家庭医生签约服务协议书范本

甲方（签约居民/家庭代表）：姓名：____________________（居民姓名/户主姓名）性别：______出生日期：______年____月____日身份证号码：____________________（若为家庭签约，可在此处或附件中列明其他家庭成员信息）联系电话：____________________家庭住址：____________________________________________________乙方（家庭医生服务团队）：团队名称：____________________家庭医生服务团队负责医生（家庭医生）姓名：____________________所在医疗机构：____________________（如：XX社区卫生服务中心/站、XX乡镇卫生院/村卫生室）医生职称/执业范围：____________________联系电话（团队/医生）：____________________团队其他成员（可简略介绍或另附清单）：____________________________________为积极响应国家推进家庭医生签约服务的政策号召，更好地为甲方提供连续、综合、便捷、个性化的基本医疗卫生服务，保障甲方健康权益，促进分级诊疗制度落实，甲乙双方本着平等自愿、诚实守信、共同受益的原则，经友好协商，就家庭医生签约服务相关事宜达成如下协议：一、服务目标1.乙方致力于为甲方提供以全科医学为基础的、个性化的健康管理服务，帮助甲方维护和促进健康，预防和控制疾病风险。2.建立稳定、互信的医患关系，提高甲方对自身健康的认知和自我管理能力。3.引导甲方合理利用医疗卫生资源，落实首诊负责制，促进有序就医。二、服务内容与方式（一）基本医疗服务1.常见病、多发病诊疗服务：乙方为甲方提供常见病、多发病的诊断、治疗、用药指导及健康咨询。对于超出乙方诊疗能力的疾病，将及时提供转诊建议。2.合理用药指导：针对甲方的用药情况进行评估，提供科学合理的用药指导，避免重复用药和药物不良反应。3.转诊服务：当甲方病情需要时，乙方将根据甲方病情及意愿，协助联系或转诊至上级医疗机构，并提供必要的病历资料。甲方应尊重乙方的首诊意见和转诊建议。（二）基本公共卫生服务1.居民健康档案管理：乙方为甲方建立和维护电子及纸质健康档案，记录甲方的基本信息、健康状况、疾病史、检查检验结果、诊疗记录等，并对档案信息予以保密。2.健康教育与健康促进：为甲方提供个性化的健康咨询、健康生活方式指导（如合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡等），推送健康科普知识。3.预防接种服务：为签约家庭中的适龄儿童按照国家免疫规划程序提供预防接种服务，并进行接种提醒。4.重点人群健康管理：*老年人：每年提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。*慢性病患者（高血压、糖尿病等）：提供定期随访、用药指导、血糖/血压监测、并发症筛查及健康生活方式干预等服务。*孕产妇：提供孕期保健指导、产后访视等服务。*0-6岁儿童：提供生长发育监测、喂养指导、预防疾病指导等儿童保健服务。5.传染病及突发公共卫生事件报告和处理协助：提供传染病防治知识宣传，协助开展疫情排查和信息报告。（三）健康管理与个性化服务1.健康评估与规划：根据甲方健康状况，定期或按需进行健康风险评估，制定个性化的健康维护计划和疾病防治方案。2.慢性病管理：对患有高血压、糖尿病等慢性疾病的甲方，乙方将提供规范的随访管理、用药调整建议、并发症筛查提醒等服务。3.健康咨询与指导：通过门诊、电话、微信（如双方约定）等多种方式，为甲方提供日常健康问题咨询和指导。4.优先预约服务：甲方在乙方所在医疗机构就诊时，可享受优先预约门诊、检查等便利。（四）签约居民专属便利服务1.乙方将向甲方提供家庭医生团队的联系方式，确保甲方在需要时能够及时获得健康咨询或医疗帮助。2.根据实际条件和甲方需求，双方可约定特定的服务时间和方式（如定期巡诊、家庭病床等，具体服务内容需根据乙方能力和政策规定确定）。