护理查对工作制度

PAGE护理查对工作制度一、总则（一）目的护理查对工作制度是确保患者护理安全、提高护理质量的重要保障。通过严格执行查对制度，能够有效避免护理差错和事故的发生，保障患者的医疗安全和合法权益，提升医院整体护理服务水平，维护医院良好的医疗秩序和社会形象。（二）适用范围本制度适用于医院内所有护理岗位工作人员，包括护士、护师、主管护师、护理部管理人员等，在从事各项护理操作、执行医嘱、护理评估、护理记录等工作过程中均需严格遵守本制度。（三）依据本制度依据《中华人民共和国护士管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护理质量管理评价指南》、《临床护理实践指南》以及国家和地方卫生行政部门颁布的相关法律法规、行业标准制定。二、查对内容及要求（一）医嘱查对1.医嘱处理查对处理医嘱时，护士应认真核对医嘱的内容，包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、医嘱日期、时间、内容、医生签名等，确保医嘱信息准确无误，并及时准确录入电子病历系统。对有疑问的医嘱，护士应及时与开具医嘱的医生进行沟通确认，不得擅自更改或执行。在医嘱录入过程中，要严格遵守系统操作规范，防止误录入、漏录入等情况发生。录入完成后，需再次核对录入信息与原始医嘱是否一致。2.医嘱执行查对执行医嘱前，护士应认真核对医嘱单与执行单（如注射单、服药单等）的一致性，包括医嘱内容、患者信息、执行时间等。执行医嘱时，护士应严格遵守操作规程，确保操作准确性和安全性。同时，要再次核对患者身份，通过询问患者姓名、查看床头卡、腕带标识等方式，确认患者身份无误后方可执行。执行医嘱后，护士应在医嘱执行单上准确记录执行时间、执行护士签名等信息，并及时在电子病历系统中进行确认和标记。对于临时医嘱，应在规定时间内及时执行；对于长期医嘱，应按照医嘱频次按时执行。严禁提前执行或漏执行医嘱。3.医嘱重整查对医嘱重整时，护士应认真核对原医嘱内容，将有效的长期医嘱按日期顺序转录至医嘱重整单上，核对无误后由核对者签名。重整后的医嘱必须经两人核对后方可执行，核对内容包括患者信息、医嘱内容、重整日期等，确保重整医嘱准确无误。（二）服药、注射、输液查对1.服药查对严格执行“三查七对”制度。三查：操作前查、操作中查（备药时查、取药时查、发药或注射时查）、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。摆药后必须经第二人核对，方可执行。核对时要认真检查药品质量，如发现药品有变色、浑浊、沉淀、过期等情况，不得使用。发药时，护士应携带服药本到患者床旁，再次核对患者床号、姓名、药名等信息，确认无误后协助患者服药，并观察患者服药后的反应。对于不能自行服药的患者，护士应将药物碾碎或溶解后喂服，并确保患者确实将药物咽下。2.注射查对注射前必须严格执行“三查七对”制度，核对患者信息、药物名称、剂量、浓度、有效期、用法等。同时，检查注射部位皮肤情况，询问患者药物过敏史。抽吸药液时，应严格遵守无菌操作原则，确保注射器和针头无菌。抽吸后，应再次核对药物名称、剂量等信息，排尽空气。注射时，护士应再次核对患者信息，选择合适的注射部位，严格遵守操作规程进行注射，并观察患者注射过程中的反应。注射完毕后，再次核对患者信息，并告知患者注意事项。多种药物同时注射时，应注意配伍禁忌，在注射前、中、后均需认真核对药物信息和患者情况。3.输液查对输液前，护士应认真核对输液瓶签、瓶身、瓶口有无松动、裂缝，液体有无浑浊、沉淀及变色等情况。同时，核对患者信息、输液卡、输液器包装及有效期等，并检查输液器是否完好无损。输液时，护士应严格遵守无菌操作原则和操作规程，确保输液通畅，并密切观察患者输液过程中的反应，如有无发热、寒战、呼吸困难、局部疼痛等情况。更换输液瓶或液体时，护士应认真核对瓶签信息，确保更换正确，并在输液卡上记录更换时间和签名。输液完毕后，护士应及时拔针，并再次核对患者信息，告知患者注意事项。