2026年感染科护理病历书写规范考试卷及答案

2026年感染科护理病历书写规范考试卷及答案一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。在每小题给出的四个选项中，只有一项是符合题目要求的）1.根据2026年最新版《医疗护理文书书写规范》，感染科护理病历书写的基本原则不包括：A.客观、真实、准确、及时、完整B.规范使用医学术语C.可以为了补全记录而回顾性修改关键时间点D.文字工整、字迹清晰、表述准确2.感染科患者入院护理评估单中，对于“流行病学史”的描述，下列哪项不是必须记录的内容？A.发病前14天内的旅居史B.发病后的用药史C.疑似或确诊病例的密切接触史D.动物接触史或疫水接触史3.关于感染科“危重患者护理记录单”的书写频率，下列说法正确的是：A.病情稳定后，至少每4小时记录一次B.病情不稳定时，应每30分钟至1小时记录一次，病情变化随时记录C.无论病情如何，均需每15分钟记录一次生命体征D.每班次记录一次即可4.在电子病历系统中，护理记录的书写时间应精确到：A.年、月、日B.年、月、日、时C.年、月、日、时、分D.年、月、日、时、分、秒5.对于传染病患者，护理记录中涉及隔离措施的内容，下列描述错误的是：A.需明确记录隔离种类（如呼吸道隔离、接触隔离等）B.需记录隔离措施的落实情况C.患者及家属的宣教情况需记录D.隔离解除后无需在护理记录中体现6.护理病历中，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，时限为：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内7.下列关于感染科“体温单”的书写规范，错误的是：A.体温在C（含C）以下者，可在C线段处画蓝点“●”，并在蓝点处向下画箭头，长度不超过两个小格B.物理降温30分钟后测量的体温，以红圈“○”表示，并用红色虚线与物理降温前的温度相连C.脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色铅笔在外画红圈D.高热患者行物理降温后，若无体温变化，则不需记录8.在护理病程记录中，PIO格式中的“O”代表：A.Assessment（评估）B.Outcome（结果）C.Order（医嘱）D.Observation（观察）9.感染科患者出现“皮疹”时，护理记录中不需要详细描述的是：A.皮疹出现的时间B.皮疹的形态与分布C.患者对皮疹的主观感受D.护士个人对预后的猜测性判断10.按照规范，实习护士书写的护理记录，必须经过：A.带教老师审阅、修改并签名B.护士长审阅并签名C.科主任审阅并签名D.患者本人确认后签名11.下列哪种情况需要在感染科护理记录单上使用“黑笔”书写？A.患者入院时间B.护理操作过程C.过敏药物记录D.出院时间小结12.对于多重耐药菌（MDRO）感染患者，护理记录重点不包括：A.接触隔离措施的执行B.专用物品（如听诊器、血压计）的使用标识C.患者周围环境的消毒频次D.患者既往手术史的具体细节13.护理记录中出现错字时，正确的修改方式是：A.使用涂改液覆盖后重写B.用刀片刮去错字C.在错字上划双横线，并在上面修改，保持原记录清晰可辨D.撕毁该页重新书写14.关于“发热”的护理记录，下列哪项描述符合规范？A.“患者发热，予处理。”B.“患者TC，无畏寒，遵医嘱予物理降温。”C.“病人发烧，给吃了退烧药。”D.“体温高，已通知医生。”15.感染科出院小结中的“出院指导”，对于需要继续居家隔离的患者，必须明确告知：A.社区联系方式B.隔离期限及解除隔离的条件C.家庭消毒的具体化学公式D.邻居的配合义务16.在艾滋病患者的护理记录中，涉及患者隐私信息的保护，下列做法错误的是：A.病历资料严禁非医疗人员查阅B.在床头卡上明确标注“HIV”字样以示警示C.