创伤性颅脑损伤早期康复治疗的中西医临床研究进展

创伤性颅脑损伤早期康复治疗的中西医临床研究进展摘要：创伤性颅脑损伤（TraumaticBrainInjury，TBI）也称为原发性颅脑损伤，是指创伤暴力造成的颅脑损伤，是现在最为常见的急症之一，仅次于四肢伤，由于损伤在脑部，病情一般较严重，导致致残率和致死率都比较高。战时多因火器伤造成。近年来主要由交通事故等原因使得创伤性脑损伤发病率逐年上升，其死亡率和致残率高居不下。所以，能够及时有效地帮助患者解决由颅脑损伤造成的后遗症，已经成为了治疗及后续康复的关键。关键词：创伤性颅脑损伤中西医临床研究早期康复正文：创伤性颅脑损伤（TraumaticBrainInjury，TBI）也称为原发性颅脑损伤，是指创伤暴力造成的颅脑损伤，是现在最为常见的急症之一，仅次于四肢伤，由于损伤在脑部，病情一般较严重，导致致残率和致死率都比较高。战时多因火器伤造成。近年来主要由交通事故等原因使得创伤性脑损伤发病率逐年上升，其死亡率和致残率高居不下。所以，能够及时有效地帮助患者解决由颅脑损伤造成的后遗症，已经成为了治疗及后续康复的关键。创伤性颅脑损伤的中西医诊断标准各不相同。中医的诊断标准为：(1)有头部跌仆损伤史；(2)精神失用之证，包括昏厥、嗜睡、健忘、烦躁等；(3)躯体失用之证，包括头昏、头痛、失眠、头颅破损、双目失神、肢体瘫痪等[1]；具备以上三项中任意症状之一即可诊断。西医的诊断标准为：头部由外伤暴力导致的受损即可诊断。临床上采取单一治疗方案的病人恢复较慢，但采取了中西医结合治疗颅脑损伤的患者，都取得了比较好的治疗效果。以下便是选取的临床病例。临床病例：病例选自甘肃省中医院病例一：患者王玉兰、女、54岁，于入院前1.5小时小时因车祸致伤，伤及头部，伤后出现一过性意识不清，呼之不应，鼻腔出血，后被他人送至我院诊治；急诊行颅脑CT检查回报：蛛网膜下腔出血，急诊收住入院。专科检查：患者嗜睡状态，精神不振，言语欠清，对答切题，检查合作。头右额部头皮软组织肿胀、压痛，皮下血肿，皮肤擦伤。对光反射灵敏。右下肢制动，四肢肌力4—5级，肌张力正常，未见不自主运动。各腱反射正常。病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。辅助检查：颅脑（CT平扫）2020-03-06诊断意见：1.蛛网膜下腔出血。2.双侧顶部头皮下血肿征象。初步诊断：中医诊断：创伤病（瘀阻清窍型）西医诊断：1.脑挫裂伤；2.创伤性蛛网膜下腔出血；3.头皮血肿。诊疗计划：1.中医治疗：本病证型为瘀阻清窍，患者表现为外伤后意识不清，呼之不应，神智昏蒙，治疗以活血化瘀、开窍醒脑为主，方剂以通窍活血汤加减为主：白芷10g、三七10g、牛膝15g、五灵脂10g、川芎10g、石菖蒲10g、郁金10g[2]。2.针灸推拿学认为颅脑损伤可用针刺治疗以疏通被瘀血阻滞的经络（1）针灸：水沟、内关、三阴交、百会、厉兑；意识障碍可加十二井穴等（2）推拿学认为要选取寻经四肢的穴位采用点、捏、按、滚、摇等推拿手法，以改善肢体的运动功能，防止压疮、褥疮等。（3）耳尖放血法，采用三棱针在耳尖点刺放血的方法，来降低颅内压。3.药物治疗应对患者进行营养神经、内科降颅压及对症支持治疗，可以选取营养神经药物的药物，例如维生素B1和维生素B12，可以使关节活动度增大，痛阈提升，使神经髓鞘修复和再生，为机体脑组织修复的必备物质。病例二：患者赵国新，于入院前1.5小时受伤发现意识不清，呼之不应（具体情况不详），伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，由家人急送至我院诊治。急诊行CT检查回报：脑挫伤、颅内多发血肿，并以此病因收住入院。伤后患者未进食，二便失禁。专科检查：患者深昏迷状态，痛刺激不能睁眼，不能发声，检查不能合作，痛刺激四肢强直反应。双侧瞳孔对光反射消失，下颌反射未引出。双侧额纹对称存在，四肢肌力1-2级，四肢肌张力高。辅助检查：胸部、颅脑（CT平扫）诊断意见：1.左侧颞顶部脑出血；2.