同时，认真清理用物，并做好输液记录。（三）输血查对1.输血前查对输血前必须由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。在输血前，护士应再次核对患者床号、姓名、住院号、血型、交叉配血试验结果等信息，并与血袋标签进行核对，确保信息一致。同时，询问患者有无输血史及过敏史，测量患者体温、脉搏、血压等生命体征。输血时，由两名护士带病历共同到患者床旁核对患者床号、姓名、住院号、血型等，确认与输血记录单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。2.输血过程查对输血过程中，护士应密切观察患者反应，并严格遵守输血操作规程，控制输血速度。一般情况下，开始输血速度宜慢，每分钟20滴左右，观察15分钟后，如无不良反应，再根据病情调整输血速度。输血过程中，如患者出现发热、寒战、呼吸困难、皮疹等不良反应，应立即停止输血，更换输血器，保持静脉通路通畅，并及时报告医生进行处理。同时，保留余血及输血器，以备检查分析原因。3.输血后查对输血完毕，护士应认真核对输血记录单与血袋标签信息，确认无误后在输血记录单上签名。输血完毕后，将血袋送回输血科保存至少一天，以备必要时检查。同时，在护理记录单上记录输血时间、输血量及患者反应等情况。（四）手术患者查对1.手术前查对手术前一天，责任护士应向患者及家属做好术前健康教育，并认真核对手术患者的病历资料，包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断结论、手术名称、手术部位、术前各项检查结果等，确保病历资料完整、准确。手术当日，护士应再次核对患者信息，包括床号、姓名、腕带标识等，并协助患者做好术前准备，如更换手术衣、取下假牙、首饰等。同时，核对手术同意书、麻醉同意书等签字情况，确保患者或家属已签署相关同意书。手术医生、麻醉医生、巡回护士在手术患者进入手术室前，应共同核对患者身份、手术部位、手术名称等信息，并在手术安全核查表上签字确认。2.手术中查对手术开始前，手术医生再次核对手术部位，并与巡回护士、麻醉医生共同确认手术患者身份、手术名称及手术部位等信息，无误后开始手术。手术过程中，巡回护士应密切观察手术进展情况，准确记录手术台上的物品、器械数量及使用情况，并根据手术医生的需要及时提供物品和器械。同时，要严格遵守无菌操作原则，确保手术环境安全。手术中如需使用特殊器械、植入物等，手术医生、巡回护士应共同核对其名称、规格、型号、数量等信息，并做好相关记录。植入物使用前，应确认其质量合格、有效期内，并将植入物的相关信息准确记录在病历中。3.手术后查对手术结束后，手术医生、巡回护士应共同核对手术患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、手术名称、手术部位等信息，并确认手术标本的名称、数量、完整性等情况。手术标本应妥善保存，按照规定进行送检。巡回护士应认真清理手术台上的物品，核对器械数量，确保器械无遗漏。同时，协助手术医生包扎伤口，妥善固定引流管等。将手术患者安全送回病房后，责任护士应与麻醉医生、手术医生进行交接，核对患者生命体征、伤口情况、引流情况等，并做好交接记录。交接双方应签字确认。（五）饮食查对1.饮食医嘱查对护士应认真核对饮食医嘱内容，包括患者姓名、床号、饮食种类（普食、软食、半流食、流食、糖尿病饮食、低盐饮食等）及饮食要求等信息，并及时准确录入电子病历系统。对于有疑问的饮食医嘱，护士应及时与开具医嘱的医生进行沟通确认，不得擅自更改或执行。2.饮食发放查对饮食发放前，护士应核对患者床号、姓名、饮食种类及用餐时间等信息，确保饮食发放准确无误。发放饮食时，护士应告知患者饮食注意事项，如糖尿病患者注意控制糖分摄入，低盐饮食患者注意减少盐的摄入等。同时，观察患者饮食情况，询问患者对饮食的满意度。（六）标本采集查对1.标本采集前查对护士在采集标本前，应认真核对医嘱单与检验申请单的一致性，包括患者姓名、床号、标本类型、检验项目等信息。