讨论病情时在非诊疗区域避免提及患者姓名D.废弃病历按医疗废物规范处理17.下列哪项不属于感染科“护理交班报告”的内容？A.患者的睡眠情况B.患者的心理状态C.医生的私人电话D.次班需重点观察的事项18.肝硬化并发肝性脑病患者，护理记录中应重点观察：A.患者的饮食喜好B.患者的神志变化及有无扑翼样震颤C.患者的输液总量D.患者的家属探视人数19.按照2026年电子病历质控标准，护理记录中“复制粘贴”功能的使用：A.鼓励使用以提高效率B.严禁完全复制，仅允许复制医嘱部分C.可以复制上一班次的记录，但必须修改时间和实际数据D.仅限护士长使用20.某猩红热患者，其皮疹特点为弥漫性充血性针尖大小的丘疹，护理记录中描述为“皮肤出现粟粒样皮疹”，该记录：A.规范，使用了医学术语B.不规范，未描述皮疹颜色C.不规范，描述过于简单，缺乏特异性D.规范，抓住了特征二、多项选择题（本大题共10小题，每小题2分，共20分。在每小题给出的四个选项中，有二项或二项以上是符合题目要求的。多选、少选、错选均不得分）21.感染科首次护理记录单应包括的内容有：A.患者主诉及就诊原因B.入院方式（步行、平车、轮椅等）C.护理查体情况（T、P、R、BP、意识状态、皮肤黏膜等）D.治疗原则及护理措施22.下列属于感染科护理记录中“主观资料”（S）的是：A.患者诉“咳嗽、咳痰，痰中带血”B.患者诉“担心疾病传染给家人”C.护士观察到的面色潮红D.患者诉“右侧胸痛，深呼吸时加重”23.关于传染病患者死亡后的护理记录，正确的有：A.记录抢救过程B.记录死亡时间（精确到分钟）C.记录尸体料理情况及传染病终末消毒措施D.记录家属对死亡的态度24.护理病历中需要记录过敏史的内容包括：A.过敏药物名称B.过敏反应的具体表现C.发生过敏的时间D.脱敏治疗的具体方案25.下列哪些情况需要书写“护理计划单”或纳入护理病程记录中的计划部分？A.潜在并发症：感染性休克B.皮肤完整性受损：与压疮有关C.社交孤立：与严密隔离有关D.体温过高：与肺部感染有关26.规范的护理记录应当避免的雷区包括：A.使用模棱两可的词语，如“大概”、“也许”B.主观臆断，如“患者不配合”C.只记录医嘱执行情况，不记录患者反应D.记录与医疗记录相矛盾的观察数据27.对于结核病患者的健康教育，护理记录应体现：A.服药依从性的重要性B.咳嗽礼仪及呼吸道隔离方法C.定期复查肝肾功能的重要性D.营养支持的具体食谱28.在电子病历系统中，下列哪些操作会被系统自动记录痕迹？A.登录用户名和时间B.打印病历的操作C.修改病历前的原始内容D.复制粘贴操作29.感染科患者出现“腹泻”时，护理记录应重点描述：A.大便的次数、量、颜色、性状B.是否伴有里急后重C.伴随症状（如腹痛、发热、脱水征）D.大便的细菌培养结果30.护理记录单中，关于“静脉输液”的记录要素包括：A.输液药物名称、剂量、浓度B.输液速度、滴注开始时间C.穿刺部位及局部情况D.患者对输液的主诉三、填空题（本大题共15空，每空1分，共15分）31.感染科护理病历书写应当使用________语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。32.住院病历首页中，对于法定传染病，必须在________小时内上报医院感染管理科及防保科。33.护理记录应当体现________、动态和连续的原则，确保护理措施的完整性。34.长期医嘱执行单的执行时间应精确到________，且需由执行护士________。35.对于狂犬病患者，护理记录中应严密观察患者的________情况，以防发生窒息。36.在书写护理病历时，每段记录开头均应注明记录的________和时间。37.体温单上，使用呼吸机患者的呼吸以________表示。38.感染科重症患者入院后，________小时内必须完成护理评估单和首次护理记录。39.