损伤控制性复苏专家讲座

损伤控制性复苏概念1DCR理念形成及发展2DCR理论基础3DCR适应症4DCR策略实施方法5本课程内容第1页损伤控制性复苏概念1第2页损伤控制性复苏概念提出对于创伤失血性休克，传统临床治疗为：努力尽早、尽快地充分液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以确保脏器和组织灌注，阻止休克深入发展，这被称为充分性液体复苏。近年研究表明，对于非控制性失血性休克，给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引发稀释性凝血功效障碍和降低组织氧供，从而引发代谢性酸中毒，同时大量快速输液可影响血管收缩反应，造成血栓移位，会增加出血量，使并发症和病死率增高。所以，提出损伤控制性复苏概念。第3页损伤控制性复苏概念损伤控制性复苏亦称为低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体有活动性出血创伤性休克时，经过控制液体输注速度，使机体血压维持在一个较低水平范围内，直至彻底止血。第4页损伤控制性复苏策略第5页允许性低血压允许性低血压可保持低血压水平，既维持终末器官灌注，又可防止出血加重造成血容量枯竭，以恢复正常循环；防止低灌注造成氧输送中止，进而细胞缺血发生多器官功效障碍综合征，乃至多器官衰竭。一战和二战中观察到活动性出血，若主动进行晶体液复苏增加血容量而升高血压，可造成凝血块脱落移动。证据显示，出血未控制前主动输液有害。低血压复苏用于创伤人群是安全，可显著降低血液制品输注和总体静脉输液量。维持最低目标平均动脉压50mmHg（1mmHg=0.133kPa）而非65mmHg，可显著降低术后死亡和凝血病风险。初步结果提供令人信服证据，支持在创伤患者中继续研究和采取低血压性复苏。允许性低血压被英美军方普遍接收，新近一些临床实践指南也主张慎重静脉输液。第6页主动液体复苏能够经过各种机制造成出血增加和组织损害：①动脉和静脉压力升高，增加血管内静脉压而促进出血；②血压升高可推进新生凝血块，造成再出血；③液体大量输注稀释血小板和凝血因子；④输注液体改变了血液黏滞和流变特征；⑤血液稀释造成氧运输能力下降，降低组织氧供等。第7页液体复苏创伤液体复苏一直备受争议。血液、晶体液、胶体液，终究应该选择什么液体？选择理想液体。可什么是理想液体呢？第8页理想液体应该是：能增加血管容量，这种增加是可预测，而且是连续有效。其化学成份应该尽可能地靠近细胞外液。能够代谢掉，能完全分泌而不在组织中残留。不产生代谢方面或者全身方面副作用。在改进患者预后上又是划算。含有携氧能力。第9页当然，总体而言低血压性复苏策略迄今尚缺乏非常有力循证医学证据支持，关于其风险和益处争论也尚无定论，还有许多不确定疑点有待探讨。诸如：①创伤患者能够耐受低血压安全下限终究是多少；②能够耐受多长时间低血压；③何种血压水平能够将凝血块推出已堵塞血管；④是否因不一样复苏液体、输注速率和伤口特征而异；⑤对钝性伤作用怎样。第10页止血性复苏止血性复苏策略则主张：以快速恢复正常凝血功效为关键；增加新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板等血液制品，甚至新鲜全血输注百分比；降低晶体液大量输注，以防止使已经缺乏凝血因子深入稀释；主动止血性复苏与主动控制出血同等主要。止血性复苏详细伎俩除输注新鲜冰冻血浆和血小板外，还包含应用重组因子Ⅶa、输注冷沉淀血浆、应用氨甲环酸和补充钙离子等。第11页损伤控制性手术第12页

损伤控制性外科

Damagecontrolsurgery（DCS）

损伤控制性手术

Damagecontroloperation（DCO）或称损伤控制性复苏damagecontrolresusucitation（DCR）第13页在救治严重创伤病人时改变以往在早期就进行复杂、完整手术策略而采取分期手术方法首先以快捷、简单操作，维护病人生理机制，控制伤情深入恶化，使遭受严重创伤病人取得复苏时间和机会，然后再进行完整、合理手术或分期手术。即：3个阶段标准：

1早期简化手术

2紧接着进行ICU复苏

3最终进行确定性手术？处理致命性损伤处理非致命性创伤Damagecontrolsurgery

损伤控制性外科第14页把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率传统手术治疗模式关键

不一样于常规手术也不一样于普通急诊手术欧美和日本等国已作为严重创伤救治标准第15页DCS起源

DCS提出

DCS发展

DCS深化损伤控制理念形成2第16页起源能够追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间因为受战争环境，一时间可能产生大批伤员，加上条件限制，分级救治和Ⅱ期手术概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治标准程序雏形DCS的起源第17页

