2026年工伤职工因工死亡职工供养亲属待遇行政诉讼合同

2026年工伤职工因工死亡职工供养亲属待遇行政诉讼合同

**合同正文**

本合同由以下双方于______年______月______日在______签订，以资共同遵守。

**甲方：**

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

住址/注册地址：________________________

**乙方：**

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

住址/注册地址：________________________

鉴于：

1.甲方系工伤职工，于______年______月______日在工作过程中发生事故，经认定为工伤，并于______年______月______日不幸去世；

2.乙方为甲方的供养亲属，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，有权享受因工死亡职工供养亲属待遇；

3.甲方的用人单位（以下简称“用人单位”）未按照规定支付或拒不支付供养亲属待遇，乙方现就此事向人民法院提起行政诉讼，需要通过本合同明确双方的权利义务。

根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国行政诉讼法》《中华人民共和国工伤保险条例》等法律法规，双方经平等协商，达成如下协议：

**第一条争议事项**

甲方作为工伤职工，因工死亡后，其供养亲属乙方的合法权益受到侵害。乙方因用人单位未依法支付或拒不支付供养亲属待遇，决定向人民法院提起行政诉讼，要求确认用人单位的违法行为并责令其支付相应的供养亲属待遇。

**第二条双方权利义务**

**（一）甲方权利义务**

1.甲方已去世，其权利由乙方以法定代理人或委托代理人身份代为行使；

2.乙方作为甲方的供养亲属，有权代表其主张供养亲属待遇，甲方应提供所有必要的证明材料，包括但不限于：工伤认定决定书、死亡证明、亲属关系证明、供养亲属身份证明等；

3.甲方应确保乙方提供的材料真实、完整、合法，如因材料虚假导致乙方权益受损，甲方应承担相应责任。

**（二）乙方权利义务**

1.乙方有权以甲方供养亲属身份提起行政诉讼，要求用人单位支付供养亲属待遇；

2.乙方应积极配合人民法院的诉讼活动，包括但不限于：提供证据、出庭应诉、接受判决等；

3.乙方应确保诉讼过程中不损害甲方的合法权益，如因乙方行为导致甲方权益受损，乙方应承担相应责任；

4.如诉讼胜诉，乙方应将所得待遇优先用于保障甲生前生活及处理相关后事，不得挪作他用。

**（三）用人单位权利义务**

1.用人单位应按照《中华人民共和国工伤保险条例》规定，依法向乙方支付供养亲属待遇；

2.如用人单位未依法支付或拒不支付，应承担相应的法律责任，并应配合人民法院的诉讼活动；

3.如用人单位不服人民法院判决，应依法行使上诉权。

**第三条诉讼费用**

1.本案诉讼费用（包括但不限于案件受理费、保全费、鉴定费等）由用人单位承担；

2.如乙方因诉讼需要垫付费用，用人单位应在判决生效后______日内一次性支付给乙方。

**第四条争议解决**

双方应本着诚实信用原则履行本合同，如发生争议，应协商解决；协商不成的，任何一方均可向人民法院提起诉讼。

**第五条合同生效**

本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，具有法律约束力。

**第六条其他约定**

1.本合同未尽事宜，双方可另行协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力；