护理记录中，如需记录患者的出入量，液体单位以________（ml）表示，固体食物单位以________（g）表示。40.修改电子病历时，必须在保留原记录痕迹的同时，注明修改________和修改人员。41.对于急性传染性非典型肺炎（SARS）或新型冠状病毒感染等需严密隔离的患者，护理记录中必须体现医护人员________的等级及执行情况。42.感染科护理查房记录应包括查房时间、地点、主持人、记录人、________及查房意见。43.患者发生跌倒、坠床等不良事件后，应在________小时内完成不良事件上报表，并在护理记录中详细描述经过。四、判断题（本大题共10小题，每小题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）44.护理记录中可以为了体现护理效果，提前记录尚未执行的护理措施。45.感染科患者的床头卡上必须注明明确的隔离标识，如“接触隔离”、“空气隔离”等。46.护士在执行口头医嘱时，抢救结束后可不需要补记医嘱。47.护理病历书写过程中出现错字时，可以采用刮擦、胶粘等方法修改。48.对于意识不清的传染病患者，护理记录中可以使用“昏睡”与“昏迷”互换，因为意思差不多。49.出院护理记录应在患者离开病房前完成，内容包括出院指导、出院时身体状况等。50.电子病历系统应当设置修改权限，同一时间段内同一记录只允许一名护士进行修改。51.感染科护理记录中，对于患者的心理社会评估是可有可无的，重点应放在生命体征上。52.护士长定期审阅护理病历时，发现记录不完整，可以使用电子签名直接代为补充。53.医疗护理文书是具有法律效力的技术文件，是处理医疗纠纷的重要依据。五、名词解释（本大题共5小题，每小题3分，共15分）54.护理病历55.主观资料56.客观资料57.护理诊断58.传染病接触者追踪记录六、简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分）59.简述感染科护理病历中，对于“发热”患者的观察要点及记录规范。60.简述在电子病历环境下，护理记录书写时应注意的哪些事项以保障信息安全与法律效力。61.简述传染病患者出院时，护理记录中“出院指导”应包含哪些核心内容？62.列举至少5种感染科常见的护理诊断/问题，并针对其中一项说明其相关因素。七、综合应用题（本大题共2小题，每小题25分，共50分）63.患者李某，男，45岁，因“高热、头痛、呕吐3天，意识障碍1天”入院。查体：TC，P110次/分，R24次/分，BP120/80mmHg，神志呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，颈项强直（+），克氏征（+）。既往体健。入院诊断：流行性乙型脑炎（重型）。请根据上述病例，按照2026年感染科护理病历书写规范，列出该患者入院当日的“首次护理记录单”主要内容框架（需包含入院评估、主要护理问题、已采取的护理措施及效果）。64.患者张某，女，28岁，因“确诊肺结核3月，咯血2小时”急诊入院。入院时面色苍白，大汗淋漓，TC，P120次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。患者主诉胸闷、喉部发痒。护士立即协助患者取患侧卧位，嘱轻咳，并通知医生。医生医嘱：垂体后叶素5U+0.9%NS20ml静脉推注（慢），随后垂体后叶素20U+5%GS500ml静脉滴注维持。请根据以上情景，书写一段符合规范的“护理病程记录”（PIO格式或叙述式均可，要求包含病情变化、抢救/处理过程、用药情况、患者反应及动态观察结果）。参考答案及详细解析一、单项选择题1.C解析：护理病历书写原则要求客观、真实、准确、及时、完整。回顾性修改关键时间点属于造假行为，严重违反规范。2.B解析：感染科评估中，流行病学史至关重要，包括旅居史、接触史、动物/疫水接触史。