围手术期护理记录书写规范指南

围手术期护理记录书写规范指南围手术期护理记录是护理工作的重要组成部分，它不仅是对患者诊疗过程的客观、完整、连续的记录，也是医疗质量与安全的重要保障，更是医疗纠纷处理中的关键法律依据。一份规范、详实的护理记录，能够清晰展现护理人员的专业判断、干预措施及患者的动态反应，为多学科协作提供有效沟通平台。本指南旨在结合临床实践，明确围手术期护理记录的书写要求与规范，以期提升护理文书质量，确保护理安全。一、围手术期护理记录的基本原则在着手书写围手术期护理记录前，护理人员必须深刻理解并严格遵循以下基本原则，这些原则是保证记录质量的基石：客观真实性：记录必须基于患者的实际情况和护理人员的亲自观察、操作与沟通，杜绝主观臆断、虚构或篡改。所见所闻所行，均应如实反映。例如，描述患者疼痛时，应记录患者主诉的疼痛部位、性质、程度（可采用疼痛评分法），而非简单记录“患者诉痛”。准确完整性：记录内容需准确无误，包括时间、剂量、体征数据等关键信息。同时，记录应涵盖患者从入院评估至术后康复出院（或转归）整个围手术期的重要护理环节，确保过程的连续性与完整性，避免关键信息的遗漏。及时规范性：护理记录应在护理行为完成后立即书写，避免记忆模糊导致的偏差。记录需使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。对于电子版记录，应注意操作规范，防止信息丢失或误操作。专业相关性：记录内容应围绕患者的病情、治疗、护理及康复展开，突出专业性和针对性。与患者诊疗护理无关的内容不应纳入。动态连续性：围手术期患者病情变化较快，护理记录需体现动态观察和连续护理的过程。对于病情变化、医疗指令的执行、护理措施的调整及患者的反应，均应及时、连续记录。二、术前护理记录书写要点术前护理记录是手术顺利进行和患者安全的重要保障，应重点关注患者的身心状态、术前准备的落实情况及健康教育的效果。入院及术前评估记录：患者入院后，应及时完成全面的护理评估。内容包括：一般情况（如年龄、性别、文化背景、过敏史、既往史、现病史简要摘要）；生命体征；营养状况；皮肤完整性；心理状态（焦虑、恐惧程度，对手术的认知与期望）；睡眠情况；自理能力；以及与手术相关的专科评估（如呼吸系统功能、循环系统功能、有无出血倾向等）。评估结果应清晰记录，并据此制定个性化的术前护理计划。术前宣教与心理护理记录：详细记录对患者及家属进行的术前宣教内容，如手术目的、大致流程、术前准备的配合要点（禁食禁水时间、皮肤准备、肠道准备、呼吸道准备等）、术后可能出现的不适及应对方法、早期活动的重要性等。同时，记录与患者的沟通交流，包括对患者心理状态的评估、所采取的心理疏导措施以及患者情绪的改善情况。例如：“向患者及家属解释腹腔镜胆囊切除术的基本过程，演示术后有效咳嗽排痰方法，患者表示理解并尝试练习。患者因担心手术效果略显焦虑，已予安慰并介绍成功病例，情绪较前平稳。”术前准备执行记录：逐项记录各项术前准备工作的执行情况及患者的反应。包括：*皮肤准备：备皮范围、时间、皮肤状况（有无破损、皮疹）。*胃肠道准备：禁食禁水的开始时间、执行情况；灌肠或口服泻药的种类、剂量、时间、效果及患者耐受情况。*呼吸道准备：戒烟指导、呼吸功能训练（如腹式呼吸、缩唇呼吸）的方法、频率及患者掌握程度。*药物过敏试验：过敏试验的药物名称、浓度、剂量、时间、结果；阳性者需醒目注明并及时报告医生。*术前用药：遵医嘱给药的名称、剂量、途径、时间，以及给药后的观察（如有无头晕、恶心等不良反应）。*其他：如交叉配血、备血情况；手术标识的核对与确认；义齿、饰品、贵重物品的保管情况；术前排尿情况等。*所有准备工作完成后，需记录核对无误，患者已按要求准备就绪，并注明送往手术室的时间及生命体征，与手术室护士的交接情况（可另附交接单，但记录中需体现交接行为）。三、术中护理记录书写要点（主要指手术室护理记录）术中护理记录由手术室护士负责，重点记录手术患者信息核对、手术体位安置、器械物品清点、术中生命体征观察、输液输血、用药情况及患者术中反应等。术前核对与入室记录：患者接入手术室后，需与麻醉医师共同核对患者信息（姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位等），确认无误后记录。同时记录患者入室时的神志状态、生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）、静脉通路情况及皮肤完整性。手术体位与皮肤保护记录：详细记录手术体位的摆放方式、使用的体位垫及固定用具，重点关注受压部位的皮肤保护措施，如使用减压贴、啫喱垫等，确保患者安全与舒适，避免压疮及神经损伤。器械物品清点记录：严格执行手术器械、敷料、缝针等物品的清点制度，在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕四个时间点进行清点，并将清点结果准确记录于专用清点单上，如有不符，需立即查找并记录处理过程及结果。术中生命体征与病情观察记录：根据手术类型和患者情况，按医嘱及护理常规监测并记录患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温等生命体征，以及麻醉方式、尿量、出血量、引流液颜色和量等。