2.本合同一式______份，甲方（或其法定代理人）、乙方、用人单位各执一份，人民法院存档一份。

**（以下无正文）**

**甲方（签字/盖章）：**

日期：______年______月______日

**乙方（签字/盖章）：**

日期：______年______月______日

**用人单位（盖章）：**

日期：______年______月______日

**一、附件列表**

1.**工伤认定决定书**

2.**死亡医学证明（或户籍注销证明）**

3.**亲属关系证明**：包括户口簿、出生证明、结婚证、亲属关系公证等能够证明乙方与甲方之间供养关系的文件。

4.**供养亲属身份证明**：证明乙方符合《中华人民共和国工伤保险条例》规定的供养亲属条件的文件。

5.**甲方生前收入证明**（如有）：例如工资条、银行流水等，用于确定供养亲属待遇的计发标准。

6.**用人单位营业执照副本或相关登记文件**

7.**乙方委托代理权限证明**（如需）：如果乙方委托他人代为诉讼，需要提供授权委托书及代理人的身份证明。

8.**人民法院相关的受理通知书、判决书、裁定书等法律文书**

9.**其他与案件相关的证据材料**

**二、违约行为及认定**

1.**甲方（或其法定代理人）的违约行为：**

***不提供或提供虚假材料：**甲方未按照合同约定提供必要的证明材料，或提供虚假材料，导致乙方无法正常进行诉讼，甲方应承担相应责任。

***损害乙方权益：**甲方在乙方提起诉讼后，以损害乙方利益为目的，采取不正当手段干预诉讼，甲方应承担相应责任。

***不配合乙方行使权利：**甲方在乙方提起诉讼后，不配合乙方行使权利，例如不提供必要的文件、不协助出庭等，甲方应承担相应责任。

**认定：**通过乙方提供的证据，例如沟通记录、文件缺失记录等，可以认定甲方存在上述违约行为。

2.**乙方的违约行为：**

***不配合诉讼：**乙方不按照合同约定配合人民法院的诉讼活动，例如拒绝出庭、不提供证据等，乙方应承担相应责任。

***损害甲方权益：**乙方在诉讼过程中，以损害甲方利益为目的，采取不正当手段干预诉讼，乙方应承担相应责任。

***挪用赔偿款：**乙方获得赔偿款后，未按照合同约定用于保障甲生前生活及处理相关后事，而是挪作他用，乙方应承担相应责任。

**认定：**通过人民法院的记录、乙方的行为表现等，可以认定乙方存在上述违约行为。

3.**用人单位的违约行为：**

***未依法支付或拒不支付供养亲属待遇：**用人单位未按照《中华人民共和国工伤保险条例》规定，向乙方支付供养亲属待遇，用人单位应承担相应责任。

***不配合诉讼：**用人单位不按照合同约定配合人民法院的诉讼活动，例如拒绝提供相关文件、不回应法院传票等，用人单位应承担相应责任。

**认定：**通过工伤认定决定书、相关法律法规、人民法院的记录等，可以认定用人单位存在上述违约行为。

**三、涉及的法律名词及解释**

1.**工伤：**指职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，或者在工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的情形。

2.**因工死亡：**指职工因工伤事故导致死亡，或者因职业病死亡的情形。

3.**供养亲属：**指依靠工伤职工生前提供主要生活来源，并且有劳动能力且无其他生活来源的亲属，包括配偶、子女、父母等。

4.**供养亲属待遇：**指因工死亡职工生前提供主要生活来源的供养亲属，依法从工伤保险基金中领取的待遇，包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。

