创伤性急性呼吸窘迫综合征死亡案例一例法医学分析

创伤性急性呼吸窘迫综合征死亡案例一例法医学分析Ⅰ摘要急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是指短时间内（1周内），由严重感染、创伤、休克等各种肺内外致病因素所导致的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征。其病死率较高，因此在法医病理学鉴定中较为常见。本文通过对一例创伤性急性呼吸窘迫综合征死亡案例进行分析，简单介绍创伤性急性呼吸窘迫综合征的法医学鉴定。目的：掌握法医病理学中创伤性急性呼吸窘迫综合征相关死亡的鉴定。方法：通过案情调查、尸体解剖及组织病理学检查，分析一例创伤性急性呼吸窘迫综合征死亡的案例。结论：急性呼吸窘迫综合征的法医学鉴定需要结合案情调查、临床表现、尸体解剖以及组织病理学变化进行鉴定；急性呼吸窘迫综合征的发生，往往存在着原发性损伤，二者存在着密切的相互关系。关键词：急性呼吸窘迫综合征；法医病理；胸腹部联合伤ⅡAbstractAcuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)isaclinicalsyndromecharacterizedbyalveolarcapillaryinjurycausedbysevereinfection,trauma,shockandotherinternalandexternalpathogenicfactorsinashortperiodoftime(within1week).Thecasefatalityrateishighandoftenappearsinforensicpathology.ThemedicalidentificationoftraumaticARDSisbrieflyintroducedthroughtheanalysisofadeathcaseoftraumaticARDS.Objective:ToinvestigatetheidentificationoftraumaticARDSrelateddeathinforensicpathology.Methods:ThecausesofdeathinacaseoftraumaticARDSwereanalyzedbyusingtherelevantforensicknowledge.Conclusion:TheforensicidentificationofARDSneedsthecorrespondinghistory,clinicalmanifestation,andcombinedwithpathologicalchanges.Keywords:acuterespiratorydistresssyndrome;forensicpathology;combinedthoracicandabdominalinjuryⅢ目录案例资料………………1案情摘要………………1尸体检验………………11.2.1尸表检验…………11.2.2解剖检验…………21.2.3组织病理学检验…………………2分析说明………………2鉴定结论………………3相关知识………………3案例分析………………4结论………………5参考文献…………………………6致谢………………7河北医科大学本科生毕业论文案例资料1.1案情摘要2018年2月24日晚上20时30分许，国某某无证驾驶冀A2503N号小型轿车沿深泽县安新线由南向北行驶，与王某某驾驶的由北向南行驶的晋A43G69号小型轿车相撞，该事故造成两车受损，国某某未有明显伤情，2月27日下午14时许，国某某入住深泽县博爱医院，2月28日上午10时许，国某某死亡。深泽县博爱医院07871号住院病历记载：国某某，男，38岁，2018年2月27日主因胸腹部外伤腹痛、胸闷气短66小时，加重3小时入院。于66小时前不慎受伤，当时即感胸腹部疼痛，胸闷，稍有气短，无发热，当时未在意。于3小时前开始出现腹部疼痛加重，右上腹明显，胸闷，呼吸困难，无咳嗽咳血，无腹胀。患者自受伤以来无昏迷，精神差，进食量少，无明显发热，二便无明显异常。查体：T36.3℃，P105次/分，R24次/分，BP159/92mmHg，神志清楚，痛苦面容，搀扶入病房，端坐呼吸，胸廓对称，剑突部可见皮肤青紫，稍肿胀，压痛，未触及骨擦感，胸廓挤压弱阳性，双肺叩清音，两肺底可闻及湿啰音，腹稍韧，腹部压痛，以右上腹为著，腹腔穿刺（-）。入院诊断：胸腹部闭合损伤；肝破裂；予以外科胸腹闭合伤Ⅰ级护理。