当初Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术方法二战结束前，该技术一直是肝损伤主要治疗办法

然而，1955年以后，伴随外科技术进步，加之文件报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用第18页

此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时手术应用于多发伤救治尤其上世纪50～70年代伴随，麻醉学发展、ICU出现及外科手术水平提升使得创伤期确定性治疗概念风靡一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短时间内修复全部创伤多数学者第19页10多年过去后，人们在总结上述治疗结果时

技术提升患者死亡率却没有显著降低。或者说那些复杂高难度手术并没有取得良好疗效相重复杂高风险手术、长时间麻醉深入加重患者内环境紊乱，而引发病人术后MOF等严重并发症是造成患者死亡主要原因惊奇地发觉！第20页20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐步取得认可，并在一些严格适应症病人中取得很好效果Feliciano等在1981年采取该技术治疗10例严重肝损伤大出血病人，存活率达90%

第21页1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者救治经验，他们发觉在创伤早期若施行简单手术控制损伤，能够挽救原来认为不可挽救危重患者

因为严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍假如不采取简单有效方法结束手术并纠正上述异常，患者围手术期内死亡率可达90％以上提出“损伤控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）”理念DCS提出第22页Rotondo等和Brenneman等分别汇报了应用DCS救治严重多发伤患者成功经验美国宾夕法尼亚大学创伤治疗小组制订了腹部贯通伤病人“损伤控制”操作规范，包含控制出血后快速结束手术，连续主动ICU复苏以及再次确定性手术，这是文件中“损伤控制性手术”首次报道1993年DCS发展DCS理论初步形成第23页1997年，Rotondo等对过去20年来采取“损伤控制”标准治疗肝损伤文件进行了回顾，所统计495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；二者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%因为既往临床实践中，这群极危重病人存活率为0所以，尽管“损伤控制性手术”并发症发生率和死亡率较高，其标准仍逐步取得认可第24页在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了深入深化。Gawande于年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤控制性手术在战伤中实际应用。理论深化第25页一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤严重下肢，处理损破肠管外置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复苏救治，再空运返回美国。伤后36h，伤员达美国WalterReed总医院，然后进行了分期手术治疗，最终伤员左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重建了肠管连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢为髋关节解脱，伤残甚重，但他取得了生存。这是应用“控制损伤性手术”这一理念结果。第26页DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复外科策略，意在防止因为严重创伤病人生理潜在能耗竭、防止“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy”出现，损伤原因相互促进，而成为不可逆病理过程，其目标在于降低严重创伤死亡率。伴随更多学者临床实践与研究，使DCS理论不停成熟完善第27页“损伤控制”能够了解为有双重含义既控制原发损伤造成严重后果——

出血和污染，使之不再发展又控制手术本身带来损伤，保留伤员生命，为后续治疗创造条件，赢得时间第28页1.低温

2.凝血障碍

3.代谢性酸中毒

病理生理基础在于死亡三联征（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）DCS理论基础3第29页严重多发伤对全身各系统功效产生严重损害，尤其对生命支持系统组成巨大威胁。当病人送到急诊时其生理功效几乎耗竭，因为存在严重内环境紊乱，多表现为“死亡三联征”（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）第30页大量失血是严重损伤后机体病理生理改变基础即病人生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终造成机体生理耗竭。对此，Kashuk等提出“血性恶性循环（bloodyviciouscycle）”概念正确认识严重损伤后机体病理生理改变，是了解损伤控制性手术基础。第31页（1）体温不升（低温）失血、大量液体复苏体腔暴露使热量丢失增加加之产热功效损害严重创伤患者中心温度显著降低因第32页（1）体温不升（低温）低体温会造成心律失常心搏出量降低外周血管阻力增加血红蛋白氧离曲线左移氧释放降低而且抑制凝血激活路径造成凝血障碍低温还可抑制免疫监视系统功效果第33页Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人体温丢失，发觉即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时体温丢失量最少为4.6℃故他们认为快速终止剖腹手术主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功效。Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃以下，死亡率将从40％增加到100％第34页（2）凝血机制紊乱低体温引发凝血酶、血小板量降低和功效损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成降低纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加；大量液体复苏引发血液稀释又深入加重了凝血障碍。第35页（3）代谢性酸中毒连续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，造成体内乳酸堆积升压药品及低温所致心功效不全深入加重酸中毒而酸中毒又进而损害凝血功效。第36页严重损伤后大量出血及广泛组织间渗液造成全身组织发生严重且连续低灌注和继发性“氧债”，细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡，产生大量酸性代谢产物造成代谢性酸中毒。这种“细胞供养不足（cellhypoxia）与“细胞氧合不良（celldysoxia）”不一样，后者表现为线粒体仍处于富氧状态，但细胞水平微循环氧分流不足，没有足够氧供以维持有氧代谢。第37页当前普遍采取乳酸去除率作为复苏成功指标第38页Abramson资料显示，假如病人能够在24小时内去除血乳酸，存活率可达100％，而48小时内去除存活率仅为14％在过去5年中，多达13项研究在超出600例损伤病人中均显示乳酸去除率可作为极有价值预后指标——血乳酸去除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率预后指标研究证实出血性休克病人第39页