5.**工伤认定：**指社会保险行政部门对职工是否属于工伤，依法作出的行政认定。

6.**行政诉讼：**指公民、法人或者其他组织认为行政机关的具体行政行为侵犯其合法权益，依法向人民法院提起的诉讼。

7.**用人单位：**指本合同中与甲方存在劳动关系，并应当承担工伤保险责任的单位。

8.**工伤保险基金：**指由用人单位缴纳的工伤保险费、政府补贴以及依法纳入工伤保险基金的其他资金构成的资金。

9.**丧葬补助金：**指对因工死亡职工的直系亲属支付的，用于支付死亡职工丧葬费用的补助金。

10.**供养亲属抚恤金：**指对因工死亡职工的供养亲属支付的，用于保障其生活费用的补助金。

11.**一次性工亡补助金：**指对因工死亡职工支付的一次性赔偿金。

12.**法定代理人：**指根据法律规定，代理无民事行为能力人或限制民事行为能力人进行民事活动的个人或组织。

13.**委托代理人：**指根据被代理人的委托，代理被代理人进行民事活动的个人或组织。

**四、实际执行过程中可能遇到的问题及解决办法**

1.**问题：乙方难以证明与甲方之间的供养关系。**

**解决办法：**乙方应积极收集和提供能够证明供养关系的证据材料，例如户口簿、出生证明、结婚证、亲属关系公证等。如果证据不足，可以申请进行亲属关系公证或司法鉴定。

2.**问题：用人单位不配合诉讼，拒绝提供相关文件。**

**解决办法：**乙方可以向人民法院申请调查令，要求用人单位提供相关文件。如果用人单位仍然拒绝，乙方可以向人民法院申请强制执行。

3.**问题：诉讼过程中，乙方难以出庭。**

**解决办法：**乙方可以委托他人代为出庭，并需要提供授权委托书及代理人的身份证明。如果乙方确实无法出庭，可以向人民法院申请延期审理。

4.**问题：赔偿款发放后，乙方挪作他用。**

**解决办法：**甲方（或其法定代理人）可以与乙方协商，要求乙方返还挪用的赔偿款。如果协商不成，可以向人民法院提起诉讼。

5.**问题：甲方（或其法定代理人）死亡后，无人继续主张权利。**

**解决办法：**如果甲方生前留有遗嘱指定继承人，由遗嘱指定的继承人继续主张权利。如果没有遗嘱，由甲方的法定继承人继续主张权利。

6.**问题：乙方对判决结果不满意。**

**解决办法：**乙方可以在法定期限内向上一级人民法院提起上诉。

**五、适用的场景总结**

本合同适用于以下场景：

1.**工伤职工因工死亡，其供养亲属认为用人单位未依法支付或拒不支付供养亲属待遇，需要通过行政诉讼维护自身权益的场景。**

2.**工伤职工因工死亡，其法定代理人或委托代理人需要通过行政诉讼，代表其供养亲属主张供养亲属待遇的场景。**

3.**用人单位不服人民法院关于供养亲属待遇的判决，需要进一步通过上诉程序维护自身权益的场景。**

本合同旨在明确各方在行政诉讼过程中的权利义务，保障诉讼活动的顺利进行，最终实现维护工伤职工供养亲属合法权益的目的。

**一、特殊应用场合及应增加的条款**

1.**特殊应用场合：**用人单位对工伤认定不服，正在进行行政诉讼，同时发生职工死亡，需要确定死亡职工供养亲属待遇的。

***应增加条款：**

***条款名称：**工伤认定结果与死亡待遇认定的衔接

***具体内容：**

1.明确本合同项下的行政诉讼主要目的在于确认用人单位在工伤认定结果（无论结果如何）已生效或确定后，其应支付的供养亲属待遇金额及支付义务。

2.如果工伤认定行政诉讼过程中，用人单位提出变更或撤销工伤认定申请，且该申请对供养亲属身份认定产生实质性影响，双方应协商确定处理方案，例如：诉讼中止，待工伤认定结果明确后再行恢复或变更诉讼请求；或变更本合同诉讼标的为确认用人单位不承担/承担部分待遇的义务。协商不成的，由人民法院根据实际情况决定。

3.规定若工伤认定被撤销，则本合同项下的供养亲属待遇请求权原则上不再存在，双方应结清已发生的费用（如有），并终止合同。

2.**特殊应用场合：**供养亲属存在多个，且内部存在争议，需要确定哪些人有权主张待遇，以及如何分配待遇的。

***应增加条款：**

***条款名称：**供养亲属范围确认及争议处理机制

***具体内容：**

1.明确依据《工伤保险条例》及相关司法解释确定本合同项下的初步供养亲属范围。

2.规定若供养亲属内部对是否属于法定供养范围或待遇分配产生争议，应首先通过协商解决。协商不成的，可提交给有管辖权的人民法院，或根据具体情况由提出诉讼的一方在本案诉讼中一并提出，由人民法院作出裁判。

3.可选条款：若存在共同继承人，且部分继承人参与诉讼，明确其代表的份额或权利，并约定其他继承人不得重复主张权利。

3.**特殊应用场合：**甲方生前存在多份劳动关系，死亡后需确定应由哪个用人单位承担供养亲属待遇责任的。

***应增加条款：**

***条款名称：**多重劳动关系下的待遇承担主体确定

***具体内容：**

1.明确在发生工伤死亡后，应首先根据事故发生时甲方的实际工作岗位和用人单位情况，确定负责支付供养亲属待遇的用人单位（通常为事故发生时的用人单位）。

2.规定如果存在多个用人单位且责任不清（例如，甲方在不同单位同时有劳动关系且工作时间无法明确划分导致事故），双方应先共同调查核实，并向有管辖权的人民政府社会保险行政部门申请处理。