辅助检查回报：胸部正侧位X线CR未见明显异常。胸部、肝脾CT示：胸部未见明显异常，肝损伤？。肝胆胰脾、双肾、盆腔彩超：肝右下角损伤？余未见明显异常。血常规：白细胞31.3×109/L，粒细胞23.4×109/L，粒细胞比率74.6%，中间细胞3.3×109/L。予以抗炎、抑酸、扩容、补液、止血、化痰等对症治疗。今晨查房患者诉腹痛好转，于9时55分自行下床蹲便时，突发昏迷，医护人员到病房时患者心跳呼吸骤停，瞳孔散大，直径约5mm，经抢救无效患者于2018年2月28日10时30分死亡。死亡诊断：胸腹闭合性损伤；肝破裂；肺部感染并急性心肺衰竭；心脏骤停。1.2尸体检验1.2.1尸表检验成年男性尸体。尸长150cm，黑发，头顶发长0.2cm。发育及营养正常，尸斑红色，位于尸体颈项部及背侧未受压部位，指压稍褪色。颜面部无损伤。双侧眼睑无损伤，双侧球睑结膜苍白，双侧角膜中度混浊，双侧瞳孔直径0.5cm。鼻无损伤，右侧鼻腔可见黄色泡沫样粘液。唇粘膜干燥，牙齿未见新鲜脱落，牙龈苍白。双侧耳廓无损伤，双侧外耳道无出血。颈部皮肤无损伤。剑突右侧有2.0cm×1.2cm皮肤青紫，剑突下有1.0cm×0.3cm皮肤青紫（切开见皮下出血）。右下腹部见三枚针刺痕伴周围皮肤青紫。肛门及外生殖器无损伤。左、右上臂外侧见两处纹身图案，右膝内侧有2.2×1.4cm青紫。1.2.2解剖检验冠状切开头皮，头皮及帽状腱膜无出血，颅骨未见骨折。打开颅腔，硬脑膜完整，硬脑膜外、硬脑膜下及蛛网膜下腔未见出血。自下颌下至耻骨联合切开颈部、胸腹壁软组织，颈部肌肉未见出血，左侧第5-6肋骨骨折伴肋间肌少量出血，右侧第4-7肋骨骨折伴肋间肌出血。打开胸腔，双侧胸腔内可见淡黄色积液200ml。打开心包，心包内有少量淡黄色液体。心肺联合取出，舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折，气管内及喉头无异物。腹腔内有400ml血液，膈肌散在片状出血，肝脏颜色苍白，肝脏左叶有长2.7cm、4.8cm、6.0cm三处浅表破口，肝右叶膈面有长9.5cm、12.0cm、13.0cm浅表破口，其余脏器未见破裂。脏器检验心脏：316.9g，各冠状动脉未见明显硬化；各瓣膜周径：主动脉瓣5.5cm，肺动脉瓣6.5cm，二尖瓣8.9cm，三尖瓣11.8cm。左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.3cm，室间隔厚1.3cm。脑：1422.3g，脑表面、切面未见明显出血。左肺：618.3g，右肺：740.8g，双肺质韧，切面蜂窝样结构尚存。肝脏：1990.1g，表面可见多处浅表裂创，其中肝左叶膈面一处创深2.1cm，创底有1.5cm×0.6cm血肿。脾脏：76.7g，被膜皱缩，切面颜色浅。左肾：188.3g；右肾：171.9g，双肾表面光滑，切面颜色前、皮髓质界限清。胰腺：部分，表面、切面未见明显出血。1.2.3组织病理学检验肝脏：肝破裂出血，肝内血肿形成，破裂出血处及血肿处局部可见血栓形成（纤维素、中性粒细胞、红细胞及血小板小梁）；肝细胞弥漫脂肪变性，肝窦狭窄；汇管区少量淋巴细胞浸润。肺脏：灶性肺出血，弥漫性肺水肿，多区域肺透明膜形成，代偿性肺气肿；肺泡腔内可见单核细胞、中性粒细胞、巨噬细胞及含铁血黄素样细胞，肺泡腔内可见絮状水肿液；肺泡壁毛细血管及间质血管淤血改变；细支气管粘膜脱落于管腔。脾脏：自溶，被膜皱缩，脾窦充盈差，脾内部分小动脉玻璃样变性。大脑、小脑、脑干：蛛网膜下腔无出血；脑组织结构疏松，血管和神经元周围间隙增宽，脑内大部分血管充盈差，见一处脑血管周围出血。垂体：垂体外膜出血，组织结构未见异常。肾脏：自溶，髓质间质血管充盈稍差，部分远曲小管内可见颗粒管型，可见硬化肾小球。心脏：冠状动脉未见硬化，片状心肌纤维断裂，局部心肌间质水肿，心肌间质血管内白细胞反应。膈肌：外膜及肌肉间质出血。胰腺：自溶，未见出血及炎症。甲状腺：可见大小不一滤泡，未见出血及炎症。胃、肠：黏膜自溶，黏膜层及黏膜下层炎细胞浸润。肾上腺：未见出血及炎症。1.3分析说明（1）病历资料及案情表明2018年2月24日国某某有交通事故过程，伤后即感胸腹部疼痛，胸闷，稍有气短，伤后约69小时入院。查体见神志清楚，端坐呼吸，剑突部可见皮肤青紫，胸廓挤压弱阳性，两肺底可闻及湿啰音，诊断为：胸腹部闭合损伤；肝破裂。于2018年2月28日10时30分经抢救无效死亡。（2）尸体解剖见：剑突右侧及剑突下皮下出血，肋骨骨折，膈肌片状出血，腹腔内有400ml血液，肝脏颜色苍白，肝脏表面可见多处浅表裂创，其中肝左叶膈面一处裂创深2.1cm，创底有1.5cm×0.6cm血肿。