上中大中医妇科学教学大纲

PAGEPAGE12三、天癸的生理基础与作用（一）、天癸的生理基础男女皆有，是促进人体生长、发育和生殖的物质。来源：源于先天藏属：藏之于肾时限：与生俱来，受后天水谷精微的滋养—二七肾气旺盛—天癸成熟—七七肾气衰—天癸竭。（二）、天癸的生理作用是促成月经产生和孕育胎儿的重要物质.四、气血与胞宫的生理作用气血为女性生理作用的基本物质——化月经——养胎儿——娩胎儿——化乳汁第二节、女性的特殊生理一、月经概念：女性在一定年龄阶段内有规律的、周期性的子宫排血现象。“月信”、“月水”、“月事”（一）、月经的生理现象:月经的期:初潮期:12岁左右周期:28天左右经期:3~7天绝经期:49岁左右月经的量:50~80ml月经的色、质：暗红色，不稀不稠，无凝决，特殊气味。伴随现象：初潮期，行经期，绝经期。特殊现象：并月——二月一次居经（季经）：三月一次避年：一年一次暗经：终身不行经而能受孕。激经：孕初仍按月有少量月经而无损于胎儿。（二）月经的产生机理1、肾气盛：主导、决定作用。2、天癸至：促成月经产生的动力。3、任通冲盛：冲任通盛，血海盛满。4、血溢胞宫，月经来潮。5、与月经产生机理有关的因素。（1）督脉调节，带脉約束。（2）气血为月经的基本物质。（3）脏腑为气血之源。（三）月经产生机理的临床意义1、肾气—天癸—冲任—胞宫，补肾滋肾为妇科的重要治疗原则。2、气血失调为妇科主要病机—调理气血为大法。3、脏腑：肾、肝、脾为女子依赖的主要脏腑。二、带下概念：广义：泛指妇女经、带、胎、产诸病而言。狭义：专指妇女阴中流出的一种粘腻液体而言，分生理和病理两种。（一）带下的生理现象：带下女子生而即有，津津常润，本非病也。经间期经前期量稍增妊娠期（二）带下的产生机理：肾精下润胞宫，任脉总司，督脉温化，带脉约束。三、妊娠概念：从受孕至胎儿及胎衣娩出的这一过程称为妊娠。（一）妊娠的生理现象1、月经停闭6、胎动。2、阴血偏虚，阳气偏亢。7、胎心。3、早孕反应。8、尿频。4、脉滑。9、足肿5、乳胀大。10、腹渐大。（二）妊娠的机理两神相搏，合而成形，常先身生。1、男精壮，女精调——阴阳完实。2、无畸形，适时宜——阴阳合，3、两精相搏—种子胞宫。四、产育（一）分娩：怀孕末期，即孕280天左右，胎儿及胎衣自母体阴道娩出的过程。预产期：末次月经第一天：月-3（+9），日+7（阴历+14）正产：孕妇经过280天的怀孕，妊娠足月，到时自然分娩，是为正产。试胎：妊娠八、九个月时，或腹中痛，痛定如常者。弄胎：月数已足，腹痛或作或止，腰不痛者。“睡，忍痛，慢临盆”（二）产褥新产后6周内称为产褥。1、阴血骤虚，阳气易浮。2、畏寒，微热，自汗。3、腹痛，“儿枕痛”4、恶露：产后3周内，有余血浊液从子宫经过阴道流出，称为恶露。血性恶露，浆液性恶露，白色恶露。（三）、哺乳产后30min可吸乳初乳：新产妇产后第2—7天分泌的乳汁。成熟乳：产后7天后所分泌的乳汁。每日约2000—3000ml。