（2026年）护理文书病历书写要求

护理文书病历书写要求一、基本书写要求客观真实，准确无误：护理文书必须基于患者的实际病情、护理操作及观察结果进行记录，严禁主观臆断、虚构或篡改内容。记录患者主诉时需使用原词原句，客观体征、检查数据需与实际测量结果完全一致，不得凭记忆补录或编造信息。及时书写，内容完整：护理操作完成后需及时记录，一般情况不超过6小时；急诊、危重患者需随时记录病情变化及护理措施，特殊情况延迟记录时需注明原因及补录时间。记录内容需涵盖患者护理过程中的所有关键信息，确保病程连贯、无遗漏。规范书写，格式统一：需使用规范中文汉字，医学术语准确无误，简化字需符合国家规定，避免错别字、自造字。各类护理文书需严格遵循统一格式要求，项目填写完整，签名清晰可辨，严禁使用代号或缩写（通用医学缩写除外）。字迹清晰，易于辨认：手写文书需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹工整、不潦草；电子文书需使用系统默认规范字体，字号符合要求。如需修改内容，需在修改处签名并注明修改时间，不得采用刮擦、涂抹等方式掩盖原记录。强化意识，恪守法律：护理文书属于法定医学文件，是医疗纠纷处理、司法鉴定的重要依据。护理人员需树立严谨的法律意识，严格遵守书写规范，确保文书的合法性、真实性及完整性，严禁伪造、销毁或私自涂改护理文书。二、各类护理文书具体书写要求（一）体温单楣栏项目：需完整填写患者姓名、床号、住院号、科室、性别、年龄、入院日期等信息，确保与住院病历一致。生命体征记录：体温、脉搏、呼吸需按规定时间点测量并记录，发热患者需每4小时测量1次，降温措施实施后30分钟需复测体温并标注；血压、体重需每周测量1次，新入院患者、术后患者、危重患者需随时测量并记录。出入液量记录：需准确记录患者24小时内的进食量、饮水量、输液量、尿量、引流量等，每日总结出入液量并标注在对应栏位。其他信息：需记录患者的手术、分娩、转科、出院等特殊事件，标注事件发生时间及签名。体温单需连续页码，不得缺页。（二）医嘱单医嘱执行：执行医嘱前需仔细核对医嘱内容，确认无误后及时执行，执行完成后需在医嘱单上签名并注明执行时间；临时医嘱需在执行后1小时内完成记录，长期医嘱需每日核对并签名。医嘱变更：停止医嘱时需注明停止时间并签名；对有疑问的医嘱，需及时与医师沟通核实，严禁盲目执行错误或不明确的医嘱。医嘱核对：每班需核对本班医嘱，每周进行全面医嘱核对，核对后由核对护士签名，确保医嘱执行无遗漏、无差错。（三）护理记录单危重患者护理记录：需详细记录患者的病情变化、生命体征、意识状态、瞳孔变化、护理措施及实施效果，每1-2小时记录1次，特殊病情变化需随时记录。记录需采用PIO格式（P：护理问题；I：护理措施；O：效果评价），确保逻辑清晰、内容具体。一般患者护理记录：需记录患者的病情观察情况、护理措施落实情况、健康教育内容及患者反馈，每班至少记录1次；患者出现病情变化或特殊护理操作时需及时补充记录。签名要求：护理记录完成后需由责任护士签名，实习护士或进修护士书写的记录需由带教护士审核后签名。（四）手术护理记录单术前准备记录：需记录患者术前皮肤准备情况、手术器械清点数量、输液通道建立情况、体位安置情况及患者生命体征。术中护理记录：需记录手术过程中的输液输血情况、标本处理情况、患者生命体征变化、护理措施实施情况及特殊事件（如器械损坏、物品遗失等）。术后核对：手术结束后需由巡回护士与器械护士共同清点手术器械、敷料等物品，确认数量无误后签名；记录单需随患者一并送回病房，与病历归档。（五）出院护理记录病情评估：需记录患者出院时的病情状态、身体恢复情况、伤口愈合情况、各项检查指标结果等。出院指导：需详细记录对患者及家属的健康指导内容，包括饮食要求、休息与活动指导、用药指导、复诊时间、功能锻炼方法、并发症观察要点等。护理评价：需对患者住院期间的护理效果进行评价，明确患者出院后的自我护理注意事项，由责任护士签名并注明记录时间。三、护理文书质量管控要求加强培训，提升能力：定期组织护理人员学习《医疗护理文书书写规范》《病历书写基本规范》等相关法规制度，开展文书书写技能培训、案例分析及考核，提升护理人员的书写水平与法律意识。严格审核，层层把关：建立“责任护士自查-护士长每日抽查-护理部定期检查”的三级审核制度，对护理文书的真实性、规范性、完整性进行全面审核，发现问题及时反馈并督促整改，审核结果与护理人员绩效考核挂钩。规范保存，便于查阅：电子护理文书需定期备份，确保数据安全；纸质护理文书需按规定装订成册，统一保管，保存期限需符合国家规定（住院病历保存30年，急诊病历保