三者互为因果低温代谢性酸中毒凝血障碍恶性循环

而长时间复杂外科手术及麻醉深入引发失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者本身创伤修复能力严重受损第40页腹腔间隙综合征

（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）也是严重创伤并发症，发生率为25％～100％。腹腔内或腹膜后严重出血或感染、内脏器官水肿、肠系膜静脉阻塞、腹膜炎或胰腺炎引发大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液、腹腔填塞及张力状态下关腹都是危险原因。当腹内压超出25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量降低、心输出量下降、周围血管阻力增加、静脉回流受阻，造成心、肾、脑等主要脏器血液供给障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损造成菌群易位。以上改变进而引发循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统功效障碍，造成RDS和（或）MOF发生。第41页假如外科医师对这类病人生理潜能耗竭状态严重性缺乏充分认识，进行Ⅰ期确定性手术，无疑给患者残余生理潜能“雪上加霜”即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和MOF所以，严重多发伤患者救治成功是否并不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱全方面快速纠正第42页DCS理念是将外科手术看作复苏过程整体一个部分，而不是治疗终止。经过简单有效外科操作控制致命性活动性大出血和腹腔污染，防止严重腹腔感染发生，深入经过ICU复苏终止死亡三联征恶性循环，恢复患者创伤应激贮备，提升再手术耐受力第43页DCS理念愈加符合多发伤患者病理生理，既把创伤对患者损害降到最低程度，又最大程度地保留机体生理功效，是兼顾整体和局部逻辑思维充分表达第44页大多数多发伤都能够经过Ⅰ期确定性手术治愈，只有少数病人生理潜能临近或到达极限时，才须采取损伤控制手术－ICU复苏－计划性再手术模式处理。损伤控制性手术适应证4第45页适应证确实定要求手术医师能尽快判断病人损伤及生理情况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施第46页所以，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术关键

第47页1凝血障碍2体温不升3代谢性酸中毒公认适应证是出现致死三联征第48页凝血障碍临床上表现为进行性非机械性出血试验室检验发觉血小板数量降低、功效受损凝血酶降低部分促凝血酶原激活时间（PTT）延长（>60s）凝血酶原时间（PT）延长（>19s）出血时间（BT）延长凝血因子Ⅴ、Ⅷ降低纤维蛋白原裂解产物（FDP）增加（纤维系统活化）第49页体温不升中心温度（T）<34℃

（T下降到32℃即无生还希望）体温不升相关原因有很多，但开腹手术中热量丢失是最主要原因低体温引发心律失常、心输出量降低、呼吸抑制、神志含糊和凝血障碍，极易造成MODS第50页代谢性酸中毒PH≤7.20～7.25全身组织连续性灌注不足、乳酸堆积是最基本原因碱缺乏（BD）≥12～15mmol

是预测病人死亡敏感标准

第51页致命三联征即使意义重大，但临床决议过程却要复杂得多，还要考虑很多原因。当出现三联征某一二项，同时存在以下情况之一者，宜考虑施行损伤控制性手术第52页（1）多发伤，损伤严重度评分（ISS）>35；（2）血流动力学极不稳定；（3）躯干高能量钝性伤；（4）躯干多发性穿透伤；（5）并发多脏器伤严重腹部血管伤；（6）严重战伤；（7）多体腔出血；（8）多发伤且均较严重，难以确定优先处理次序；（9）胰十二指肠严重损伤；（10）肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂；（11）严重腹部伤合并颅脑损伤；（12）骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折；（13）腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔；（14）伤情严重且预计手术时间≥90min；（15）复苏输液量≥1ml及或输血量≥5000ml。第53页类似指标还能够举出一些，主要是手术医师应有全局观点，审时度势，果断决议，切不可强求“毕其功于一役”，直到致死三联征全部出现，已是无力回天第54页损伤控制策略实施方法5损伤控制手术分三个阶段：救命手术ICU复苏计划性再手术第55页包含3个方面控制出血（Controlhaemorrhage）可采取填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流等简单有效方法控制污染（Preventioncontatmination）快速修补/残端封闭/简单结扎/置管引流等防止深入损伤和快速关腹（Avoidfurtherinjury）用巾钳/单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单救命手术第