按需哺乳：每次10min左右按时断乳：4~6月——12~24月月经停闭：气血上为乳汁，暂不下行化月经。一、滋骨补骨1、温补肾阳法常用药物附子、肉桂、仙茅、仙灵啤常用药物常用方剂右归丸常用方剂右归饮温肾调经法：大营煎常用方剂温肾固冲上崩法：右归丸常用方剂温阳化气行水法：真武汤温肾助孕法：毓麟珠2、滋养肾阴法常用药物熟地、阿胶、山萸肉、何首乌常用药物女贞子、旱莲草、沙参、麦冬六味地黄丸常用药物左归饮常用药物左归丸滋肾调经法：两地汤常用名称滋肾降火法：知柏地黄汤常用名称滋肾止崩法：左归丸阴阳并补：二仙汤3、补益肾气法补肾调径法：归肾丸补肾止带法：内补丸补肾安胎法：寿胎丸补肾固冲安胎法：补肾固冲丸《景岳全书》善补阳者，必于阴中求阳，则是得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。二、疏肝养肝1、疏肝理气2、疏肝清热3、泻肝清湿热4、滋补肝阴5、育阴潜阳6、镇肝熄风三、健脾和胃1、健脾益气法2、和用降道法四、补益气血五、治血化瘀1、理气治血法2、散寒祛瘀法3、活血止痛法4、破瘀逐血法5、清热化瘀法6、补气除瘀法六、理气行滞理气行气降气调气面气破气纳气七、清热凉血八、温经散寒九、利温除痰健脾化湿温化水温清热利湿燥湿化痰十、解毒杀虫热毒毒湿毒毒邪毒月经病周期经期经量周期经期经量经色经质概念：月经的发生异常或伴月经周期出现的症状为特征的疾病。紊体正气理再感外邪病因病机七情所伤病因病机多产房劳大病久病诊断：根据周期、经期及量色、质判断。辨证：根据期、量、色、质结合腹痛情况治则1、调经以治本治则1、调经以治本2、分清生病后病3、周期性用药4、急则治其标，缓则治其本5、结合年龄重视不同脏腑补肾扶脾疏肝月经先期一、概念：月经周期提前7天以上，甚至十余日一行者。二、病因病机：实热虚热阳盛血热肝郁化热阴虚火旺火热下扰，血海柠实热虚热阳盛血热肝郁化热阴虚火旺火热下扰，血海柠→经血提前2、血热：三、诊断要点特征：提前7天以上，连续2个周期。2、鉴别诊断：经间期出血3、转归：崩漏四、辨证论治1、辨证要点2、治则3、分型论治气虚：补气摄血调经，补中盖气汤阳盛血热：清热凉血调经：清经散血热虚热：养阴清热调经：两地汤月经过少一、概念：月经周期基本正常，月经总量明显少于正常或行经时间缩短不足两天，量亦减少者。二、病因病机虚虚血虚肾虚实血瘀痰湿冲任气虚→无面可下冲任阻滞→碍血下行月经过少周期正常、经量少或经期短鉴别：激经周期正常、经量少或经期短鉴别：激经转归：闭经四、辨证论治辨证要点辨证要点治则分型量、色、质、腹部辨虚实来势缓慢：虚突然：实虚—补实—通血虚→人参滋血汤肾虚→归肾丸血瘀→桃仁四物汤痰湿→苍附导痰丸经期延长概念：行经时间延长7天以上，周期基本正常。病因病机：冲任不固实：气滞血瘀，瘀血内阻冲任不固虚：阴虚内热，虚热内扰诊断：与漏下，赤带鉴别辨证论治：止血固冲任血瘀→桃仁四物汤+失笑散阴虚血热→两地汤+二至丸闭经一、概念：女子年逾18周岁月经尚未初潮，或已行经而又中断达三个月以上者。