发病后的用药史属于既往史或用药史，不属于流行病学史范畴。3.B解析：危重患者应根据病情变化随时记录，病情不稳定时应缩短间隔（30分钟-1小时），稳定后可适当延长，但并非机械固定，必须体现动态观察。4.C解析：根据电子病历管理规范，医疗护理文书时间记录必须精确到分钟，以确保医疗行为的可追溯性。5.D解析：隔离是感染科护理的核心，解除隔离是重要的病情转折点，必须在护理记录中明确记载解除隔离的时间及医嘱依据。6.C解析：《病历书写基本规范》明确规定，抢救结束后需在6小时内据实补记。7.D解析：高热患者行物理降温后，无论体温有无变化，均需在体温单上绘制降温后的体温符号，以体现护理干预后的监测结果。8.B解析：PIO格式中，P（Problem）问题，I（Intervention）措施，O（Outcome）结果。9.D解析：护理记录必须客观，护士个人的猜测性判断（如预后）属于主观臆断，不应记录，应由医生在医疗记录中评估。10.A解析：实习护士不具备独立执业资格，其书写的记录必须由注册护士（带教老师）审阅、修改并双签名。11.A解析：患者入院时间通常在体温单或入院记录中用蓝黑或黑笔表示，护理操作过程根据规范常用蓝黑笔，但部分医院习惯红笔记录关键操作，但在选项中，入院时间作为客观事实，常使用蓝黑墨水。注：此处考察常规书写习惯，入院时间一般用蓝黑笔。12.D解析：MDRO护理记录核心是隔离防控，既往手术史虽重要，但并非MDRO护理记录的特异性重点，除非手术部位是感染灶。13.C解析：规范要求采用“划双横线”并在上方修改的方式，保持原记录可辨，严禁涂改、刮擦。14.B解析：B选项使用了规范的医学术语，包含了具体数值（C）、伴随症状及护理措施，符合客观、准确的要求。15.B解析：居家隔离指导中，隔离期限及解除条件是防止疾病传播的关键信息，必须明确告知并记录。16.B解析：保护患者隐私是法定义务，在床头卡明确标注“HIV”易造成歧视和隐私泄露，应使用通用隔离标识或代码。17.C解析：医生的私人电话属于个人隐私，不属于护理交班的专业内容。18.B解析：肝性脑病重点观察神经系统症状，神志改变和扑翼样震颤是早期识别肝性脑病加重的关键体征。19.C解析：为防止复制粘贴导致的病历失真（如复制男性病历到女性患者），规范要求严禁完全复制，如需引用必须修改为当前实际情况。20.C解析：猩红热皮疹具有特异性（弥漫性充血性针尖大小丘疹），“粟粒样”虽描述大小，但未描述“充血性”这一关键特征，描述不够完整规范。二、多项选择题21.ABCD解析：首次护理记录应全面反映患者入院时的基本情况，包括主诉、方式、查体、已知的医疗诊断、护理问题及初步措施。22.ABD解析：S（Subjective）指患者的主诉。C项“面色潮红”是护士观察到的客观体征，属于O（Objective）。23.ABC解析：死亡记录需记录抢救、死亡时间、尸体料理及消毒。D项家属态度虽可记录，但非必须的法定核心要素，且需注意措辞客观。24.ABC解析：过敏记录必须包含药物名称、反应表现及发生时间。脱敏治疗属于医疗处置，一般由医生开具医嘱，护理记录侧重于观察过敏反应。25.ABCD解析：潜在并发症、生理问题、心理社会问题（社交孤立）及症状护理问题均需纳入护理计划。26.ABCD解析：模棱两可、主观臆断、只记操作不记反应、数据矛盾均为护理病历书写的常见错误，应严格避免。27.ABC解析：结核病护理重点在于服药依从性、隔离防护（防传播）及药物副作用监测（肝肾）。D项具体食谱属于营养科范畴，护士可记录原则，但无需列出具体食谱。28.ABCD解析：现代电子病历系统具备完善的审计追踪功能，所有登录、打印、修改、复制操作均会被记录。29.ABCD解析：腹泻记录应全面涵盖次数、量、色、性状、伴随症状及实验室检查结果，以评估脱水及感染情况。30.ABCD解析：静脉输液记录需包含药物信息、流速、时间、穿刺部位及患者的主观感受（如疼痛、肿胀）。三、填空题31.