眠？临床表现脑微出血负荷高的患者2021年

ESO指南认为如果脑微出血负荷已知较高（例如＞10个），建议不溶栓。2019年

AHA/ASA指南认为治疗的益处尚不确定，如果有潜在的巨大收益，治疗可能是合理的。2023年中国指南未提及

。阿托伐他汀可以引起失眠？临床表现既往三个月的卒中病史在符合一定条件的患者中使用阿替普酶进行静脉溶栓，例如在小梗死、卒中发生大于一个月或临床恢复良好的情况下

[1]。2023年中国指南认为是禁忌

。阿托伐他汀可以引起失眠？临床表现轻型非致残性卒中中国指南中属于相对禁忌；2019年AHA/ASA指南不推荐溶栓；2021年

ESO指南认为如果神经症状迅速改善，但仍有致残可能的患者，建议阿替普酶静脉溶栓。影像学证实大血管病变的轻型卒中患者推荐溶栓。治疗决策应以就诊时临床表现为基础。2023年中国指南认为是相对禁忌

[5]。

注：轻型是NIHSS评分＜5分，致残性的评估需根据每位患者自身情况而定。阿托伐他汀可以引起失眠？临床表现严重卒中1）临床严重卒中（NIHSS评分＞25分）：发病时间<3h：获益明确，均推荐溶栓。发病时间<4.5h：2023年中国指南认为相对禁忌，2021年

ESO指南：建议使用阿替普酶静脉溶栓（强推荐，中质量证据）。2019AHA/ASA指南认为静脉溶栓获益不明确

[3]。2）影像特征严重卒中：颅脑CT或MRI显示大于1/3大脑中动脉供血区脑梗死的患者。2023年中国指南

[5]

及2019AHA/ASA指南

[3]

均不推荐溶栓；2021年

ESO指南：对发病时间<4.5h的急性缺血性卒中，由CT上早期缺血变化的程度定义的重症卒中患者，建议在特定的病例中考虑使用阿替普酶静脉溶栓（弱推荐，极低质量证据）[1]。注：影像学特征严重卒中患者（超过MCA流域1/3的早期缺血性改变或平扫CT上ASPECTS<7），建议给符合一定条件的患者进行阿替普酶静脉溶栓。患者的选择标准可能包括：替代性再灌注治疗（机械取栓）的适应证、高级成像的结果（尤其是核心/灌注失配）、症状持续时间、白质病变的范围、静脉溶栓的其他禁忌证以及既往残疾。阿托伐他汀可以引起失眠？临床表现夹层1）主动脉弓的夹层是溶栓禁忌证。2）颈动脉颅外段的夹层：

2023年中国指南为溶栓相对禁忌

[5]；2019年AHA/ASA指南和2021年ESO指南建议溶栓；

颈动脉颅内段的夹层：2023年中国指南为溶栓相对禁忌

[5]；2019年AHA/ASA指南和2021年ESO指南均不推荐。溶栓药物如何选？2019年AHA/ASA指南：除了阿替普酶和替奈普酶，其它溶栓药物不推荐应用

。2021年ESO指南：对于发病时间<4.5h且不符合取栓条件的患者，建议使用阿替普酶而不是替奈普酶进行静脉溶栓（弱推荐，低质量证据）[1]。对于发病时间<4.5h伴大血管闭塞且符合取栓条件的患者，在取栓前静脉溶栓可使用0.25mg/kg的替奈普酶（弱推荐，低质量证据）[1]。2024年中国卒中学