二、病因病机：冲任气虚→冲任气虚→血枯无血可下冲任阻滞→血隔→血不得下闭经气血虚弱阴虚血燥气滞血瘀痰湿阻滞三、诊断要点1、排除生理性停经→早孕2、了解第二性处3、有无全身性疾病4、是否服用药物四、辨证论治：虚者朴而通之实者泻而通之1、辨证要点：月经特点、来热，有无腹痛。虚者朴而通之实者泻而通之2、治疗原则：通经3、分型论治：肝肾不足→补肾养肝调经→归肾丸气血虚弱→补气养血调经→人参养荣汤阴虚血燥→养阴清热调经→加减阴煎痰湿阻滞→豁痰除湿，调气活血通经→苍附导痰丸崩漏概念：经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称崩中或经崩，后者称漏下或经漏。虚热—虚热—虚火下扰实热—极迫血行阳虚—冲任失固阴虚—相火变动冲任损伤不能制约经血→经血从胞宫胖时妄行血热肾虚脾虚—统摄无权血瘀—血不归经特点：月经的期、量发生严重紊乱特点：月经的期、量发生严重紊乱鉴别月经病妊娠出血癥瘕出血诊断：辨证论治首辨崩漏首辨崩漏分清虚实未势急，出口量多未势缓，出口少，淋漓塞流（止血）澄源（审因）复旧（固本）血热肾虚脾虚—固本止崩汤血瘀—四物+失笑散虚热→保阴煎实热→清热固经汤阳虚→右归丸阴虚→左归丸一般虚多实少，热多寒少久崩多虚一般虚多实少，热多寒少久崩多虚久漏多瘀治则分型经行吐衄概念：每逢经行前后或正值经期，出现有规律的吐血或衄血称经行吐衄。吐衄→血热气逆病因病机：

肝经郁火：火炎气逆，血随气升吐衄→血热气逆肺肾阴虚：虚火上炎，迫血妄行诊断：1、有规律性2、伴周期发作1、有规律性2、伴周期发作3、常致经量少或无月经4、常伴有经生期特征1、鼻咽部疾患2、肺部疾患1、鼻咽部疾患2、肺部疾患辨证论治实：经前1-2天，多，鲜红虚：经后，少，淡红辨虚实实：经前1-2天，多，鲜红虚：经后，少，淡红治则：清热障道，引血下行肝经郁火：清肝引经汤肺肾阴虚：顺经汤分型肝经郁火：清肝引经汤肺肾阴虚：顺经汤经行乳房胀痛概念：每于经行或正值经期，经后出现乳房作帐，或乳头胀痒疼痛，甚者不能触衣者，称经行乳房胀痛。简称“经行乳胀”。病因病机：乳胀肝气郁结—乳格不畅乳胀肝肾阴虚—乳格失养特征：双侧，随周期发作，经后多消失。特征：双侧，随周期发作，经后多消失。鉴别：乳腺增生、乳腺癌。诊断鉴别：乳腺增生、乳腺癌。辨证论治：实：经前，经期，按之有块，触之即痛。实：经前，经期，按之有块，触之即痛。虚：经后；柔软，无块。肝气郁结：柴胡疏肝散肝肾阴虚：一贯煎绝经前后诸证概念：部分妊女在绝经前后伴随出现一系列症状和体征。如：月经紊乱；眩晕耳鸣，烘热汗出，面红潮热，烦躁易怒；面目吱体浮肿，尿频失禁，腰膝酸软，肢冷便唐等各种症状。称径断前后诸证。病因病机：肾阴虚、肾阳虚是肾虚所致一系列症状。诊断：1、49岁±1、49岁±2、月经紊乱3、血管舒缩症状：烘热汗出，眩晕，心悸4、神经精神症状：激动、抑郁、失眠特征鉴别：内科疾病、妇科恶性病变辨证论治：辨证要点：月经、全身、舌脉肾阴虚—左当饮肾阴虚—左当饮肾阳虚—右归丸合理中丸分型带下病概念：广义：一切妇科病；狭义：带下量明显增多，色质气味异常，或伴全身、局部症状者称带下病。