中文解析：规范要求使用中文书写，通用的外文缩写除外。32.24解析：甲类及按甲类管理的传染病需在24小时内上报。33.客观解析：护理记录必须客观反映情况。34.分；签名解析：长期医嘱执行单要求精确到分钟，并由执行护士签名确认。35.咽喉肌痉挛（或呼吸）解析：狂犬病恐水期特征性表现为咽喉肌痉挛，可导致窒息。36.标题（或内容名称）解析：如“首次护理记录”、“护理病程记录”等。37.R解析：或者在数字上方加注“R”字样，具体视医院电子病历模板而定，通常用特殊符号或“R”标记。38.8解析：急诊或危重患者通常要求在8小时内完成首次记录。39.毫升；克解析：计量单位需统一使用法定计量单位。40.时间解析：电子病历修改必须保留原记录，并注明修改时间。41.防护解析：记录医护人员的防护等级（如二级、三级防护）是感染科护理记录的重要内容。42.参加人员解析：查房记录需列出参加查房的护理人员名单。43.24解析：不良事件通常要求在24小时内完成上报。四、判断题44.×解析：严禁提前记录，这属于不实记录。45.√解析：床头隔离标识是标准预防的重要措施。46.×解析：抢救结束后，护士必须及时补记口头医嘱的执行情况。47.×解析：严禁刮擦、胶粘，只能划线修改。48.×解析：“昏睡”与“昏迷”是程度不同的意识障碍，不可混用，必须准确描述。49.√解析：出院记录应在患者离院前完成。50.√解析：保障数据一致性，防止多人同时修改导致冲突。51.×解析：心理社会评估是整体护理的一部分，传染病患者常伴有焦虑、孤独等心理问题，必须记录。52.×解析：护士长发现错误应责成当班护士修改，不得代为签名或直接补充（除非护士长亲自执行了该操作）。53.√解析：护理病历是法律文件。五、名词解释54.护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历的重要组成部分，客观反映患者病情、护理措施、护理效果等，具有法律效力。55.主观资料指患者的主诉，包括患者所感觉到的、所经历的以及所看到的、听到的、想到的内容，如疼痛、恶心、焦虑等。56.客观资料指护士通过观察、体格检查、借助医疗仪器设备或实验室检查等所获得的患者的客观存在的事实，如生命体征、皮疹、化验结果等。57.护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，是护理计划的核心。58.传染病接触者追踪记录指对传染病患者的密切接触者进行筛查、登记、医学观察和隔离措施的详细书面记录，旨在切断传播途径，防止疫情扩散。六、简答题59.简述感染科护理病历中，对于“发热”患者的观察要点及记录规范。答：观察要点：(1)热型：记录发热是稽留热、弛张热、间歇热等，及体温变化规律。(2)伴随症状：有无寒战、惊厥、意识障碍、皮疹、关节痛、腹痛等。(3)生命体征：尤其关注脉搏、呼吸的变化，是否与体温平行（如相对缓脉）。(4)降温效果：物理或药物降温后的体温变化及出汗情况，防止虚脱。记录规范：(1)使用具体数值，如“TC”，避免“高热”模糊描述。(2)记录采取的护理措施（如温水擦浴、冰袋冷敷部位）。(3)记录患者主观感受及反应（如“患者诉畏寒，予加盖棉被”）。(4)动态记录，体温复常后需有连续记录确认。60.简述在电子病历环境下，护理记录书写时应注意的哪些事项以保障信息安全与法律效力。答：(1)身份认证：必须使用个人独立账号和密码登录系统，严禁共享账号。(2)及时保存：书写过程中注意及时保存，防止数据丢失。(3)禁止篡改：不得利用系统功能修改已生成并归档的关键时间点或数据，修改时必须保留痕迹。(4)规范复制：严禁整段复制他人或既往病历，必须根据当前患者实际情况进行修改和录入。(5)电子签名：所有记录完成后必须进行电子签名，未签名的记录视为无效。(6)打印归档：按照规定时限打印纸质版并由手工签名归档，确保电子与纸质一致性。61.