上述胸腹部损伤符合钝性外力作用所致，交通事故可以形成。组织病理学检查见：肝破裂出血，肝内血肿形成，破裂出血处及血肿处局部可见血栓形成；灶性肺出血，弥漫性肺水肿，代偿性肺气肿，多区域肺透明膜形成，肺泡腔内炎细胞浸润；肝脏、脾脏及脑贫血；脑水肿。综合分析，国某某符合胸腹部联合伤（膈肌出血、肝脏破裂、腹腔积血等）、创伤性急性呼吸窘迫综合征死亡。1.4鉴定结论国某某符合胸腹部联合伤（膈肌出血、肝脏破裂、腹腔积血等）、创伤性急性呼吸窘迫综合征死亡。相关知识ARDS的临床诊断标准[1]:(1)急性起病；(2)氧合指数(动脉血氧分压/吸入氧浓度，PaO2/Fi02≤26.7kPa(200mm/Hg)(无论PaO2是否正常或是否应用呼气末正压通气，PEEP)；(3)X线摄片见胸部呈纹理增多，边缘模糊，斑片状阴影或大片阴影等肺间质性或肺泡性病变，显示有双肺弥漫性浸润；(4)肺毛细血管楔压(PCWP)≤18mmHg或无心源性肺水肿的临床证据；(5)具有引起ARIDS的原发疾病(含创伤、肺外伤等)。ARDS临床表现[2]有特定的发展规律，典型临床经过可分为4期。①损伤期：在损伤后4~6小时。临床上以原发病表现为主，可出现轻微呼吸增快,但无典型的呼吸窘迫，X线胸片无阳性发现。②相对稳定期：在损伤后6~48小时。经过对原发病的积极救治，患者循环功能得以稳定，而逐渐出现呼吸困难，呼吸频率加快(>30次/分)而出现过度通气,但肺部体征尚不明显，X线胸片可见肺纹理增多.模糊和网状浸润影，提示血管周围液体积聚增多和肺水肿。③呼吸衰竭期：在损伤后24~48小时，呼吸困难和发绀进行性加重，常伴有烦躁、焦虑、多汗等,其呼吸困难的特点不能用常规的氧疗方法使之改善，也不能用其他原发心肺疾病来解释。呼吸频率加快，可达35~50次/分。胸部听诊可闻及湿性啰音,X线胸片可发现两肺散在斑片状阴影呈毛玻璃样改变，可见支气管充气征,伴奇静脉影增宽,出现呼吸性酸中毒。④终末期：极度呼吸困难和严重发绀,出现精神症状,如嗜睡、谵妄、昏迷等。X线胸片示融合大片状浸润阴影，支气管充气征明显。由于呼吸肌疲劳导致二氧化碳瀦留,并产生混合性酸中毒，最终可发生循环功能障碍。ARDS的病理学改变[2]：胸部、肺或肺外器官或组织原发性损伤，如多发性外伤、骨折、肺挫伤。肺脏的主要病理变化,早期主要为两侧肺脏一致性肺泡壁毛细血管扩张、充血水肿，使肺泡间隔增宽,肺泡腔内浆液、中性粒细胞和巨噬细胞渗出,肺泡萎陷。肺不张及代偿性肺泡气肿,呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡表面可有嗜酸性均质的透明膜形成:后期以非特异性肺炎和肺纤维化为主。可合并支气管肺炎和肺脓肿。大体观察两侧肺脏肿胀.体积增大,重量增加，肺胸膜湿润，暗红色，肺脏弹性降低，肺切面血性泡沫状液体溢出。肺外主要生命器官呈现非特征性炎症病变和循环衰竭变化。ARDS的法医学鉴定[2]:在法医鉴定ARDS的案例中常缺乏临床记载，因此病理检验显得尤为重要，主要表现在肺脏的病理学变化。即两侧肺脏呈弥漫性肺泡损伤，肺泡腔内有富含蛋白的水肿液、纤维素、红细胞和炎症细胞及坏死的细胞碎屑等，可有肺微血管内血栓形成以及肺泡腔透明膜形成。但这些改变缺乏特异性，故在缺少临床资料情况下ARDS常不能单独作为死因，一般作为多器官功能衰竭的一种改变。因此，鉴定ARDS时应首先排除急慢性肺部疾病、心源性肺水肿、非心源性肺水肿、急性肺梗死及特发性肺间质纤维化等。案例分析临床表现：从案情简介及病历资料中找寻ARDS的临床发展规律。2018年2月24日国某某有交通事故过程，伤后即感胸腹部疼痛，胸闷，稍有气短，此时处于ARDS的损伤期及稳定期，呼吸困难逐渐加重；伤后约69小时入院，查体见神志清楚，端坐呼吸，剑突部可见皮肤青紫，胸廓挤压弱阳性，两肺底可闻及湿啰音，此时已经处于ARDS的呼吸衰竭期；到达终末期，于2018年2月28日10时30分经抢救无效死亡。病理学变化：尸体解剖见剑突右侧及剑突下皮下出血，肋骨骨折，膈肌片状出血，肝脏破裂，胸部、肺或肺外器官或组织存在原发性损伤；组织病理学检查可见灶性肺出血，弥漫性肺水肿，代偿性肺气肿，多区域肺透明膜形成，肺泡腔内炎细胞浸润，与急性呼吸窘迫综合征死亡时的病理改变相符。根据临床资料、尸体解剖以及组织病理学检查可排除急慢性肺部疾病、心源性肺水肿、非心源性肺水肿、急性肺梗死及特发性肺间质纤维化等。综上，ARDS导致了国某某的死亡，但ARDS在本案例中并不是单独死因，综合临床资料以及尸检结果，国某某符合胸腹部联合伤（膈肌出血、肝脏破裂、腹腔积血等）、创伤