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：*有权享受本协议约定的各项家庭医生签约服务。*有权知晓乙方提供服务的内容、流程、收费标准（如有偿服务）及相关政策。*有权对乙方的服务质量提出意见、建议和投诉。*在接受服务过程中，有权要求乙方对其个人隐私和健康信息予以保密。*对乙方的诊疗方案有知情权和选择权，如对诊疗方案有异议，可与乙方沟通或寻求上级医疗机构意见。2.义务：*应向乙方如实提供个人及家庭成员的健康状况、既往病史、过敏史、生活习惯等重要信息。*应积极配合乙方开展健康管理服务，遵守医嘱，参与制定并执行个人健康计划。*应尊重乙方的劳动和专业意见，遵守乙方所在医疗机构的各项规章制度。*如联系方式、家庭住址等重要信息发生变更，应及时通知乙方更新。*应按时足额支付协议约定的有偿服务费用（如有）。*应遵循分级诊疗原则，一般常见病、多发病首选在乙方处就诊，确需转诊时，应听从乙方的转诊建议。（二）乙方权利与义务1.权利：*有权要求甲方提供真实、完整的个人健康信息。*有权根据专业判断为甲方提供诊疗建议和健康指导，并要求甲方配合。*有权按照协议约定或相关政策规定收取服务费用（如有）。*其提供的医疗服务受法律保护，甲方应尊重乙方的诊疗自主权。2.义务：*应按照国家及地方相关规范和本协议约定，为甲方提供安全、有效、规范、连续的医疗卫生服务。*应配备合格的医护人员，保障服务时间和服务质量。*应严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规。*应认真履行首诊负责制，对超出自身诊疗能力的疾病，及时为甲方提供转诊服务。*应建立并妥善保管甲方的健康档案，对甲方的个人隐私及健康信息负有严格的保密责任，未经甲方同意不得向第三方泄露（法律规定的情形除外）。*应耐心解答甲方的健康咨询，提供清晰易懂的健康指导。*应积极宣传和普及医疗卫生保健知识。四、服务期限本协议有效期自______年____月____日起至______年____月____日止。协议期满前一个月，如双方无异议，可协商续签；若一方希望变更或终止协议，应提前通知对方。五、服务费用1.本协议约定的基本公共卫生服务项目和基本医疗服务项目，按照国家和地方相关医疗保障及公共卫生政策执行，甲方无需额外支付签约服务费（或：甲方需支付签约服务费______元/年/人，具体按政策执行）。2.如甲方选择个性化增值服务项目（如有），具体服务内容及费用由双方另行协商确定，并可作为本协议附件。六、协议的变更、解除与终止1.本协议经双方协商一致，可以书面形式变更或解除。2.甲方如因迁居等原因离开乙方服务区域，可提前______日书面通知乙方解除本协议，并可到新居住地重新签约家庭医生。3.乙方如因工作调整等原因无法继续提供服务，应提前______日通知甲方，并协助甲方转介至其他家庭医生团队。4.协议期满，若双方未续签，则本协议自动终止。5.任何一方严重违反本协议约定，经指出后仍不改正的，另一方有权解除本协议。七、争议解决因本协议履行发生的争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，可向乙方所在医疗机构的主管部门或当地卫生健康行政部门投诉，也可依法向人民法院提起诉讼。八、其他事项1.本协议未尽事宜，由双方本着友好合作的精神协商解决，或按照国家及地方相关政策执行。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力，自双方签字（或盖章）之日起生效。3.甲方如为家庭签约，本协议对签约家庭中已列明的所有成员有效，户主或签约代表应确保已征得其他家庭成员同意。（以下为签署页）甲方（签约居民/家庭代表签字）：______________日期：______年____月____日乙方（家庭医生签字）：______________（医疗机构盖章或团队盖章）日期：______年____月____日联系方式确认：甲方首选联系方式：电话____________微信____________(选填)乙方团队联系电话：____________________乙方团队门诊时间（参考）：________