（2026年）护理文书书写规范

护理文书书写规范一、总则为规范护理文书书写行为，提高护理文书质量，保障医疗护理安全，根据《中华人民共和国护士条例》《医疗护理文书书写规范》等相关法律法规及行业标准，结合临床护理实际，制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构的注册护士、实习护士及试用期护士等护理人员。二、基本要求护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得伪造、篡改、隐匿、销毁护理文书，严禁虚构护理操作或患者病情信息。手写护理文书使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹工整、清晰，不得潦草或使用异体字；电子护理文书须使用符合医疗机构要求的电子签名系统，确保签名可追溯、不可篡改。书写内容应当使用规范的医学术语，语句通顺、标点正确，避免使用口语化表述或非规范简称；涉及患者姓名、床号、住院号等标识信息须与病案保持一致，确保准确无误。护理文书格式应当符合医疗机构统一规定，项目填写齐全，无漏项；签名须清晰可辨，手写签名应签署全名，电子签名应符合电子签名法相关要求。实习护士、试用期护士书写的护理文书，须经带教护士或注册护士审阅、签名后方可生效；带教护士应对文书内容的真实性、准确性负责。因抢救急危患者未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并在补记内容前注明“补记”字样及补记时间、补记人签名；补记内容应详细记录抢救过程中的患者病情变化、采取的护理措施及效果。护理文书应当保持页面整洁，如有书写错误，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹，应使用红笔在错误内容上划双线，然后在错误内容上方书写正确内容，并注明修改时间及修改人签名；电子文书修改应留有修改痕迹，确保可追溯。三、各类护理文书书写规范（一）体温单楣栏项目：姓名、性别、年龄、床号、住院号、科别、入院日期等内容须使用蓝黑墨水准确、完整填写，不得遗漏。体温绘制：腋温用蓝叉（×）表示，口温用蓝点（●）表示，肛温用蓝圈（○）表示；降温后体温用红圈（○）绘制，与降温前体温以红虚线相连；体温不升时，在35℃以下相应位置用蓝笔标注“↓”；相邻两次体温之间用蓝线相连，形成体温曲线。脉搏绘制：脉率用红点（●）表示，心率用红圈（○）表示；出现脉搏短绌时，脉率和心率分别用红点和红圈绘制，两者之间用红虚线相连；相邻两次脉率之间用红线相连。呼吸记录：呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录在体温单相应位置，相邻两次呼吸次数应错开填写，避免重叠；危重患者呼吸次数须准确计数1分钟，一般患者可计数30秒后乘以2。其他项目：出入液量、大便次数、体重、血压等项目须按医嘱或护理常规准确填写；住院期间每周测量体重至少1次，新入院患者当日测量体重并记录；血压测量按医嘱执行，常规患者每周测量1-2次，危重患者按需测量。页码标注：体温单页码用蓝黑墨水逐页填写，确保页码连续无遗漏。（二）医嘱单医嘱分类：医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱（长期备用医嘱prn、临时备用医嘱sos），各类医嘱须按规定格式填写。医嘱处理：处理医嘱时须双人核对医嘱内容的准确性，确认无误后方可执行；长期医嘱单须注明医嘱起始时间、停止时间及执行护士签名；临时医嘱单执行后须注明执行时间（具体到分钟）及执行护士签名。医嘱取消：取消医嘱时，用红笔在医嘱内容上标注“取消”字样，签名并注明取消时间；取消长期医嘱时须同时停止相应的护理措施，并记录在护理记录单中。备用医嘱执行：长期备用医嘱执行后按临时医嘱处理，记录执行时间及签名，未执行的长期备用医嘱须每日核对；临时备用医嘱有效期为12小时，过期未执行则自动失效，无需标注取消。电子医嘱：电子医嘱须经护士双人核对后方可执行，执行后及时在系统中确认签名；电子医嘱的修改、取消须留有操作痕迹，确保医嘱执行过程可追溯。