建筑模板拆除施工验收记录模板

一、工程基本信息项目内容:---------------:-------------------------------------**工程名称****验收部位**(例如：地下室顶板、3层5轴至10轴梁、板)**施工单位****监理单位****拆除日期**年月日**验收日期**年月日**天气情况****施工负责人****监理工程师****建设单位代表**(如需)二、模板拆除条件核查序号核查项目核查结果(符合/不符合)备注(如不符合请说明):---:-----------------------------------------:---------------------:--------------------1混凝土强度已达到设计或规范要求，并有试块报告编号试块报告编号：2后续工序施工准备就绪，不影响结构安全及使用功能3悬挑结构、大跨度梁等特殊部位拆模前已履行审批手续4安全防护措施已落实（如临边防护、作业面安全网等）混凝土试块强度代表值：(填写具体强度值，如：C30混凝土，试块强度XXMPa)设计/规范要求强度：(如：达到设计强度的75%或100%)三、模板拆除过程检查序号检查项目检查情况描述检查人:---:-------------------------------------:---------------------------------------------:-----1拆除顺序是否符合方案要求（先非承重后承重，自上而下）2拆除方法是否得当，有无野蛮施工现象3拆下的模板及配件是否及时清理、堆放有序4拆除过程中有无损坏结构构件或预埋件5模板拆除时，作业面下方有无设警戒区及专人监护6拆下的模板是否完整，无严重变形、损坏四、模板拆除后结构外观及尺寸偏差检查4.1结构外观质量检查序号检查项目检查情况描述(有无蜂窝、麻面、露筋、裂缝、孔洞等)处理意见(如有缺陷):---:-------------------:-----------------------------------------------:------------------1混凝土表面质量2构件棱角、线条是否顺直3预埋件、预留孔洞位置注：如发现缺陷，应详细描述缺陷部位、范围、程度，并记录处理措施及结果。4.2结构尺寸偏差检查序号项目允许偏差(mm)实测值(mm)偏差值(mm)合格情况(是/否):---:---------------:------------:----------:----------:---------------1轴线位置符合规范要求2截面尺寸符合规范要求3标高符合规范要求4垂直度符合规范要求5表面平整度符合规范要求...(其他必要项目)检查点数量：个合格点数量：个合格率：%五、模板拆除后安全文明施工检查序号检查项目检查结果(符合/不符合)备注:---:-------------------------------------:---------------------:---1拆下的模板、方木、支撑等材料是否及时清运出场或分类堆放2作业面是否清理干净，无杂物3临边、洞口防护是否恢复4施工垃圾是否按规定堆放和清运六、验收结论综合以上各项检查结果，本批次（部位）模板拆除施工：□合格，同意通过验收。□不合格，存在问题如下：1.2.3.整改要求及期限：复查结论：(针对不合格项复查后填写)□经整改，符合要求，同意通过验收。□经整改，仍不符合要求，需进一步处理。七、参加验收单位及人员签字单位姓名职务/职称签字日期:---------------:-----:--------:---:---------**施工单位**年月日**监理单位**年月日**建设单位**年月日**设计单位**年月日---填写说明及注意事项：1.本记录应在模板拆除施工完成后，由施工单位组织相关单位进行验收，并如实填写。2.“检查情况描述”栏应具体、准确，对发现的问题要有明确的位置和程度描述。3.涉及数据的填写应真实可靠，并保留相关检测记录作为附件。4.验收结论应明确，对不合格项必须有整改意见和复查记录。5.本记录一式多份，相关单位各执一份，存档备查。6.未尽事宜，应符合国家现行有关工程施工质量验收规范和标准的规定。结语：模板拆