对于特殊监测指标（如中心静脉压、有创动脉压）亦应准确记录。输液、输血与用药记录：详细记录术中输注的液体名称、规格、数量；血液制品的种类、血型、剂量、开始及结束时间，输血前核对情况及有无输血反应；术中使用的麻醉药品、抢救药品及其他特殊药物的名称、剂量、途径、时间，执行护士及核对护士姓名。术中特殊情况与护理措施记录：如术中出现病情变化、意外事件（如大出血、过敏反应），需记录发生时间、表现、所采取的护理措施（如配合抢救、保暖、降温等）及患者的反应。术毕，记录皮肤情况（有无压红、破损）、引流管名称、数量、引流部位及固定情况。出室前核对与交接记录：手术结束，患者生命体征平稳后，记录出室时间、携带的物品（如引流管、病历、影像资料等），与复苏室或病房护士的交接情况，交接双方需签字确认。四、术后护理记录书写要点术后护理记录是患者返回病房后，护理人员对其进行病情观察、治疗护理及康复指导的全面记录，重点在于早期识别并处理术后并发症，促进患者康复。术后即刻与恢复期记录：患者由手术室返回病房（或麻醉复苏室转回）后，护士应立即床旁交接，核对患者信息，评估意识状态、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），检查静脉通路是否通畅、输液是否顺利、伤口敷料有无渗血渗液、引流管类型、在位情况、引流液颜色及量、皮肤受压情况等，并将交接内容及患者当时状态详细记录。术后首次记录应在患者返回后立即完成，包括返回时间、麻醉方式、手术名称、术中简要情况（如出血量、输液量等，可从麻醉记录单获取）。病情动态观察与记录：根据手术大小、患者病情及医嘱要求，设定生命体征监测的频率（如术后每15分钟、30分钟、1小时、2小时一次，平稳后遵医嘱延长），并准确记录。密切观察患者神志、面色、口唇、甲床色泽；伤口敷料有无新鲜渗血、渗液，肿胀情况；引流液的颜色、性质、量，有无异常气味，引流管是否通畅，有无扭曲、受压、脱出。如发现异常，及时报告医生并记录处理措施及患者反应。疼痛管理记录：评估患者术后疼痛程度（使用疼痛评估量表），记录疼痛部位、性质、持续时间。遵医嘱给予镇痛药物（名称、剂量、途径、时间）或采取非药物镇痛措施（如体位调整、放松疗法、冷敷等），记录用药后或措施实施后的疼痛缓解效果及有无不良反应。基础护理与并发症预防记录：记录患者的体位（如抬高床头、协助翻身拍背的时间和频次），鼓励并协助患者早期活动的情况；记录饮食种类、进食量、有无恶心呕吐腹胀等消化道症状；记录排尿情况（自主排尿、导尿管类型、尿量、颜色、性质，拔管后排尿情况）；记录皮肤护理措施（如压疮预防、切口护理）。对于术后常见并发症，如肺部感染、深静脉血栓、切口感染等，记录所采取的预防措施及效果。治疗性操作记录：对术后执行的各项治疗性操作，如更换敷料、更换引流袋、静脉穿刺、注射给药等，均需记录操作时间、名称、部位、所用物品（如引流袋型号）、患者耐受情况及有无不良反应。健康教育与出院指导记录：根据患者术后恢复情况，分阶段进行健康教育，内容包括饮食指导、活动与休息、伤口护理、用药指导、复诊时间及注意事项、并发症的自我观察与应对等。记录健康教育的内容、方式、患者及家属的理解程度和配合情况。出院前，需详细记录出院指导的全部内容，并确认患者或家属已掌握。五、围手术期护理记录的通用规范与注意事项除上述各阶段的特定要求外，所有围手术期护理记录还应共同遵守以下通用规范：楣栏填写完整：患者基本信息（姓名、床号、住院号等）应准确无误，避免张冠李戴。时间记录精确：各项护理行为、病情变化、医嘱执行的时间应精确到分钟，采用24小时制记录。记录时间应与实际执行时间一致。术语使用规范：使用全国通用的医学护理术语，避免使用方言、俗语或自行编造的缩写。字迹（手写）清晰易辨，不得潦草涂改。如确需修改，应在错字上划双线，保持原字迹可辨，然后在旁边写上正确内容，并注明修改日期、时间及修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子版记录应遵循系统设定的修改规则。签名规范清晰：每项记录完成后，执行护士需签全名，以示负责。实习或进修护士书写的记录，应由带教老师审阅后签名，格式为“带教老师姓名/实习护士姓名”。重点突出，详略得当：对于关键病情变化、重要治疗措施、特殊检查结果及患者的异常反应，应详细记录；常规性操作或病情稳定时，可简明扼要。避免流水账式记录，也不可过于简略而遗漏重要信息。遵医嘱执行与自主性护理措施并重：记录医嘱执行情况时，需注明医嘱日期、时间及医师姓名（一般在医嘱单体现，护理记录中可简记为“遵医嘱予...”）。对于护士根据专业判断实施的自主性护理措施（如健康教育、心理护理、体位指导等），也应详细记录。避免医疗纠纷隐患：记录中应体现风险告知、知情同意的过程（如术前宣教中已告知禁食水的重要性，患者表示理解并配合）。对于患者或家属的不配合行为，应耐心解释并记录，必要时请医生共同沟通或上报。对于有争议的问题，应客观记录事实经过。记录的连续性与逻辑性：护理记录应体现病情发展和护理工作的连续性，上一班的问题，下一班应关注并记录处理结果。记录内容之间应有内在逻辑联系，如患者主诉疼痛，后续应有评估、处理及效果评价的记录。六、总结围手术期护理