简述传染病患者出院时，护理记录中“出院指导”应包含哪些核心内容？答：(1)用药指导：出院带药的名称、剂量、用法、频次及注意事项，强调足疗程服药的重要性（如结核病）。(2)隔离与预防：告知居家隔离的必要性、期限及解除隔离条件；指导家属的防护措施。(3)复诊指导：告知复查的时间、项目及科室。(4)饮食与休息：根据疾病特点给出具体的饮食建议（如低盐、禁酒）及活动量建议。(5)病情监测：教会患者自我监测症状（如黄疸、出血、再次发热）及出现异常时的就医途径。(6.卫生消毒：针对传染病特点，指导患者及家属做好家庭环境的终末消毒及日常排泄物处理。62.列举至少5种感染科常见的护理诊断/问题，并针对其中一项说明其相关因素。答：常见护理诊断：(1)体温过高：与病原体感染有关。(2)皮肤完整性受损：与皮疹、皮肤破溃或长期卧床有关。(3)营养失调：低于机体需要量，与发热导致代谢率增高、食欲不振有关。(4)潜在并发症：休克、出血、脑疝等。(5)社交孤立：与严密隔离措施限制了人际交往有关。(6)有传播感染的风险：与呼吸道或接触传播有关。(7)体液不足：与高热出汗、呕吐、腹泻有关。针对“体液不足”的相关因素说明：相关因素包括：高热导致大量出汗；频繁呕吐或腹泻导致的胃肠道液体丢失；机体代谢率增高导致水分需求增加而摄入不足。七、综合应用题63.患者李某，男，45岁，因“高热、头痛、呕吐3天，意识障碍1天”入院。查体：TC，P110次/分，R24次/分，BP120/80mmHg，神志呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，颈项强直（+），克氏征（+）。既往体健。入院诊断：流行性乙型脑炎（重型）。请根据上述病例，按照2026年感染科护理病历书写规范，列出该患者入院当日的“首次护理记录单”主要内容框架（需包含入院评估、主要护理问题、已采取的护理措施及效果）。答：首次护理记录单时间：2026年X月X日14:30内容：患者李某，男，45岁，因“高热、头痛、呕吐3天，意识障碍1天”于14:00平车入院。入院诊断：流行性乙型脑炎（重型）。一、入院评估：1.一般情况：患者神志呈浅昏迷状态，被动体位，查体不合作。皮肤黏膜完整，无黄染及出血点。2.生命体征：TC，P110次/分，R24次/分，BP120/80mmHg，SpO296%（未吸氧状态下）。3.神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈项强直（+），克氏征（+），巴宾斯基征未查（因患者躁动）。4.安全评估：压疮风险评分（Braden）10分，跌倒/坠床风险评分（Morse）65分，属于高危人群。静脉炎风险评分中等。5.隔离评估：乙脑系虫媒传染病，需执行昆虫隔离及接触隔离。已安置于单人间重症监护室，悬挂防蚊蚊帐，病室门关闭。6.带入情况：留置胃管（否），尿管（否），静脉通路（否）。7.社会心理：家属表现为焦虑，反复询问病情预后。二、主要护理问题：1.体温过高：与乙脑病毒感染及中枢性高热有关。2.意识障碍：与脑实质炎症、脑水肿有关。3.潜在并发症：脑疝、呼吸衰竭。4.有受伤的危险：与意识障碍、躁动有关。5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、高热出汗有关。三、护理措施：1.体位与休息：绝对卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。床头抬高~以利于静脉回流，减轻脑水肿。2.饮食护理：遵医嘱暂禁食，留置胃管鼻饲流质饮食（待病情稳定后执行），目前遵医嘱予静脉补液支持治疗。3.病情观察：严密监测神志、瞳孔及生命体征变化，每30分钟巡视一次，警惕脑疝前驱症状（如血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢）。4.高热护理：遵医嘱