向患者解释标本采集的目的、方法、注意事项等，取得患者配合。同时，核对患者身份无误后，准备合适的标本采集容器，并检查容器有无破损、渗漏等情况。2.标本采集时查对在采集标本过程中，护士应严格遵守操作规程，确保采集标本的质量和安全性。同时，再次核对患者信息，确认标本采集部位、方法正确无误。采集标本后，应及时将标本标识清楚，注明患者姓名、床号、标本类型、采集时间等信息，并妥善保管，防止标本污染或损坏。3.标本采集后查对标本采集后，护士应将标本与检验申请单再次核对，确保信息一致后及时送检。同时，在护理记录单上准确记录标本采集时间、标本类型、送检科室等信息。如发现标本采集不符合要求或有疑问时，应及时与检验科室沟通，重新采集标本送检。三、查对流程及规范（一）单人查对流程1.护士在执行护理操作前应认真核对医嘱或相关信息，确认无误后准备用物。2.操作过程中，严格按照操作规程进行操作，并随时核对患者信息及操作步骤。3.操作完成后，再次核对相关信息，确保操作准确无误，并在相应记录单上签字确认。（二）双人查对流程1.两人共同核对医嘱或相关信息，其中一人念读，另一人核对，确认无误后准备用物。2.操作过程中，两人分别按照操作规程进行操作，并相互监督核对患者信息及操作步骤。3.操作完成后，如果涉及签名，两人应分别在相应记录单上签字确认。（三）多人查对流程（如手术、输血等）1.手术医生、麻醉医生、巡回护士等相关人员在手术患者进入手术室前，共同核对患者身份、手术部位、手术名称等信息，并在手术安全核查表上签字确认。2.手术过程中，巡回护士应密切观察手术进展情况，准确记录手术台上的物品、器械数量及使用情况，并与手术医生、麻醉医生共同核对相关信息。3.手术结束后，手术医生、巡回护士等相关人员应共同核对手术患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、手术名称、手术部位等信息，并确认手术标本的名称、数量、完整性等情况。同时，核对器械数量，确保器械无遗漏。各方签字确认后，将手术患者安全送回病房，并与责任护士进行交接。（四）查对记录规范所有查对内容均应及时、准确记录在相应的护理记录单、医嘱执行单、手术安全核查表等表格中。记录应字迹清晰、内容完整，包括查对时间、查对内容、查对结果、核对人员签名等信息。严禁漏记、错记、涂改等情况发生。对于查对过程中发现的问题及处理情况，也应详细记录在案。四、查对工作的监督与管理（一）护理部监督管理1.定期检查护理部定期对各科室护理查对工作制度的执行情况进行检查，包括查对记录、操作流程、人员培训等方面。检查方式采用定期抽查与不定期检查相结合，每月至少进行一次全面检查，对重点科室、重点环节进行不定期专项检查。2.问题反馈与整改检查过程中如发现问题，护理部应及时向相关科室反馈，并下达整改通知书，要求科室限期整改。整改完成后，科室应提交整改报告，护理部进行复查，确保问题得到彻底解决。3.质量考核将护理查对工作制度的执行情况纳入护理质量考核体系，与科室及个人的绩效挂钩。对查对工作执行不力、导致护理差错或事故的科室及个人，按照医院相关规定进行严肃处理，并在全院范围内进行通报批评。（二）科室自查与整改1.每日自查各科室护士长应组织本科室护士每日进行护理查对工作自查，对当天执行的医嘱、各项护理操作等进行全面回顾和检查，及时发现问题并进行整改。2.每周总结每周科室应召开护理查对工作总结会议和反馈会议，分析本周查对工作中存在的问题及原因，制定针对性改进措施，并将总结情况上报护理部。3.持续改进科室应建立护理查对工作问题台账和整改记录，对反复出现的问题进行深入分析，采取有效措施进行持续改进，不断提高查对工作质量。（三）员工培训与教育1.新员工培训新入职护士在上岗前必须接受护理查对工作制度的专项培训，培训内容包括查对制度的目的、意义、内容、流程及规范等。培训结束后，进行理论考核和操作考核，合格后方可上岗。2.定期培训各科室应定期组织护士进行护理查对工作制度的培训，培训频率至少每月一次。培训内容应结合实际工