3.若社会保险行政部门认定由多个单位分担责任，本合同诉讼请求应相应调整为向各责任单位主张相应份额的待遇，或由责任单位协商分担后统一支付给乙方。

4.**特殊应用场合：**乙方（或其指定的受益人）希望通过一次性支付方式结算所有未来应得的供养亲属待遇，而非按月领取的。

***应增加条款：**

***条款名称：**待遇结算方式约定

***具体内容：**

1.明确本合同诉讼请求为确认用人单位应支付的供养亲属待遇总额。

2.规定双方（尤其是乙方）有意愿且在法律及政策允许范围内（需确认当地是否支持）尝试以一次性支付的方式了结所有未领取的待遇。需明确计算基数、计算方式、支付条件（如判决生效后）、支付时间等。

3.增加关于利息计算的条款，明确若选择一次性支付，从判决生效之日起至实际支付之日止，用人单位应按法定利率向乙方支付利息。

5.**特殊应用场合：**甲方工伤死亡是由于第三方责任造成的（例如，交通事故中第三方责任），乙方除主张工伤待遇外，还需向第三方追偿，且追偿情况可能影响工伤保险待遇领取或分配的。

***应增加条款：**

***条款名称：**第三方责任与工伤保险待遇关系处理

***具体内容：**

1.明确乙方保留向造成甲方死亡的第三方主张人身损害赔偿的权利。

2.规定在处理第三方赔偿时，可能涉及工伤保险待遇冲减问题（根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等规定处理）。双方应协商或由法院判决确定工伤保险待遇的具体数额。

3.可选条款：如果第三方赔偿足以弥补甲方全部损失，可能影响工伤保险基金支付能力，双方应明确相关责任和处理方式。

**二、第三方介入时的款项（责权利）及具体内容**

在某些情况下，可能需要引入第三方（例如，法律援助机构、调解组织、或专业律师团队）参与诉讼。虽然原始合同未涉及，但为明确其角色，可增加如下框架性条款（具体责权利需在主合同中进一步细化或由三方另行签订协议约定）：

***款项（角色）定义：**第三方介入

***具体内容：**

1.**引入条件：**明确引入第三方的条件、程序及授权方式（例如，经乙方同意，或根据法律规定）。

2.**第三方类型：**

***法律援助机构：**其主要权利是依法提供免费或优惠的法律服务；主要责任是按照法律援助相关规定履行职责；费用通常由政府承担或按规定减免。

***调解组织：**其权利是参与调解、提出调解方案；责任是依法依规进行调解；不承担诉讼费用，其调解结果需经法院确认或直接由法院制作调解书。

***律师/律师团队：**其权利是代理乙方进行诉讼、提出诉讼请求、进行辩护；责任是勤勉尽责，维护乙方合法权益，并按时向乙方报告工作；费用按约定由乙方支付（如合同中约定了代理费条款）。

3.**责权利界定：**

***费用承担：**明确第三方服务产生的费用（如律师费、调解费等）由谁承担（通常由乙方承担，除非是法律援助或调解）。

***行为约束：**明确第三方应在授权范围内行事，其行为后果由委托方（乙方）承担。

***信息共享：**明确主合同各方与第三方之间必要的信息共享义务，以保障诉讼顺利进行。

***利益归属：**明确第三方服务成果（如胜诉判决）的归属，通常归于委托方（乙方）。

**三、甲方为主导时的主动性（责权利）合同条款及具体内容**

如果合同由甲方（或其代表，如遗产管理人）主导签订，需要增加体现其主动性的条款：

***条款名称：**甲方（或其代表）权利义务确认

***具体内容：**

1.**承认与确认：**甲方（或其代表）确认其作为工伤职工已去世，其生前与用人单位之间存在劳动关系，并发生了工伤事故。

2.**授权行为：**甲方授权乙方（或其他指定方）作为其代表，以甲方的名义（或依据甲方遗产处理需求）提起本合同项下的行政诉讼，主张其供养亲属应有的待遇。甲方（或其代表）负责提供履行授权所需的一切身份证明及与案件相关的初始文件。

3.**遗产处理指示（如适用）：**如果甲方留下遗产，明确其对于因工死亡待遇与遗产分配的指示（例如，优先支付待遇，或与其他遗产合并处理等），并授权乙方据此进行相关主张或处理。