（三）护理记录单记录分类：护理记录单分为一般患者护理记录单和危重患者护理记录单，应根据患者病情选择相应记录单。一般患者护理记录单：记录内容包括患者的主诉、症状、体征变化，采取的护理措施及效果，饮食、睡眠、排便情况等；每班至少记录1次，病情变化或进行特殊护理操作时应及时记录；记录应突出重点，避免重复记录常规护理操作。危重患者护理记录单：根据患者病情变化随时记录，至少每小时记录1次，病情稳定后可适当延长记录间隔时间；记录内容须详细包括患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态、出入液量（包括输液、输血、饮食、尿量、引流液量等）、护理措施（如吸痰、翻身、气道护理等）、用药情况及效果、病情变化的观察结果等；记录时间具体到分钟。记录要求：护理记录应客观描述患者的实际情况，避免主观判断或推断，如记录“患者诉左侧胸部疼痛，VAS评分6分”而非“患者胸痛严重”；使用规范医学术语，确保内容准确、严谨。签名要求：护理记录完成后由当班护士签署全名，实习护士书写的记录须经带教护士审阅后签名，带教护士签名应在实习护士签名上方，格式为“带教护士姓名/实习护士姓名”。（四）手术护理记录单术前核对：手术前须认真核对患者姓名、床号、住院号、手术名称、手术部位、麻醉方式、过敏史等信息，确认无误后记录在手术护理记录单上，并由巡回护士和洗手护士共同签名。物品清点：手术过程中须分别在术前、术中关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束前四个时间点清点手术器械、敷料、缝针等物品，核对数量与术前清点一致后记录，由巡回护士和洗手护士共同签名；如发现物品数量不符，须立即报告手术医师，及时查找并记录查找过程及结果。术中记录：记录患者术中的生命体征变化（如血压、心率、血氧饱和度等）、输血输液量及类型、皮肤受压情况（如手术体位导致的皮肤压力点）、使用的特殊器械或耗材等信息。术后交接：手术结束后，记录患者带回的物品（如引流管、负压球、敷料、手术标本等）的数量及状态，与麻醉医师、病房护士做好交接，交接双方共同签名确认。（五）护理评估单评估时间：新入院患者须在入院后24小时内完成全面护理评估，急诊手术、危重患者须在入院或术后即刻完成评估。评估内容：包括患者的一般资料（姓名、年龄、性别、文化程度等）、健康史（既往病史、过敏史、手术史等）、身体状况（生命体征、营养状况、皮肤完整性等）、心理社会状况（情绪状态、家庭支持情况等）、自理能力评估等；评估内容应客观、准确，与患者实际情况一致。评估更新：患者病情发生变化、进行手术或接受特殊治疗时，须及时更新护理评估单；评估结果应作为制定护理计划、采取护理措施的依据，确保护理措施的针对性。签名要求：评估单完成后由评估护士签署全名，评估护士应对评估内容的真实性、准确性负责。（六）出院护理记录单记录内容：包括患者出院时的病情状况、出院医嘱（用药指导、饮食指导、活动指导等）、康复注意事项、随访计划等；出院指导应具体、可操作，确保患者及家属能够理解并落实。签名要求：出院护理记录单由责任护士签署全名，护士长或带教护士应对记录内容进行审阅并签名确认。四、护理文书质量管理管理体系：医疗机构应建立完善的护理文书质量控制体系，明确护理部、护士长、责任护士的各级质量管理职责，形成“护士自我检查-护士长每日抽查-科室每月质控-护理部季度督查”的四级质量控制网络。质量检查：护士长每日抽查科室护理文书不少于3份，重点检查文书的真实性、准确性、及时性、完整性；科室每月组织一次护理文书质量分析会，梳理存在的问题，分析原因并制定整改措施；护理部每季度对全院护理文书进行全面检查，检查结果纳入科室护理质量考核。培训考核：医疗机构应定期组织护理人员开展护理文书书写规范培训，包括理论培训、案例分析、现场指导等；新入职护士须经过护理文书书写规范培训并考核合格后方可独立书写护理文书；定期组织护理文书书写考核，考核结果与护士绩效考核挂钩。保存管理：护理文书应按照病案管理要求统一保存，手写护理文书存入病案，电子护理文书须备份存档，确保数据安全、可追溯；护理文书保存期限符合国家相关规定，住院病案保存期限不少于30年，门诊病案保存期限不少于15年。持续改进：针对护理文书质量检查中发现的问题，应及时反