病因病机：带下病带下病湿湿热外课脾虚肾虚内湿湿内湿带脉失约任脉不固带下病诊断诊断依据：带下（量、色、质、气味）异常或伴局部、全身症状。鉴别：漏下，经闭期出血，恶性病变辨证论治：要点：带下的色、质、气味脾虚：升、燥肾虚：补、涩脾虚：升、燥肾虚：补、涩湿热：清、利湿毒：清热解毒治则：健脾升阳除湿脾虚：空带汤脾虚：空带汤肾虚：湿热：止带方热毒：五味消毒饮分型阳虚—内科丸阴虚—知柏地黄丸妊娠病妊娠：从受孕—分娩阶段盼儿在母体的生长发育过程。妊娠病：妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病。1、阴血偏虚、阳气偏亢2、肾气亏损，阴碍气机1、阴血偏虚、阳气偏亢2、肾气亏损，阴碍气机3、肾气亏损，胎元不固4、脾胃虚弱，化源不定病因病机治病与安胎并举逐瘀下昭治病与安胎并举逐瘀下昭治疗原则补肾培脾胎前宜清补肾培脾胎前宜清安胎汗下利小便汗下利小便妊娠药禁胎前三禁禁预防：1、调情志 2、慎起居 3、调饮食4、慎房事 5、定期检查6、重胎数妊娠恶阻胃失和降冲脉之气上逆胃失和降冲脉之气上逆恶心呕吐气阴两虚病因病机：脾胃虚弱肝胃不和诊断：依据1、先确诊怀孕依据2、孕后恶心呕吐，食入即吐鉴别1、芎芎胎鉴别2、消化道疾病，肝炎辨证论治：呕吐物呕吐物兼证舌脉酸水，苦水—热、实清涎、清水—虚、寒咖啡色、西样—气阴两亏要点治则：调气和中，降逆止呕调护：分型：脾胃虚弱—香砂六君子肝胃不和—苏叶黄连汤妊娠腹痛妊娠腹痛胞阻概念：妊娠期间，因胞脉阻滞或失养，气西运行不畅而发生小腹疼痛者。妊娠腹痛胞阻病因病机胞脉失养胞脉失养胞脉受阻—气滞胞脉阻滞不畅血虚：气血运行无力血寒气血推动无力胞脉失温虚实痛临床表现检查诊断要点：特征异位妊娠异位妊娠胎动不安堕胎、小产鉴别胎盘早列妊娠合并附件炎妊娠合并肠牵妊娠合并闻尾炎腹痛性质全身症状腹痛性质全身症状辨证论治：辨证要点治则：通调气血，佐以安胎血虚—血虚—当归芍药散气郁—逍摇散虚寒—腹汤分型异位妊娠概念：凡孕卵在子宫畦外着床发育，称为“异位妊娠”。病因：炎症；发育不良，异位症，肿瘤，手术。输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂子宫：由口美呈膜样变化。完全流产木全流产体乏腹眩妊娠病理停经腹痛停经腹痛体克不规则阴道出血临床表现贫血腹部检查贫血腹部检查后身窿穿刺妇检体征诊断：病史结合体征及确定妊娠畔宫内。治疗：未破损期：宫外孕Ⅱ号方体克型—体克型—参附+宫外孕Ⅰ号木稳定型—宫外孕Ⅰ号+参芪包块型—宫外孕Ⅱ号方已破损期：胎漏胎漏：妊娠期阴道少量出血，时下时止。胎动不安：妊娠期腰痰腹痛先兆流产胎动不安：胎漏：妊娠期阴道少量出血，时下时止。