蛛网膜下腔出血。初步诊断：中医诊断：创伤病（气滞血瘀型）西医诊断：1.重型颅脑损伤；2.脑挫裂伤；3.颅内多发血肿；4.脑疝；5.颅骨骨折；6.创伤性蛛网膜下腔出血。诊疗计划：中医治疗：本病证型为气滞血瘀，以行气活血为主，方剂主要以血府逐瘀汤加减：桃仁10g、三七5g、当归10g、枳壳10g、牛膝15g、川芎10g、赤芍10g、生地15g、柴胡6g、桔梗10g。中成药再配以生脉注射液、脑心通等治疗；针灸推拿再辅我院中医特色耳穴压丸疗法，以缓解患者不适症状；后期再根据患者病情变化调整具体用药。西医治疗：止血采用注射用白眉蛇毒血凝酶、补液用葡萄糖注射液等、营养神经用甲钴胺胶囊和维生素b等，之后配以少量的苯巴比妥纳来使患者达到镇静安眠的作用，从而改善脑循环。以上两个病例体现了中医同病异治的理论，但治疗的最终目的都是为了让患者的身体和心理都得到康复，所以要本着以人为本的原则，采取各类康复训练手段，使患者能够提高生活质量。以下便是针对患者病情而采取的康复治疗方法。1.基本护理对患者进行常规护理，应用红外线、紫外线照射；护理时动作轻柔，尽量避免对患者造成二次伤害，如患者有压疮和褥疮，可采取局部按摩的方式，使得局部血液循环得以快速改善，推进康复进程。2.康复运动确保患者病情和生命体征平稳的前提下，可以进行相应的康复训练，正确的康复训练可以使得肌肉萎缩、足下垂内翻等后遗症大幅度减少。对患者的诊治方案及康复手段也要依据患者自身情况、以及专业的康复评定和影响预后的多重因素来决定。以下便阐述康复评定及影响预后的因素。1.康复评定及预后影响因素1.1颅脑损伤根据伤情轻重程度、病理变化、伤后演变程度，以及治疗措施不同，因而在临床上与之相适应的分类方法便是国际上通用的格拉斯哥昏迷计分（Glasgowcomascale，GCS）。分别对受伤人员的运动、言语、睁眼反应评分最后累计来作为判断伤情轻重的依据。轻型：13-15分，伤后昏迷时间<20分钟；中型：9-12分，伤后昏迷时间20分钟—6小时；重型：3-8分，伤后昏迷时间>6小时，或在伤后24小时内意识恶化并昏迷时间>6小时[3]。1.2受伤部位：受伤部位越接近脑干，患者的预后效果越差。例如：硬膜下血肿比硬膜外血肿的预后差；伴有原发性或继发性脑干损伤预后极其不良。1.3颅内压（ICP）：颅内压增高越快，患者预后越差。当发生急性颅脑损伤所引起的颅内血肿、高血压性脑出血等时，其病情发展快，颅内压不断增高引起的生命体征变化剧烈，且患者的预后差。2.创伤性颅脑损伤病人康复的影响因素2.1与性别的关系在创伤性颅脑损伤的患者中，男性比女性的反应重。有研究表明，孕激素由少突胶质细胞合成，神经细胞上有其受体。而在动物研究中已观察到孕激素或其代谢产物具有神经保护作用，其机制包括：抑制谷氨酸毒性作用，降低炎症反应，减少细胞死亡，重塑血脑屏障。另外，孕激素调节水通道蛋白表达，而水通道蛋白表达则可能是脑水肿发生过程中的一个重要因素。2.2与年龄的关系年龄的不断增长是导致很多疾病的主要原因，同时也是导致创伤性颅脑损伤预后不良的因素。有关研究结果表明，年龄的增长与患者的预后效果呈负相关。因为随着年龄的增长，功能性神经元的数量减少，加之大脑长期处于反复的损伤中，使脑干的修复能力不断下降[4]2.3与情绪的关系创伤性颅脑损伤患者最为常见的精神心理并发症是焦虑与抑郁，这对患者后期的生活和工作产生了严重的负面影响。且认为这一并发症存在的时间越长，对患者的预后越差。有研究表明，创伤性颅脑损伤后1年的严重抑郁发生率基本稳定在25%左右，轻度抑郁的发生率约为12%，这其中包括一些抑郁症反复发作的病人[5]。对于当下的医疗条件而言，中西医结合治疗创伤性颅脑损伤是一种有效地治疗措施，临床诊断过程中要做好辨证论治，根据患者病情变化提供个体化治疗方案；同时影响创伤性颅脑损伤的预后因素还有很多，要抱着一颗求知的心，不断推动创伤性颅脑损伤疾病早期康复的中西医临床进展。参考文献：[1][2]凌江红黄李平黄熙范学政黄良文周霞苏同生陈霄邱修辉颅脑损伤中医诊疗方案中医杂志2015.10