4.**配合义务：**甲方（或其代表）承诺积极配合乙方（或其他代表）收集、提供与案件相关的证据材料，并根据需要签署相关法律文件。

5.**利益代表：**明确甲方（或其代表）作为签订方，其行为旨在代表已故甲方的合法权益，确保诉讼结果能最终惠及甲方应有的权益。

**四、乙方为主导时的主动性（责权利）合同条款及具体内容**

如果合同由乙方主导签订，需要增加体现其主动性的条款：

***条款名称：**乙方诉讼主导权及责任

***具体内容：**

1.**诉讼主体地位：**明确乙方作为本次行政诉讼的原告（或主要诉讼参与人），有权主导诉讼进程，包括但不限于决定诉讼策略、提出诉讼请求、选择证据、接受调解或上诉等。

2.**证据收集主导：**乙方负责主动收集、整理、提交与本案相关的所有证据材料，并承担因证据收集不及时或不当可能导致的法律后果。

3.**费用承担与支付：**乙方承诺承担本次行政诉讼所产生的全部费用（包括但不限于诉讼费、保全费、鉴定费、律师费等，除非另有约定），并按时足额支付相关费用。如合同约定了代理费，则需明确乙方支付代理费的义务和方式。

4.**风险承担：**明确乙方作为诉讼主导方，需自行承担诉讼风险，包括诉讼失败的可能性，并自行承担因诉讼结果而产生的法律后果。

5.**代表行为后果：**乙方承诺以合法、正当的方式行使诉讼权利，其行为后果由自身承担，不得损害甲方（已故工伤职工）的合法权益。

**五、特殊应用场景下需要额外增加的特殊条款及注意事项**

***场景：**乙方作为未成年人或限制民事行为能力人，需要主张供养亲属待遇。

***增加条款：**需指定法定代理人代为诉讼，并明确法定代理人的权利义务。增加关于未成年人权益保护的特殊说明，确保其利益得到最大化保障。

***注意事项：**必须由其法定监护人作为诉讼代理人，并可能需要提供监护关系证明。需特别注意诉讼费用的承担问题（可能适用免、减、缓规定）。需确保诉讼过程符合未成年人保护的相关法律规定。

***场景：**涉及供养亲属待遇标准调整。

***增加条款：**明确供养亲属待遇标准（如供养亲属抚恤金基数、比例）的确定依据（依据判决时有效的规定），以及未来待遇标准调整时（如果判决允许或实践中需要考虑），如何处理调整部分的支付问题（是另行起诉还是判决中一并考虑）。

***注意事项：**需关注国家及地方关于供养亲属待遇标准调整的动态。在诉讼中，可能需要就未来待遇调整的机制达成一致或由法院裁判。

**六、原始合同所需的所有详细的附件列表**

（此列表基于之前的总结，更完整地列出可能涉及的所有附件）

1.**身份证明类：**

*甲方（工伤职工）身份证复印件

*乙方（供养亲属）身份证复印件

*用人单位营业执照副本或统一社会信用代码证复印件

*甲方（如适用）护照、港澳台通行证等出入境证件复印件（如涉及外籍或港澳台）

*乙方（如适用）护照、港澳台通行证等出入境证件复印件（如涉及外籍或港澳台）

*法定代理人/委托代理人的身份证明及授权委托书

2.**劳动关系及工伤类：**

*工伤认定决定书

*甲方劳动合同（或劳动关系证明，如工资条、社保缴纳记录等）

*甲方工伤事故发生时的工作证明（如工作安排记录、同事证言等）

*甲方死亡医学证明（或户籍注销证明）

*甲方在职期间的工作证、出入证等（如有）

3.**亲属关系及供养关系类：**

*户口簿（证明亲属关系）

*结婚证（证明夫妻关系）

*出生医学证明（证明亲子关系）

*公证书（证明亲属关系，如户口簿无法体现或情况特殊）

*司法鉴定意见书（如需证明特定亲属关系的存在）

*供养亲属身份证明（根据当地政策要求提供的文件）

*甲方生前收入证明（如工资条、银行流水、纳税证明等）

4.**诉讼相关类：**

*人民法院受理通知书

*人民法院传票

*判决书、裁定书、调解书

*诉讼费缴纳凭证（或减免/缓交裁定）

*律师费发票（如适用）

*调查取证申请书及回执

*出庭通知书及回执

5.**其他可能涉及类：**

*用人单位内部关于工伤事故处理的文件

*社会保险行政部门的相关文件（如工伤认定申请材料、待遇核定文件等）

*第三方责任相关文件（如交通事故责任认定书、赔偿