胎动不安：妊娠期腰痰腹痛先兆流产下腹坠胀少量阴道出血概念：下腹坠胀少量阴道出血病因病机胎无不固胎无不固母体疾病肾虚：胎失所系气血虚弱血热：热扰冲任跌仆闲性—气面失和气不载胎面不养胎胎无不固→胎漏、胎动不安1、临床表现1、临床表现2、检查：胎存活胎漏胎动不安诊断鉴别；激经、妊娠尿血，宫外孕，芎芎胎。辨证论治：要点：出血量色、质、伴随证要点：出血量色、质、伴随证治则：安胎分型：肾虚：寿胎丸气血虚弱：胎元饮血热：保阴煎外伤：圣愈汤堕胎、小产、滑胎概念：堕胎：妊娠12W内，旺胎自然殒堕者。小产：妊娠12-28W内，胎儿已成形而自然殒堕者。暗产：怀孕一月不知其已受孕而伤堕者。滑胎：堕胎或小产连续发生三次以上者。病因病机病因病机肾气虚弱，胎失所系气血不足，胎失载养热伏冲任，损伤胎元跌仆劳损，伤及胎元皆不足血缘房事气血不调女精不健双方女：女：男：男精不壮滑胎难免流产不全流产前置胎盘胎盘早列难免流产不全流产前置胎盘胎盘早列随胎、小产：去胎益母滑胎随胎、小产：去胎益母滑胎孕前重在调孕后重在养生化汤逐瘀去胎刮宫术去胎引手术去胎按产科去胎调气血调精神调月经养气血补肝肾调情志子肿概念：妊娠后肢体面目发生肿胀者。子肿、子气、脆脚、皱脚、子满。病因病机脾虚：脾虚：—水湿不运→泛溢肌肤肾虚：—气化失职→水湿积聚气滞：—气机阻滞→水湿木化子肿诊断诊断特点：孕后肢体，面目发生肿胀。时间：孕、中后期多发。分类：轻：小腿—足部（+）休息退。中：—大腿，外阴（++）甚腹部（+++）重：—全身，伴腹水。辨证论治辨证论治1、分清水肿，气肿2、治则：治病与安胎并举。3、分型：脾虚：白术散肾虚：真武汤气滞：天仙藤散合四苓散子满：妊娠5-6月后，胎水过多，腹大异常，多伴全身浮肿，胸隔满闷，甚则喘不能卧者。健脾利水—鲤鱼汤

子晕、子痫概念：妊中晚期，出现头目眩晕，吠若眩晕者。子晕妊晚期突然眩晕倒仆，昏不知人，手足抽搐正值分娩分娩后子晕阴虚肝旺：肝阳偏亢病因病机眩晕脾虚肝旺：肝阳偏亢自觉症状：头晕头痛目眩诊断检查：高血压、水肿、蛋白尿阴虚肝旺：杞菊地苓丸辨证论治脾虚肝旺：白术散子痫：诊断清醒后诊断清醒后肝风内动：羚角钩薛汤痰火上扰：牛黄清心丸病因病机子痫痰火上扰：上蒙清窍病史：有子晕史时间：产前、产时先兆：头痛、头昏、眼花、胸闷检查：BP＞180/100mmhg急救法辨证论治护理子嗽概念：妊娠期中，久嗽不已，甚则五心烦热，胎动不安者。病因病机：膀胱气化不利子淋膀胱气化不利子淋子淋痰火犯肺：阻碍于肺阴虚肺燥：百合固金汤辨证论治痰火犯肺：清金降火汤子淋概念：妊娠期间，出现尿频、尿急、淋漓涩痛等症状。病因病机：心火偏亢：移热小肠，注入膀胱实热湿热下注：湿热下注，蕴结膀胱阴虚：阴虚火旺，移热膀胱心火偏亢：导赤教十立参、青冬辨证论治湿热下注：加味五林教阴虚：知伯地苓汤

产后病：新产后、产褥期概念：产妇在新产后至产褥期中所发生与分娩或产褥有关的疾病。特征三冲：冲心、冲胃、冲肺特征三病：病痉、郁易、大便难三急：呕吐、泄泻、多汗三脱：气脱、血脱、神脱病因病机：1、亡血伤津、阴血死亡2、瘀血内阻、败血为病3、易为外感六淫、饮食房劳所伤诊断：先审小腹痛与不痛：之有无停滞三审禁三审禁再审乳汁的经与不经和饮食多少：胃气的强弱治疗：“自拘于产后，也自忘于产后”汗下利不便产后血晕概念：病因病机：血晕血虚气脱：神无所养，魂无阻主血晕瘀阻气闭：败血上冲，扰乱清窍诊断：与郁冒、痫、痉鉴别。辨证论治：临产失血过多，出血多，无小腹满痛分临产失血过多，出血多，无小腹满痛分败血上扰，出血少，小腹满痛分型治大补气血逐瘀行血实：虚：实：血虚气脱：独参汤血瘀气闭：夺命散产后痉证：概念病因病机痉病因病机痉感染邪毒，筋脉拘急诊断：与子痫及癫痫鉴别辨证论治：天麻阴血亏虚：三甲复脉汤钩藤感染邪毒：撮风散石菖蒲产后腹痛：概念病因病机概念病因病机狭义：小腹疼痛血虚：迟滞柚汤痛血瘀：阴滞柚汤诊断：与伤食腹痛，感染邪毒腹痛鉴别腹痛性质恶露特点腹痛性质恶露特点分虚实：治则：补虚祛瘀血虚：肠宁汤分型：血瘀：生化汤产后恶露不绝概念：产后恶露持续20开以上仍淋漓不断者排除气虚：冲任不固排除病因病机血热：迫血妄行血瘀：血不归经诊断：产道损伤胎盘残留绒毛膜癌凝血机制障碍辨证：要点分型要点分型审小腹痛与不痛结合痛大与舌脉原则：补、清、攻气虚：补中益气汤血热：保阴益血瘀：生化汤产后发热概念：在产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴其它症状者称。病因病机发热病因病机发热血瘀：瘀滞气机外感：营卫不和血虚：虚阳外浮诊断：与伤食发热，蒸乳发热鉴别。辨证论治：要点：热特点，腹痛、恶露、舌、脉鉴别治则：调气血，和营卫。分型感染邪毒：（五味消毒饮）解毒活血汤分型血瘀：生化汤外感：荆防四物汤血虚：八珍汤病因病机缺乳病因病机缺乳蒸乳：瓜萎散缺乳概念：产后乳汁甚少，甚或全列者称。气血虚弱：化源不足肝郁气滞：乳汁运行柚汤诊断：与乳痈鉴别辨证：要点：辨虚实补通补通治则气血虚弱：通乳丹肝郁气滞：下乳通泉散产后排尿异常概念：统称小便不通统称产后发生尿意频数甚则小便失禁者病因病机病因病机膀胱气化失职小便不通或频数失禁气虚制约无权肾虚外伤气化不利气滞诊断：与尿淋，血尿鉴别。辨证论治：小便症状鉴别固涩治则：补气温阻通利气虚：补中益气汤肾虚：肾气丸产伤：黄芪当归散气滞：木通散癥瘕概念：妇女下腹部胎中有结块伴有或痛、或胀、或满、甚或出血者。坚硬不移癥（积）血病痛有定处推之可移瘕（聚）痛无定处气病时聚时散包块：位置、形态、大小、硬度、活动度、压痛、束实病因病机癥病因病机癥瘕2、辩善恶2、来自附件3、来自妇科以外气滞：结块聚散无常血瘀：血脉凝滞，瘀结成块痰湿：积湿蕴痰，凝结成块1、有无并发症诊断辨证论治导下攻洧辨证论治治则攻补益施调养正气气滞：香棱丸分型血瘀：桂枝茯苓丸痰湿：苍附导痰丸不孕症无子，全不产断5者无子，全不产断5者婚后夫妇同居两年以上概念其配偶生殖功能正常未避孕而不受孕或曾有孕又继续两年以上不孕者生理性不孕绝对性不孕分类病理性不孕非绝对性不孕女方原因一般原因：男女两方女方原因炎症发育栓原因